個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)（萬(wàn)能型）C款 示范條款

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個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)〔萬(wàn)能型〕C款示范條款

個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)〔萬(wàn)能型〕C款示范條款1.合同根本信息1.1合同構(gòu)成

個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)〔萬(wàn)能型〕合同〔以下簡(jiǎn)稱“本合同”〕由保險(xiǎn)單及所附個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)〔萬(wàn)能型〕C款條款〔以下簡(jiǎn)稱“本條款”〕、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他書面協(xié)議共同構(gòu)成。

1.2投保范圍

〔1〕被保險(xiǎn)人范圍：

凡16周歲以上的，投保時(shí)未參加公費(fèi)醫(yī)療或根本醫(yī)療保險(xiǎn)〔見10.1〕，或雖已參加公費(fèi)醫(yī)療或根本醫(yī)療保險(xiǎn)，但投保前聲明自愿放棄公費(fèi)醫(yī)療或根本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，投保時(shí)未滿法定退休年齡〔見10.2〕的，且投保時(shí)根據(jù)其安康狀況確定為非既往癥〔見10.3〕的適用商業(yè)安康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的納稅人〔見10.4〕，均可作為本合同的被保險(xiǎn)人。

假設(shè)投保時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人身體安康狀況確定其為既往癥的，除上述規(guī)定外，被保險(xiǎn)人在投保時(shí)須已連續(xù)繳納個(gè)人所得稅〔見10.5〕滿1年，方可作為本合同的被保險(xiǎn)人。

〔2〕投保人范圍：本合同的投保人為被保險(xiǎn)人本人。投保人可以委托其所在的團(tuán)體組織代為組織辦理投保相關(guān)事宜。

1.3合同成立及生效

投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、本公司同意承保，本合同成立。

本合同的成立日以保險(xiǎn)單記載的日期為準(zhǔn)。

除另有約定外，自本合同成立、本公司收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起本合同生效，本公司開場(chǎng)承當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任，合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。生效對(duì)應(yīng)日、保單年度均以該日期計(jì)算。

1.4猶豫期

自您簽收本合同的次日零時(shí)起，有10日的猶豫期。在此期間，請(qǐng)您認(rèn)真審視本合同，假設(shè)您認(rèn)為本合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本合同。

假設(shè)您已享受稅收優(yōu)惠，在您補(bǔ)交稅收優(yōu)惠額度后，本公司將無(wú)息退還您所交的保險(xiǎn)費(fèi)。

假設(shè)您符合本合同第7條的“保單權(quán)益轉(zhuǎn)移”中所述情況，那么不享有猶豫期。

解除本合同時(shí)，您須填寫合同解除申請(qǐng)書，并提供以下證明和資料：

〔1〕保險(xiǎn)合同；

〔2〕您的有效身份證件〔見10.6〕；

〔3〕個(gè)人稅收優(yōu)惠安康保險(xiǎn)專用單證或與個(gè)人所得稅稅前抵扣相關(guān)的其他證明和材料。

自本公司收到合同解除申請(qǐng)書及上述證明和資料之日起，本合同即被解除，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

2.公司提供的保障2.1保險(xiǎn)金額

本合同的保險(xiǎn)金額見附表。

2.2保險(xiǎn)期間

本合同的保險(xiǎn)期間自本合同生效日零時(shí)開場(chǎng)，至保險(xiǎn)單上載明的保險(xiǎn)期間期滿日的24時(shí)止。

對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金責(zé)任，本公司在保險(xiǎn)期間內(nèi)按照每個(gè)保單年度收取風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)〔見本條款第4.2條“風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)”〕，并承當(dāng)相應(yīng)保單年度內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

2.3保證續(xù)保

本合同采取保證續(xù)保方式，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人保證續(xù)保最高至被保險(xiǎn)人年滿法定退休年齡后的第一個(gè)年生效對(duì)應(yīng)日。

在保證續(xù)保期間內(nèi)，本公司不會(huì)因被保險(xiǎn)人的安康狀況而回絕投保人續(xù)保。

在保證續(xù)保期間內(nèi)，您未在本合同保險(xiǎn)期間屆滿日之前向本公司提出停頓保證續(xù)保申請(qǐng)，并于保險(xiǎn)期間屆滿之前或在本合同約定的交費(fèi)寬限期內(nèi)，向本公司交納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)的，本合同于保險(xiǎn)期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。

