胎盤早剝教學大綱

胎盤早剝教案及講稿

教案教學部門：系（教研室）：教師姓名：授學時間：課程名稱胎盤早剝年級專業(yè)授課教師職稱課型(大、小)學時授課題目（章、節(jié)）正文撰寫要點：教學目的理解病因、病理、病生、防止及對母兒的影響，掌握胎盤早剝的定義、診療及鑒別診療、診療原則，熟悉胎盤早剝的分級、并發(fā)癥。教學重點、難點分析及解決方案重點：胎盤早剝的定義、臨床體現(xiàn)，輔助檢查，診療及與前置胎盤等相鑒別，治療原則；具體解說胎盤早剝的Page分級、并發(fā)癥及其解決，子宮胎盤卒中的含義。解決辦法：①在授學時間上予以充足確保；②確保每一張PPT用最簡潔的語言及最清晰的邏輯圖來傳達所要講述的內容，避免冗長的語言出現(xiàn)在PPT上，以吸引學生的注意力，通過視覺刺激加強記憶；③在體現(xiàn)方式上通過語速語調，變換句型，多次重復，手勢表情等辦法突出和強調重點。難點：胎盤早剝的鑒別診療。解決辦法：①強調胎盤早剝的定義；②掌握臨床體現(xiàn)及如何診療；③分清需要鑒別的疾??；④以臨床體現(xiàn)及定義為切入點，理清每種疾病的特點，便于學生記憶；⑤運用簡樸的語言，邏輯清晰的PPT將內容形象化，直觀化，講清晰各疾病的臨床特點；⑥通過實際病例提問學生進行診療，分析對錯，辨析學生還不太清晰的知識點，以進一步加深理解記憶，且達成理論與實踐相結合，學以致用的目的。學情分析根據(jù)“班級性格”，結合教學經(jīng)驗和課堂觀察，捕獲有關信息，通過提出挑戰(zhàn)性的問題，合作等方式盡量取學生之長、補其之短；分析同窗的學習能力，因材施教，采用變通靈活的教學方略。教材分析與教學內容重組整合將病例和視屏融合給學生深刻的印象。把難懂的病因用實際舉例進行學習。臨床癥狀用精美有趣的圖畫進行呈現(xiàn)。終止妊娠的方式用輕便的流程圖來引導同窗學習。教學辦法與手段教學辦法在傳統(tǒng)理論式教學辦法中，引入PBL教學和啟發(fā)式教學，通過多媒體演示，結合板書，充足應用教師的肢體語言、表情、聲調語速的變換，實現(xiàn)知識性、趣味性創(chuàng)新生與實踐性相結合的教學風格。在PBL教學法中，運用聯(lián)系、對比、歸納、推理等辦法，是對基礎理論知識進行提高、并加以綜合運用的過程。啟發(fā)式教學:以病案為基礎，以問題為根本，通過提問學生和學生提出問題的方式加強師生互動，在解答問題的過程中重視培養(yǎng)學生的思維辦法和創(chuàng)新意識，進行啟發(fā)式教學。教學手段教案、講稿、掛圖、幻燈、多媒體…等授課總體思路運用有趣的視屏，引導同窗懂得胎盤早剝這個疾病，根據(jù)學習目的、重點，通過舉例、提問、精美有趣的圖片進行定義、病因、臨床體現(xiàn)、癥狀、治療的解說。導讀有趣小病例定義病理及病理分類診療（臨表+輔檢）輔助檢查臨床體現(xiàn)鑒別治療防止多媒體及板書設計要點1.多媒體為主，底板簡潔，色彩鮮明，條理清晰，以圖片、動畫等形式，生動、形象地演示胎盤早剝的病因及臨床體現(xiàn)，使抽象內容易于邏輯，同時，強調條理性和邏輯性，突出重點，理清難點。2.板書為輔，提綱要領，層次分明，用核心詞勾勒出清晰的框架構造，如本節(jié)課的重點胎盤早剝的臨床體現(xiàn)輔助檢查等，使學生對課程要點一目了然，并可對講授過程中出現(xiàn)的問題進行急性書寫。具體教案內容(涉及教學內容、教學設計、時間安排等)介紹病因,重點解說病理生理和病理變化。（5分鐘）病理：底蛻膜出血血腫胎盤自附著處剝離解說定義、類型和臨床體現(xiàn)。（10分鐘）3、具體解說診療:用有趣的小例子根據(jù)病史、體征、B型超聲檢查等來擬定。（8分鐘）4、普通介紹并發(fā)癥涉及凝血功效障礙,急性腎功效衰竭等。（4分鐘）5、熟悉前置胎盤、子宮破裂等的鑒別診療。（6分鐘）胎盤早剝前置胎盤先兆子宮破裂發(fā)病時期多見分娩期妊娠晚期或臨產(chǎn)分娩期病史妊高癥、外傷史多次刮宮、分娩史剖宮產(chǎn)發(fā)病起病急無明顯誘因長程長、梗阻性難產(chǎn)腹痛突發(fā)性激烈腹痛無腹痛下腹劇痛難忍典型癥狀激烈腹痛、胎心變化陰道出血量無或不多無痛性重復陰道出血，有外出血體現(xiàn)病理性縮腹環(huán)、下腹壓痛、胎心率變化、血尿子宮檢查子宮板狀腹硬宮縮間隙期不能松弛子宮軟、無壓痛子宮大小與妊娠周數(shù)相符病理性縮腹環(huán)、子宮下段壓痛胎兒檢查胎位不清、胎心音可消失胎先露高浮，易發(fā)生胎位異常多有胎心率異常，胎先露高6、解說治療原則和防止。