胎盤早剝教學(xué)大綱

胎盤早剝教案及講稿

教案教學(xué)部門：系（教研室）：教師姓名：授學(xué)時(shí)間：課程名稱胎盤早剝年級(jí)專業(yè)授課教師職稱課型(大、小)學(xué)時(shí)授課題目（章、節(jié)）正文撰寫要點(diǎn)：教學(xué)目的理解病因、病理、病生、防止及對(duì)母兒的影響，掌握胎盤早剝的定義、診療及鑒別診療、診療原則，熟悉胎盤早剝的分級(jí)、并發(fā)癥。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)分析及解決方案重點(diǎn)：胎盤早剝的定義、臨床體現(xiàn)，輔助檢查，診療及與前置胎盤等相鑒別，治療原則；具體解說胎盤早剝的Page分級(jí)、并發(fā)癥及其解決，子宮胎盤卒中的含義。解決辦法：①在授學(xué)時(shí)間上予以充足確保；②確保每一張PPT用最簡(jiǎn)潔的語言及最清晰的邏輯圖來傳達(dá)所要講述的內(nèi)容，避免冗長(zhǎng)的語言出現(xiàn)在PPT上，以吸引學(xué)生的注意力，通過視覺刺激加強(qiáng)記憶；③在體現(xiàn)方式上通過語速語調(diào)，變換句型，多次重復(fù)，手勢(shì)表情等辦法突出和強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)。難點(diǎn)：胎盤早剝的鑒別診療。解決辦法：①強(qiáng)調(diào)胎盤早剝的定義；②掌握臨床體現(xiàn)及如何診療；③分清需要鑒別的疾病；④以臨床體現(xiàn)及定義為切入點(diǎn)，理清每種疾病的特點(diǎn)，便于學(xué)生記憶；⑤運(yùn)用簡(jiǎn)樸的語言，邏輯清晰的PPT將內(nèi)容形象化，直觀化，講清晰各疾病的臨床特點(diǎn)；⑥通過實(shí)際病例提問學(xué)生進(jìn)行診療，分析對(duì)錯(cuò)，辨析學(xué)生還不太清晰的知識(shí)點(diǎn)，以進(jìn)一步加深理解記憶，且達(dá)成理論與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)以致用的目的。學(xué)情分析根據(jù)“班級(jí)性格”，結(jié)合教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和課堂觀察，捕獲有關(guān)信息，通過提出挑戰(zhàn)性的問題，合作等方式盡量取學(xué)生之長(zhǎng)、補(bǔ)其之短；分析同窗的學(xué)習(xí)能力，因材施教，采用變通靈活的教學(xué)方略。教材分析與教學(xué)內(nèi)容重組整合將病例和視屏融合給學(xué)生深刻的印象。把難懂的病因用實(shí)際舉例進(jìn)行學(xué)習(xí)。臨床癥狀用精美有趣的圖畫進(jìn)行呈現(xiàn)。終止妊娠的方式用輕便的流程圖來引導(dǎo)同窗學(xué)習(xí)。教學(xué)辦法與手段教學(xué)辦法在傳統(tǒng)理論式教學(xué)辦法中，引入PBL教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，通過多媒體演示，結(jié)合板書，充足應(yīng)用教師的肢體語言、表情、聲調(diào)語速的變換，實(shí)現(xiàn)知識(shí)性、趣味性創(chuàng)新生與實(shí)踐性相結(jié)合的教學(xué)風(fēng)格。在PBL教學(xué)法中，運(yùn)用聯(lián)系、對(duì)比、歸納、推理等辦法，是對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行提高、并加以綜合運(yùn)用的過程。啟發(fā)式教學(xué):以病案為基礎(chǔ)，以問題為根本，通過提問學(xué)生和學(xué)生提出問題的方式加強(qiáng)師生互動(dòng)，在解答問題的過程中重視培養(yǎng)學(xué)生的思維辦法和創(chuàng)新意識(shí)，進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)。教學(xué)手段教案、講稿、掛圖、幻燈、多媒體…等授課總體思路運(yùn)用有趣的視屏，引導(dǎo)同窗懂得胎盤早剝這個(gè)疾病，根據(jù)學(xué)習(xí)目的、重點(diǎn)，通過舉例、提問、精美有趣的圖片進(jìn)行定義、病因、臨床體現(xiàn)、癥狀、治療的解說。導(dǎo)讀有趣小病例定義病理及病理分類診療（臨表+輔檢）輔助檢查臨床體現(xiàn)鑒別治療防止多媒體及板書設(shè)計(jì)要點(diǎn)1.多媒體為主，底板簡(jiǎn)潔，色彩鮮明，條理清晰，以圖片、動(dòng)畫等形式，生動(dòng)、形象地演示胎盤早剝的病因及臨床體現(xiàn)，使抽象內(nèi)容易于邏輯，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)條理性和邏輯性，突出重點(diǎn)，理清難點(diǎn)。2.板書為輔，提綱要領(lǐng)，層次分明，用核心詞勾勒出清晰的框架構(gòu)造，如本節(jié)課的重點(diǎn)胎盤早剝的臨床體現(xiàn)輔助檢查等，使學(xué)生對(duì)課程要點(diǎn)一目了然，并可對(duì)講授過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行急性書寫。