假設(shè)被保險(xiǎn)人經(jīng)與本公司協(xié)商解除本合同后再次投保本產(chǎn)品，本公司有權(quán)對(duì)其安康狀況進(jìn)展核保。

2.4保險(xiǎn)責(zé)任

在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公司承當(dāng)以下保險(xiǎn)責(zé)任：

2.4.1醫(yī)療保險(xiǎn)金

本保險(xiǎn)合同醫(yī)療保險(xiǎn)金的保障范圍，是指符合當(dāng)?shù)馗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療必需且合理〔見10.7〕的醫(yī)療費(fèi)用。

在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公司在上述保障范圍內(nèi)承當(dāng)以下醫(yī)療保險(xiǎn)金保險(xiǎn)責(zé)任：

住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人在根本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔不含特需和國(guó)際醫(yī)療部，下同〕住院〔見10.8〕治療的，對(duì)于其每次住院實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的局部后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金：

其中，住院醫(yī)療費(fèi)用是指被保險(xiǎn)人在住院期間實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)〔見10.9〕、住院手術(shù)費(fèi)〔見10.10〕、床位費(fèi)〔見10.11〕和其他費(fèi)用〔見10.12〕。

住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人在根本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人在與住院一樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因與該次住院一樣的原因在該次住院前七日內(nèi)〔含住院當(dāng)日〕以及出院后三十日內(nèi)〔含出院當(dāng)日〕所實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的門診〔見10.13〕治療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的局部后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金。

其中，門診治療費(fèi)用是指包括醫(yī)生診斷、處方、藥品、檢查、護(hù)理、醫(yī)療用品等在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生或有關(guān)政府部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為限。

每一保單年度內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的保單年度內(nèi)住院及前后門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額為限；本公司在每一保單年度內(nèi)累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金到達(dá)該保單年度住院及前后門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，該保單年度本公司對(duì)被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

本合同有效期內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的有效期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額為限；本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金到達(dá)有效期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，本公司在合同有效期內(nèi)對(duì)被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人在根本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)以門診方式承受惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤靜脈注射化學(xué)治療、血液透析、腹膜透析、腎移植術(shù)后抗排異治療或肝硬化門診治療的，對(duì)其每次門診實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的特定門診治療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的局部后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

每一保單年度內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的保單年度內(nèi)特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額為限。

慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人在根本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展高血壓病、糖尿病、冠心病門診治療的，對(duì)其每次門診實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的門診治療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的局部后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

每一保單年度內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的保單年度內(nèi)慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額為限。

假設(shè)單個(gè)保單年度內(nèi)上述各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任累計(jì)給付金額之和到達(dá)附表中所列的單個(gè)保單年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，該保單年度內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任均終止。

假設(shè)保證續(xù)保期間內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任累計(jì)賠付金額之和到達(dá)附表中所列的保證續(xù)保期間內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，保證續(xù)保期間內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任均終止。

特別約定

假設(shè)被保險(xiǎn)人在其醫(yī)保所屬地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，那么本公司承當(dāng)?shù)馁M(fèi)用范圍為被保險(xiǎn)人已發(fā)生的責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的80%。

2.4.2個(gè)人賬戶累積

個(gè)人賬戶累積可用于被保險(xiǎn)人退休后購(gòu)置商業(yè)安康保險(xiǎn)和個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)金額以個(gè)人賬戶價(jià)值為限。

2.5補(bǔ)償原那么

本公司在向受益人給付保險(xiǎn)金時(shí)，假設(shè)被保險(xiǎn)人所發(fā)生的屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用已通過(guò)公費(fèi)醫(yī)療、根本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障方案等其他任何途徑獲得了補(bǔ)償或賠償，且該補(bǔ)償或賠償金額與本公司按本合同約定給付的保險(xiǎn)金之和超過(guò)了被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本公司將按被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人從其他任何獲得的補(bǔ)償或賠償金額后的余額向受益人給付保險(xiǎn)金，即包括本合同在內(nèi)的各種途徑所給付的所有補(bǔ)償或賠償金額之和不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2.6責(zé)任免除