（7分鐘）小結妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，發(fā)病可能與血管病變、機械性因素、子宮體積驟然縮小、子宮靜脈壓忽然升高等有關。胎盤早剝的重要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。病理分型分為顯性、隱性2種。臨床分級將胎盤早剝分為0-Ⅲ級，0級和I級胎盤早剝的癥狀重要與前置胎盤相鑒別，Ⅱ級和Ⅲ級胎盤早剝重要與先兆子宮破裂相鑒別。并發(fā)癥有胎死宮內、彌散性血管內凝、失血性休克、急性腎功效衰竭、羊水衰竭。解決原則是糾正休克、監(jiān)測胎兒宮內狀況、及時終止妊娠，注意對并發(fā)癥的解決及防止。教學效果評價方式病例討論解答隨堂觀察隨堂提問課后思考檢查自我評定師生互評11.思考題：1．前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂如何鑒別？2.胎盤早剝的分型和臨床體現(xiàn)，解決原則。12.重要參考資料及拓展學習資源（1）第九版婦產(chǎn)科學（2）中華婦產(chǎn)科學13.指導教師及系（教研室）審核意見指導教師：年月系（教研室）：年月日胎盤早剝（PlacentalAbruption）主講教師：昆明市第一人民醫(yī)院鳳婭含妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，往往起病急，進展快，如果解決不及時，可危及母兒生命。[病因]胎盤早剝的發(fā)病機制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與下列因素有關：1．血管病變2．機械性因素3．子宮體積驟然縮小4．子宮靜脈壓忽然升高[類型及病理變化]血腫底蛻膜出血血血腫底蛻膜出血血正常胎盤胎盤早剝病理：底蛻膜出血血腫胎盤自附著處剝離分類：胎盤早剝分為顯性（Revealedabruption）、隱性(Concealedabruption)2種。（第九版婦產(chǎn)科學把混合性剝離歸為顯性剝離）胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入。胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入。子宮胎子宮胎盤卒uteroplace[臨床體現(xiàn)及分級]典型臨床體現(xiàn)：陰道流血腹痛,可伴有子宮張力增高和子官壓痛,尤以胎盤剝離處最明顯。典型臨床體現(xiàn)：陰道流血腹痛,可伴有子宮張力增高和子官壓痛,尤以胎盤剝離處最明顯。官壓痛,尤以胎盤剝離處最明顯。陰道流血特性陰道流血特性：陳舊不凝血，出血量往往與疼痛程度胎盤剝離程度不一定符合。早期體現(xiàn)早期體現(xiàn)：常以胎心率異常為首發(fā)變化,宮縮間歇期子宮呈高張狀態(tài)，胎位觸診不清。嚴重時嚴重時：子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心率變化或消失,甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。分級胎盤早剝的Page分級原則胎盤早剝的Page分級原則分級原則0級分娩后回想性產(chǎn)后診療I級外出血，子宮軟,無胎兒窘迫II級胎兒宮內窘迫或胎死宮內III級產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內凝血[輔助檢查]超聲檢查可協(xié)助理解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活狀況。典型的聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊沿不清晰的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊沿“圓形”裂開。