具體教案內(nèi)容(涉及教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)設(shè)計(jì)、時(shí)間安排等)介紹病因,重點(diǎn)解說病理生理和病理變化。（5分鐘）病理：底蛻膜出血血腫胎盤自附著處剝離解說定義、類型和臨床體現(xiàn)。（10分鐘）3、具體解說診療:用有趣的小例子根據(jù)病史、體征、B型超聲檢查等來擬定。（8分鐘）4、普通介紹并發(fā)癥涉及凝血功效障礙,急性腎功效衰竭等。（4分鐘）5、熟悉前置胎盤、子宮破裂等的鑒別診療。（6分鐘）胎盤早剝前置胎盤先兆子宮破裂發(fā)病時(shí)期多見分娩期妊娠晚期或臨產(chǎn)分娩期病史妊高癥、外傷史多次刮宮、分娩史剖宮產(chǎn)發(fā)病起病急無明顯誘因長(zhǎng)程長(zhǎng)、梗阻性難產(chǎn)腹痛突發(fā)性激烈腹痛無腹痛下腹劇痛難忍典型癥狀激烈腹痛、胎心變化陰道出血量無或不多無痛性重復(fù)陰道出血，有外出血體現(xiàn)病理性縮腹環(huán)、下腹壓痛、胎心率變化、血尿子宮檢查子宮板狀腹硬宮縮間隙期不能松弛子宮軟、無壓痛子宮大小與妊娠周數(shù)相符病理性縮腹環(huán)、子宮下段壓痛胎兒檢查胎位不清、胎心音可消失胎先露高浮，易發(fā)生胎位異常多有胎心率異常，胎先露高6、解說治療原則和防止。（7分鐘）小結(jié)妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病可能與血管病變、機(jī)械性因素、子宮體積驟然縮小、子宮靜脈壓忽然升高等有關(guān)。胎盤早剝的重要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。病理分型分為顯性、隱性2種。臨床分級(jí)將胎盤早剝分為0-Ⅲ級(jí)，0級(jí)和I級(jí)胎盤早剝的癥狀重要與前置胎盤相鑒別，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)胎盤早剝重要與先兆子宮破裂相鑒別。并發(fā)癥有胎死宮內(nèi)、彌散性血管內(nèi)凝、失血性休克、急性腎功效衰竭、羊水衰竭。解決原則是糾正休克、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況、及時(shí)終止妊娠，注意對(duì)并發(fā)癥的解決及防止。教學(xué)效果評(píng)價(jià)方式病例討論解答隨堂觀察隨堂提問課后思考檢查自我評(píng)定師生互評(píng)11.思考題：1．前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂如何鑒別？2.胎盤早剝的分型和臨床體現(xiàn)，解決原則。12.重要參考資料及拓展學(xué)習(xí)資源（1）第九版婦產(chǎn)科學(xué)（2）中華婦產(chǎn)科學(xué)13.指導(dǎo)教師及系（教研室）審核意見指導(dǎo)教師：年月系（教研室）：年月日胎盤早剝（PlacentalAbruption）主講教師：昆明市第一人民醫(yī)院鳳婭含妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果解決不及時(shí)，可危及母兒生命。[病因]胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：1．血管病變2．機(jī)械性因素3．子宮體積驟然縮小4．子宮靜脈壓忽然升高[類型及病理變化]血腫底蛻膜出血血血腫底蛻膜出血血正常胎盤胎盤早剝病理：底蛻膜出血血腫胎盤自附著處剝離分類：胎盤早剝分為顯性（Revealedabruption）、隱性(Concealedabruption)2種。（第九版婦產(chǎn)科學(xué)把混合性剝離歸為顯性剝離）胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入。胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入。子宮胎子宮胎盤卒uteroplace[臨床體現(xiàn)及分級(jí)]典型臨床體現(xiàn)：陰道流血腹痛,可伴有子宮張力增高和子官壓痛,尤以胎盤剝離處最明顯。典型臨床體現(xiàn)：陰道流血腹痛,可伴有子宮張力增高和子官壓痛,尤以胎盤剝離處最明顯。官壓痛,尤以胎盤剝離處最明顯。陰道流血特性陰道流血特性：陳舊不凝血，出血量往往與疼痛程度胎盤剝離程度不一定符合。早期體現(xiàn)早期體現(xiàn)：常以胎心率異常為首發(fā)變化,宮縮間歇期子宮呈高張狀態(tài)，胎位觸診不清。嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí)：子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心率變化或消失,甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。