因以下情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，本合同在約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)繼續(xù)有效：

〔1〕被保險(xiǎn)人在____特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、____地區(qū)或中國(guó)境外的診療；

〔2〕患先天性畸形、變形和染色體異?！惨?0.14〕〔以世界衛(wèi)生組織公布的《疾病和有關(guān)安康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類〔ICD-10〕》為準(zhǔn)〕；

〔3〕投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的成心殺害、成心傷害；

〔4〕被保險(xiǎn)人成心犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)迫措施；

〔5〕被保險(xiǎn)人自殺或成心自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或成心自傷時(shí)為無(wú)民事行為才能人的除外；

〔6〕被保險(xiǎn)人斗毆、醉酒〔見10.15〕，主動(dòng)吸食或注射____〔見10.16〕；

〔7〕被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物〔但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限〕；

〔8〕被保險(xiǎn)人酒后駕駛〔見10.17〕、無(wú)合法有效駕駛證駕駛〔見10.18〕或駕駛無(wú)有效行駛證〔見10.19〕的機(jī)動(dòng)車〔見10.20〕；

〔9〕被保險(xiǎn)人參加潛水〔見10.21〕、跳傘或其他空中運(yùn)動(dòng)、登山、攀巖〔見10.22〕或攀爬建筑物、探險(xiǎn)〔見10.23〕、武術(shù)比賽〔見10.24〕、摔跤比賽、特技表演〔見10.25〕、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；

〔10〕被保險(xiǎn)人戒酒或戒毒治療、心理治療、視力矯正手術(shù)、變性手術(shù)、整容整形或矯形手術(shù)；

〔11〕療養(yǎng)、康復(fù)治療〔見10.26〕、包皮環(huán)切、非醫(yī)學(xué)必需的激素治療、脫發(fā)治療、美容、減肥、豐胸或者縮胸手術(shù)、睡眠有關(guān)的研究或者治療、戒煙、矯形、視力矯正手術(shù)、非意外事故所致的整容手術(shù)；

〔12〕使用假體裝置、各種矯正器〔包括義肢、義眼，及非急救中使用的頸托、夾板〕、輪椅及各種電動(dòng)助行器械、助聽器；常規(guī)視力檢查、配制眼鏡或隱形眼鏡、視力治療或視力訓(xùn)練；

〔13〕因醫(yī)療事故〔見10.27〕導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；

〔14〕被保險(xiǎn)人的精神和行為障礙〔以世界衛(wèi)生組織公布的《疾病和有關(guān)安康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類〔ICD-10〕》為準(zhǔn)〕；

〔15〕戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、____或武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染、恐懼行為；

〔16〕被保險(xiǎn)人作為捐贈(zèng)人而進(jìn)展的器官或組織摘除，器官供體尋找、獲取以及從供體切除、儲(chǔ)藏、運(yùn)送器官；

〔17〕未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用；

〔18〕質(zhì)子重離子治療費(fèi)用；

〔19〕法律規(guī)定的其他情形。

3.保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付3.1受益人

本合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。

3.2保險(xiǎn)事故通知

您或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通知本公司。成心或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對(duì)無(wú)法確定的局部，不承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但本公司通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或者雖未及時(shí)通知但不影響本公司確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。

3.3保險(xiǎn)金申請(qǐng)

〔1〕在申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)根據(jù)以下方式辦理：

醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)

在申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，受益人作為申請(qǐng)人須填寫領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書，并須提供以下證明和資料的原件：

〔2〕本合同；

〔3〕受益人的有效身份證件；

〔4〕承受住院治療的，需提供入出院證明、出院小結(jié)或住院病歷〔加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷專用章〕；承受住院前后門診、特定門診治療和慢性病門診治療的，還需提供門診病歷和處方；

〔5〕假設(shè)已從其他途經(jīng)獲得了補(bǔ)償，那么須提供從其他途徑報(bào)銷的憑證，本公司留存其原件；

〔6〕所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

個(gè)人賬戶保險(xiǎn)金申請(qǐng)

在申請(qǐng)個(gè)人賬戶保險(xiǎn)金時(shí)，受益人作為申請(qǐng)人須填寫領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書，并須提供以下證明和資料的原件：