需要注意的是，超聲檢查陰性成果不能完全排除胎盤早剝，特別是胎盤附著在子宮后壁時。電子胎心監(jiān)護協(xié)助判斷胎兒的宮內狀況，電子胎心監(jiān)護可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。實驗室檢查涉及全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血功效、肝腎功效及血電解質檢查等。III級患者應檢測腎功和血氣分析，DIC篩選實驗成果可疑者進一步做纖溶確診實驗(涉及凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝實驗)。血纖維蛋白原<2.5g/L為異常，如果<1.5g/L對凝血功效障礙有診療意義。狀況緊急時，可抽取肘靜脈血2ml放人干燥試管中,7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，提示凝血功效障礙。產(chǎn)后檢查胎盤對產(chǎn)前出血者，產(chǎn)后應當認真檢查娩出胎盤，方便核算診療。胎盤可有黑紫色陳舊血塊附著，胎盤有壓跡，可送病檢。[診療與鑒別診療]診療1.病史：2.臨床體現(xiàn)：3輔助檢查：鑒別診療0級和Ⅰ度胎盤早剝臨床體現(xiàn)不典型，通過超聲檢查輔助診療，并需要與前置胎盤相鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診療較容易，重要與先兆子宮破裂相鑒別。[并發(fā)癥]胎兒宮內死亡胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。2.彌散性血管內凝血(DIC)胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功效障礙最常見的因素,約1/3伴有死胎發(fā)生。臨床體現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道流血不凝或凝血塊較軟,甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC,病死率較高，應主動防止。3.失血性休克無論顯性或隱性剝離，出血量多時可致休克。發(fā)生子宮胎盤卒中時，子宮肌層收縮受影響可致嚴重產(chǎn)后出血,凝血功效障礙也是造成出血的因素，若并發(fā)DIC,產(chǎn)后出血難以糾正，引發(fā)休克，多臟器功效衰竭，腦垂體及腎上腺皮質壞死，造成希恩綜合征(Sheehansyndrome)的發(fā)生。急性腎衰竭胎盤早剝大量出血使腎臟灌注嚴重受損，造成腎皮質或腎小管缺血壞死。且胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎內小動脈痙攣，腎小球前小動脈極度狹窄，腎臟缺血，進而出現(xiàn)急性腎衰竭。羊水栓塞胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進人母血液循環(huán)，觸發(fā)羊水栓塞。[對母兒的影響]圍產(chǎn)兒死亡率新生兒神經(jīng)發(fā)育缺點急性胎兒窘迫新生兒窒息早產(chǎn)率胎死宮內圍產(chǎn)兒死亡率新生兒神經(jīng)發(fā)育缺點急性胎兒窘迫新生兒窒息早產(chǎn)率胎死宮內剖宮產(chǎn)率貧血產(chǎn)后出血DIC孕婦胎兒新生兒[治療]原則：早期識別主動解決休克及時終止妊娠控制DIC減少并發(fā)癥1.糾正休克監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，主動輸血、快速補充血容量及凝血因子，維持全身血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。有DIC體現(xiàn)者盡早糾正凝血功效障礙。使血細胞比容超出0.30，血紅蛋白維持在100g/L，尿量>30ml/h。2.