分級(jí)胎盤早剝的Page分級(jí)原則胎盤早剝的Page分級(jí)原則分級(jí)原則0級(jí)分娩后回想性產(chǎn)后診療I級(jí)外出血，子宮軟,無胎兒窘迫II級(jí)胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)III級(jí)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血[輔助檢查]超聲檢查可協(xié)助理解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活狀況。典型的聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊沿不清晰的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊沿“圓形”裂開。需要注意的是，超聲檢查陰性成果不能完全排除胎盤早剝，特別是胎盤附著在子宮后壁時(shí)。電子胎心監(jiān)護(hù)協(xié)助判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，電子胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。實(shí)驗(yàn)室檢查涉及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血功效、肝腎功效及血電解質(zhì)檢查等。III級(jí)患者應(yīng)檢測(cè)腎功和血?dú)夥治?，DIC篩選實(shí)驗(yàn)成果可疑者進(jìn)一步做纖溶確診實(shí)驗(yàn)(涉及凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間和血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn))。血纖維蛋白原<2.5g/L為異常，如果<1.5g/L對(duì)凝血功效障礙有診療意義。狀況緊急時(shí)，可抽取肘靜脈血2ml放人干燥試管中,7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，提示凝血功效障礙。產(chǎn)后檢查胎盤對(duì)產(chǎn)前出血者，產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查娩出胎盤，方便核算診療。胎盤可有黑紫色陳舊血塊附著，胎盤有壓跡，可送病檢。[診療與鑒別診療]診療1.病史：2.臨床體現(xiàn)：3輔助檢查：鑒別診療0級(jí)和Ⅰ度胎盤早剝臨床體現(xiàn)不典型，通過超聲檢查輔助診療，并需要與前置胎盤相鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診療較容易，重要與先兆子宮破裂相鑒別。[并發(fā)癥]胎兒宮內(nèi)死亡胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功效障礙最常見的因素,約1/3伴有死胎發(fā)生。臨床體現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道流血不凝或凝血塊較軟,甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC,病死率較高，應(yīng)主動(dòng)防止。3.失血性休克無論顯性或隱性剝離，出血量多時(shí)可致休克。發(fā)生子宮胎盤卒中時(shí)，子宮肌層收縮受影響可致嚴(yán)重產(chǎn)后出血,凝血功效障礙也是造成出血的因素，若并發(fā)DIC,產(chǎn)后出血難以糾正，引發(fā)休克，多臟器功效衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，造成希恩綜合征(Sheehansyndrome)的發(fā)生。急性腎衰竭胎盤早剝大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損，造成腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死。且胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄，腎臟缺血，進(jìn)而出現(xiàn)急性腎衰竭。羊水栓塞胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)人母血液循環(huán)，觸發(fā)羊水栓塞。[對(duì)母兒的影響]圍產(chǎn)兒死亡率新生兒神經(jīng)發(fā)育缺點(diǎn)急性胎兒窘迫新生兒窒息早產(chǎn)率胎死宮內(nèi)圍產(chǎn)兒死亡率新生兒神經(jīng)發(fā)育缺點(diǎn)急性胎兒窘迫新生兒窒息早產(chǎn)率胎死宮內(nèi)剖宮產(chǎn)率貧血產(chǎn)后出血DIC孕婦胎兒新生兒[治療]原則：早期識(shí)別主動(dòng)解決休克及時(shí)終止妊娠控制DIC減少并發(fā)癥1.糾正休克監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，主動(dòng)輸血、快速補(bǔ)充血容量及凝血因子，維持全身血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。有DIC體現(xiàn)者盡早糾正凝血功效障礙。使血細(xì)胞比容超出0.30，血紅蛋白維持在100g/L，尿量>30ml/h。2.