〔1〕本合同；

〔2〕受益人的有效身份證件；

〔3〕其他申請(qǐng)個(gè)人賬戶保險(xiǎn)金所需的證明和材料。

特別本卷須知

以上證明和資料不完好的，本公司將及時(shí)一次性通知受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。

委托別人領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，受托人還必須提供本人的有效身份證件及委托人親筆簽名的受權(quán)委托書。

保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

受益人或者繼承人為無(wú)民事行為才能人或者限制民事行為才能人時(shí)，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金，其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或者繼承人為無(wú)民事行為才能人或者限制民事行為才能人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。

3.4保險(xiǎn)金給付

本公司在收到領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書及本合同約定的證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司在與受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

本公司未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的利息損失。利息按照本公司確定的利率按單利計(jì)算，且本公司確定的利率不低于中國(guó)人民銀行公布的金融機(jī)構(gòu)人民幣活期存款基準(zhǔn)利率。

對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出回絕給付保險(xiǎn)金通知書并說(shuō)明理由。

本公司在收到領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對(duì)給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。

本公司有權(quán)對(duì)理賠進(jìn)展核查，您和被保險(xiǎn)人有義務(wù)提供本公司所要求的相關(guān)材料。假設(shè)受益人向本公司提起虛假的保險(xiǎn)金申請(qǐng)，本公司有權(quán)追回已支付的相應(yīng)保險(xiǎn)金，并對(duì)其它虛假理賠的申請(qǐng)且尚未支付的款項(xiàng)回絕支付，并有權(quán)解除或者局部解除本合同。

3.5訴訟時(shí)效

被保險(xiǎn)人向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

4.保險(xiǎn)費(fèi)的交納及費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制4.1保險(xiǎn)費(fèi)的交納

本合同的保險(xiǎn)費(fèi)和交費(fèi)方式由您與本公司約定，并在保險(xiǎn)單上載明。約定的保險(xiǎn)費(fèi)不得低于您所投保的醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，且須符合投保當(dāng)時(shí)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人稅優(yōu)安康保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定以及本公司的規(guī)定。

保險(xiǎn)費(fèi)的交費(fèi)方式分為一次交和月交，由您在投保時(shí)選擇。假設(shè)您選擇按月交納保險(xiǎn)費(fèi)，在交納首期保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日交納以后各期的保險(xiǎn)費(fèi)。

在本合同的有效期內(nèi)，您可向本公司申請(qǐng)變更交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，變更后的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將在下一保單年度適用。變更后的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得低于本公司規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)符合個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定。

本公司僅對(duì)進(jìn)入萬(wàn)能賬戶且符合個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的保險(xiǎn)費(fèi)提供稅優(yōu)憑證，對(duì)通過(guò)萬(wàn)能賬戶支付的保險(xiǎn)費(fèi)不提供稅優(yōu)憑證。

4.2風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)

本公司對(duì)本合同承當(dāng)?shù)?.4.1條的醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任收取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。

本合同在每個(gè)保單年度的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)被保險(xiǎn)人的性別、年齡、保險(xiǎn)金額和其他因素確定。

4.3寬限期

假設(shè)您到期未交納保險(xiǎn)費(fèi)，自保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日的次日零時(shí)起60日為保險(xiǎn)費(fèi)交納的寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司仍承當(dāng)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任，但有權(quán)先從給付的保險(xiǎn)金中扣除您欠交的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。

假設(shè)您在寬限期屆滿時(shí)仍未交納保險(xiǎn)費(fèi)，那么本合同自寬限期滿日的24時(shí)起效力中止，本公司將不再承當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)金保險(xiǎn)責(zé)任。

假設(shè)您在寬限期完畢后交納保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)對(duì)被保險(xiǎn)人的安康狀況進(jìn)展核保。

4.4差額返還機(jī)制

本產(chǎn)品以會(huì)計(jì)年度為根底，在下一會(huì)計(jì)年度計(jì)算簡(jiǎn)單賠付率〔見10.28〕。

假設(shè)本產(chǎn)品的簡(jiǎn)單賠付率低于80%，對(duì)于簡(jiǎn)單賠付率與80%的差額局部，本公司將于下一會(huì)計(jì)年度的3月31日前返還給保單持有人。

5.個(gè)人賬戶的運(yùn)作管理5.1個(gè)人賬戶設(shè)立

為履行本合同的保險(xiǎn)責(zé)任，明確您的權(quán)益，本公司于本合同生效時(shí)設(shè)立個(gè)人萬(wàn)能賬戶。

首次投?；蚶m(xù)保時(shí)，您交納的保險(xiǎn)費(fèi)在扣除風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)后計(jì)入個(gè)人賬戶。

在本合同有效期內(nèi)，本公司將每季度至少一次向您提供一份保單狀態(tài)報(bào)告。保單狀態(tài)報(bào)告應(yīng)符合國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。

5.2個(gè)人賬戶價(jià)值的計(jì)算

在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，個(gè)人賬戶價(jià)值按如下方法計(jì)算：

〔1〕您交納的保險(xiǎn)費(fèi)在扣除風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)后計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶價(jià)值按計(jì)入數(shù)額等額增加；

〔2〕假設(shè)保單是由其他保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)移到本公司的，原保單的賬戶價(jià)值須轉(zhuǎn)入本公司，在扣除風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)后計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶價(jià)值按計(jì)入數(shù)額等額增加；

〔3〕本公司每月結(jié)算個(gè)人賬戶利息后，個(gè)人賬戶價(jià)值按結(jié)算的個(gè)人賬戶利息數(shù)額等額增加；

〔4〕每個(gè)保險(xiǎn)期間期滿后的首個(gè)結(jié)算日零時(shí)，假設(shè)個(gè)人賬戶價(jià)值低于個(gè)人賬戶最低保證價(jià)值的，本公司將個(gè)人賬戶價(jià)值調(diào)升至個(gè)人賬戶最低保證價(jià)值；

〔5〕個(gè)人賬戶價(jià)值僅可用于被保險(xiǎn)人退休后購(gòu)置商業(yè)安康保險(xiǎn)支出和個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶價(jià)值按支出金額等額減少；

〔6〕根據(jù)本合同4.4條的約定，當(dāng)差額返還金額計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶價(jià)值按差額返還金額等額增加；

〔7〕您選擇將保單轉(zhuǎn)移到其他保險(xiǎn)公司的，本合同的賬戶價(jià)值隨即轉(zhuǎn)移至您指定的保險(xiǎn)公司，本合同終止。

5.3個(gè)人賬戶結(jié)算

在本合同有效期內(nèi)，個(gè)人賬戶價(jià)值每月結(jié)算一次。個(gè)人賬戶結(jié)算日為每月1日。

結(jié)算利率

本公司每月將根據(jù)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合萬(wàn)能賬戶的實(shí)際投資狀況，確定上個(gè)月的結(jié)算利率，并自每月結(jié)算日起6個(gè)工作日內(nèi)公布。

個(gè)人賬戶利息

本公司在每月結(jié)算日零時(shí)結(jié)算個(gè)人賬戶利息。個(gè)人賬戶價(jià)值根據(jù)本合同上個(gè)月的實(shí)際經(jīng)過(guò)天數(shù)，按本公司本月公布的上個(gè)月的結(jié)算利率進(jìn)展累積。

假設(shè)本合同終止，本公司在本合同終止時(shí)結(jié)算個(gè)人賬戶利息。個(gè)人賬戶價(jià)值根據(jù)本合同在終止日所在月的實(shí)際經(jīng)過(guò)天數(shù)，按本合同約定的最低保證利率進(jìn)展累積。

5.4個(gè)人賬戶最低保證利率

最低保證利率指?jìng)€(gè)人賬戶價(jià)值的最低年結(jié)算利率。

本合同個(gè)人賬戶的最低保證利率在保險(xiǎn)單上載明。本合同在本保險(xiǎn)期間內(nèi)的實(shí)際結(jié)算利率不會(huì)低于最低保證利率。

本公司將在每個(gè)保險(xiǎn)期間期滿日后的首個(gè)結(jié)算日零時(shí)，根據(jù)最低保證利率計(jì)算個(gè)人賬戶最低保證價(jià)值。

5.5退保費(fèi)用

您解除本合同時(shí)，本公司將扣除您需要補(bǔ)交的稅收優(yōu)惠額度作為退保費(fèi)用，用于向稅務(wù)機(jī)關(guān)補(bǔ)交稅收優(yōu)惠額度。

5.6被保險(xiǎn)人身故后個(gè)人賬戶處理

在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，假設(shè)被保險(xiǎn)人身故，身故時(shí)的個(gè)人賬戶價(jià)值將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，本公司將向被保險(xiǎn)人的繼承人退還身故時(shí)個(gè)人賬戶價(jià)值和未滿期凈風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，本合同終止。

6.現(xiàn)金價(jià)值權(quán)益6.1現(xiàn)金價(jià)值

本合同的現(xiàn)金價(jià)值為下面兩項(xiàng)之和：

〔1〕個(gè)人賬戶價(jià)值扣除相應(yīng)的退保費(fèi)用后的余額；

〔2〕醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。

假設(shè)本合同已發(fā)生保險(xiǎn)金給付、本合同效力中止或處于寬限期，未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)為零。

7.保單權(quán)益轉(zhuǎn)移7.1保單權(quán)益轉(zhuǎn)移

〔1〕假設(shè)您在投保時(shí)選擇的保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)方式為一次性交納，在本合同有效期內(nèi)，您可于本合同某一保單年度內(nèi)申請(qǐng)將本保單轉(zhuǎn)移至其他保險(xiǎn)公司符合國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)。在其他保險(xiǎn)公司同意承受您的保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入后，本公司將與該承受保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入的保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜。相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜完成后，本合同將于該保單年度周年日終止。

假設(shè)您在投保時(shí)選擇的保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)方式為月交，在本合同有效期內(nèi)，您可于本合同某一保單年度內(nèi)申請(qǐng)將本保單轉(zhuǎn)移至其他保險(xiǎn)公司符合國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)。在其他保險(xiǎn)公司同意承受您的保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入后，本公司將與該承受保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入的保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜。相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜完成后，本合同終止。

〔2〕您申請(qǐng)并經(jīng)本公司審核同意后，本公司承受您在其他保險(xiǎn)公司投保的符合國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)的保單權(quán)益轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)需符合本合同的規(guī)定，并應(yīng)填寫申請(qǐng)書，提供以下證明和資料：

1〕申請(qǐng)人的有效身份證件；

2〕保單權(quán)益轉(zhuǎn)入時(shí)需要的其他相關(guān)材料。

〔3〕假設(shè)本公司承受您的保單權(quán)益轉(zhuǎn)入的，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人的累計(jì)給付限額應(yīng)扣除被保險(xiǎn)人累計(jì)已從其他保險(xiǎn)公司個(gè)人稅收優(yōu)惠型安康保險(xiǎn)產(chǎn)品獲得的理賠。

〔4〕對(duì)于保單轉(zhuǎn)入前您在其他保險(xiǎn)公司投保的保單，假設(shè)該保單狀態(tài)為寬限期內(nèi)尚未交納保險(xiǎn)費(fèi)或者保單狀態(tài)為中止的，本公司有權(quán)回絕該保單權(quán)益的轉(zhuǎn)入。

假設(shè)您未通過(guò)本公司的審核，本公司保存回絕轉(zhuǎn)入的權(quán)利。

8.合同解除8.1您解除合同的手續(xù)及風(fēng)險(xiǎn)

假設(shè)被保險(xiǎn)人未發(fā)生保險(xiǎn)事故，且您在猶豫期后要求解除本合同，請(qǐng)?zhí)顚懡獬贤暾?qǐng)書并向本公司提供以下資料的原件：

〔1〕本合同；

〔2〕您的有效身份證件。

自本公司收到解除合同申請(qǐng)書時(shí)起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請(qǐng)書之日起30日內(nèi)向您退還現(xiàn)金價(jià)值。

9.其他需要關(guān)注的事項(xiàng)9.1明確說(shuō)明與如實(shí)告知

訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)當(dāng)向您明確說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

本公司會(huì)就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書面詢問(wèn)，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

假設(shè)您成心或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘哌M(jìn)步保險(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同。合同解除權(quán)自本公司知道有解除事由之日起超過(guò)30日不行使而消滅。

假設(shè)您成心不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

假設(shè)您因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)向您退還保險(xiǎn)費(fèi)。

本公司有權(quán)通過(guò)中國(guó)商業(yè)安康保險(xiǎn)信息平臺(tái)，對(duì)您的個(gè)人信息進(jìn)展查詢。如發(fā)現(xiàn)您或您所在的團(tuán)體組織存在不如實(shí)告知的情況，本公司有權(quán)在保險(xiǎn)有效期內(nèi)的續(xù)保保單年度對(duì)您或您所在的團(tuán)體組織設(shè)定相應(yīng)續(xù)保限制條件，并視不如實(shí)告知的嚴(yán)重程度決定是否拒保。

本公司在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的，本公司不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

9.2年齡性別錯(cuò)誤

您在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險(xiǎn)人的出生日期和性別在投保單上填明，假設(shè)發(fā)生錯(cuò)誤按照以下方式辦理：

〔1〕您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權(quán)解除本合同，合同解除權(quán)自本公司知道有解除事由之日起超過(guò)30日不行使而消滅。對(duì)于解除本合同的，本合同自解除之日起終止，本公司向您退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

〔2〕您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí)，致使您實(shí)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。假設(shè)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。

〔3〕您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí)，致使您實(shí)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司會(huì)將多收的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)息退還給您。

9.3合同內(nèi)容變更

在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與本公司協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由您與本公司訂立書面的變更協(xié)議。

9.4被保險(xiǎn)人狀態(tài)變更

在本合同有效期內(nèi)，假設(shè)被保險(xiǎn)人的社保狀態(tài)或納稅狀態(tài)發(fā)生變更時(shí)，被保險(xiǎn)人須及時(shí)通知本公司。本公司有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人的社保狀態(tài)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)展相應(yīng)調(diào)整。

續(xù)保時(shí)，被保險(xiǎn)人需向本公司提供有無(wú)參加公費(fèi)醫(yī)療或根本醫(yī)療保險(xiǎn)的證明。

9.5聯(lián)絡(luò)方式變更

為了保障您的合法權(quán)益，您的住所、通訊地址或者等聯(lián)絡(luò)方式變更時(shí)，請(qǐng)及時(shí)以書面形式或者雙方認(rèn)可的其他形式通知本公司。假設(shè)您未以書面形式或者雙方認(rèn)可的其他形式通知本公司，本公司按本合同載明的最后住所或者通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)給您。

9.6爭(zhēng)議處理

本合同履行過(guò)程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可以從以下兩種方式中選擇一種爭(zhēng)議處理方式：

〔1〕因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交仲裁委員會(huì)仲裁；

〔2〕因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。

9.7保險(xiǎn)事故鑒定

假設(shè)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，您和本公司均可以委托保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)等依法設(shè)立的獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)或者具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的人員，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)展評(píng)估和鑒定。

10.釋義10.1根本醫(yī)療保險(xiǎn)

指城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等根本醫(yī)療保險(xiǎn)保障工程，以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等保障工程。

10.2法定退休年齡

指國(guó)家法定退休年齡，被保險(xiǎn)人實(shí)際辦理退休時(shí)的年齡小于法定退休年齡的，以實(shí)際退休年齡為準(zhǔn)。

退休年齡應(yīng)為周歲年齡，周歲年齡以法定有效身份證件中記載的出生日期為計(jì)算根底。

10.3既往癥

指在保單生效之前被保險(xiǎn)人已患有的且曉的比擬嚴(yán)重的疾病或病癥。

10.4適用商業(yè)安康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的納稅人

指符合商業(yè)安康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策適用范圍規(guī)定的納稅人，如獲得工作薪金所得、連續(xù)勞務(wù)報(bào)酬所得的個(gè)人，以及獲得個(gè)體工商戶消費(fèi)經(jīng)營(yíng)所得、對(duì)企事業(yè)單位的承包承租經(jīng)營(yíng)所得的個(gè)體工商戶業(yè)主、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)投資者、合伙企業(yè)合伙人和承包承租經(jīng)營(yíng)者等。

10.5繳納個(gè)人所得稅

是指納稅人根據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人所得稅法》的規(guī)定，按照一定的比率，將個(gè)人收入的一局部繳納給國(guó)家，繳納的金額須大于零。

10.6有效身份證件

指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、警官證、戶口簿等證件。

中國(guó)內(nèi)地納稅人提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供二代的18位中華人民共和國(guó)居民身份證及信息；中國(guó)港澳居民提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證及信息；中國(guó)____居民提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供____居民來(lái)往大陸通行證及信息；外籍人員提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供本國(guó)護(hù)照及信息。

假設(shè)無(wú)法提供以上身份證件類型的，被保險(xiǎn)人須向本公司提供可以證明其身份的合理唯一的其他有效身份證件。

10.7醫(yī)療必需且合理

指合理的、符合通常慣例且醫(yī)療必須的醫(yī)療費(fèi)用。符合通常慣例指被保險(xiǎn)人承受的醫(yī)療效勞滿足以下條件：

〔1〕該效勞滿足醫(yī)療需要而且根據(jù)治療當(dāng)?shù)赝ㄐ兄委煒?biāo)準(zhǔn)、采用了通行治療方法；

〔2〕醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)當(dāng)?shù)貙?duì)類似情形治療的常規(guī)費(fèi)用，類似情形是指在同一地區(qū)、對(duì)一樣性別、近似年齡的人所患的同類疾病或身體傷害施行的類似治療或效勞。

醫(yī)療必需指針對(duì)意外傷害或疾病本身的醫(yī)療效勞及醫(yī)療費(fèi)用滿足以下條件：

〔1〕治療意外傷害或疾病適宜且必須的、有醫(yī)生處方的工程；

〔2〕與承受治療當(dāng)?shù)仄毡槌惺艿尼t(yī)療專業(yè)理論標(biāo)準(zhǔn)一致；

〔3〕非為了醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方的方便；

〔4〕承受的醫(yī)療效勞范圍是適宜的而且經(jīng)濟(jì)有效的。

對(duì)是否醫(yī)療必需由本公司理賠人員根據(jù)客觀、審慎、合理的原那么進(jìn)展審核；假設(shè)被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)展審核鑒定。

10.8住院

指被保險(xiǎn)人確因臨床需要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)之正式病房進(jìn)展治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院及以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和安康護(hù)理等非治療性行為導(dǎo)致的住院。其中掛床住院指被保險(xiǎn)人非治療需要，分開醫(yī)療機(jī)構(gòu)12小時(shí)以上，視為自動(dòng)分開醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本公司僅對(duì)分開日及以前屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的住院治療承當(dāng)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，年度累計(jì)住院天數(shù)以180天為限。

10.9藥品費(fèi)

藥品費(fèi)是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國(guó)家藥品監(jiān)視管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)藥品，包括西藥、中成藥和中草藥，且已經(jīng)過(guò)本公司審核同意的藥品。

10.10住院手術(shù)費(fèi)

指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)工程的費(fèi)用,包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)等；假設(shè)因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過(guò)程中的費(fèi)用。

10.11床位費(fèi)

指被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的費(fèi)用,不包括陪人床、觀察病房床位和家庭病床的費(fèi)用。

10.12其他費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的除藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及床位費(fèi)及膳食費(fèi)以外的以下費(fèi)用：〔1〕化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)；

〔2〕輸氧費(fèi)；

〔3〕病室治療費(fèi)、診療費(fèi)、冷暖氣費(fèi)用、醫(yī)生診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；

〔4〕本地救護(hù)車費(fèi)；

〔5〕注射費(fèi)；

〔6〕物理治療費(fèi)；

〔7〕包扎科、普通外科夾板及石膏整形費(fèi)用；

〔8〕材料費(fèi)：指在住院以及門急診就醫(yī)期間醫(yī)生或者護(hù)士在為被保險(xiǎn)人進(jìn)展的各種治療中所使用的醫(yī)療器材和醫(yī)用材料。

10.13門診

指被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理掛號(hào)手續(xù)，并確實(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部承受治療的行為過(guò)程，但不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和安康護(hù)理等非治療性行為。

10.14先天性畸形、變形和染色體異常

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常按照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)安康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》〔ICD-10〕確定。

10.15醉酒

指發(fā)惹事故時(shí)當(dāng)事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。

10.16____

指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、〔〕、嗎啡、____、____以及國(guó)家規(guī)定管制的其他可以使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有____成分的處方藥品。

10.17酒后駕駛