長QT間期綜合征

長QT間期綜合征2017-2-17長QT間期綜合征具有心電圖上QT間期延長、T波異常易產(chǎn)生室性心律失常尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速室顫暈厥心源性猝死一組綜合征長QT間期綜合征是一種少見的心肌復(fù)極障礙所致的遺傳性疾病基因突變率約為1:5000Jervell和Lange-Nielsen1957年首先報道同一家庭4個患者兄妹這四個兒童都以先天性神經(jīng)性耳聾和運(yùn)動或情緒激動時反復(fù)發(fā)生暈厥為特征檢查中唯一異常是QT間期延長，其中3例隨后死于心源性猝死長QT間期綜合征分型LQTS臨床上一般按其病因分為遺傳性（先天性、腎上腺依賴性）獲得性（間歇依賴性）按其惡性心律失常發(fā)生機(jī)理又可分為長間歇依賴性兒茶酚胺依賴性長QT間期綜合征動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阻滯右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)會增加冠狀動脈閉塞引起室性心律失常甚至室顫的發(fā)生率而阻滯左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的作用卻恰好相反而具保護(hù)作用切除右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可大大降低室顫閾值而易引發(fā)心室顫動而切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可明顯提高室顫閾值切除右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)或刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)都可使QT間期延長臨床表現(xiàn)常見于兒童及青年Jervell和Lange-Nielsen綜合征患者有聽力障礙Romano-Ward綜合征患者聽力正常80%暈厥發(fā)作及猝死主要是由于心室復(fù)極異常引起快速心律失常所致如尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫少數(shù)是由于心室停搏所致臨床表現(xiàn)體力活動如游泳劇烈的情緒變化焦慮、恐懼、發(fā)怒突然的響聲喚醒鐘、門鈴、雷、電話及槍響聲過度疲勞暈厥發(fā)作幾乎必定在交感神經(jīng)活動突然加強(qiáng)的情況下發(fā)生臨床表現(xiàn)心電圖Q-T延長，伴有反復(fù)的暈厥、抽搐發(fā)作，甚至猝死短暫的發(fā)作引起眩暈、黑蒙及暈厥發(fā)作持續(xù)時間較長即可引起猝死多見于幼兒和青少年發(fā)作年齡越晚，嚴(yán)重程度越輕，猝死的危險性越小LQTS的診斷QT間期延長是LQTS患者的主要心電圖特征QT間期延長傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)心率校正后的QT間期（QTc）超過0.44s計算公式為QTc=QT/√RR延長的程度雖然總是超越正常范圍，逐日可以各不相同運(yùn)動使心率加快時，QT間期并不相應(yīng)縮短，相反可以延長對少數(shù)靜息心電圖QT間期正常的患者可用運(yùn)動等方法協(xié)助診斷同一家族成員中，常有同樣QT間期延長及發(fā)病心率校正的QT間期（QTc）參考值

按年齡及性別分組的QTc值

1-15歲成年男性成年女性正常<0.44<0.43<0.45臨界0.44-0.460.43-0.450.45-0.47延長>0.46>0.45>0.47LQTS的診斷T波交替是LQTS的第二個心電圖特征以T波的振幅、形狀或極性隨心率逐漸發(fā)生改變?yōu)樘卣骺梢栽陟o息時短暫出現(xiàn)更多見于體力活動或情緒過度緊張的當(dāng)時亦可出現(xiàn)在尖端扭轉(zhuǎn)性室速之前LQTS的診斷T波交替的發(fā)生率與QT間期呈正相關(guān)QT間期愈長（>0.60s），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會就愈多約見于21%的患者QT間期愈短（<0.50s），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會就愈少不足0.2%的患者T波電交替目前已成為臨床醫(yī)師識別高危病人的一個重要而且非常直觀的指征LQTS的診斷竇性靜止某些患者在正常竇性心律時可能觀察到突然發(fā)生長于1.2s的間歇（竇性靜止），而后即刻恢復(fù)為以前的節(jié)律這些間歇是單個出現(xiàn)的與生理性的甚至嚴(yán)重的竇性心律不齊無關(guān)有些作者認(rèn)為，這種孤立出現(xiàn)的長間歇（竇性靜止）是代表特發(fā)性QT間期延長綜合征的另一特征，有助于疑似病例的診斷但其特異性有待進(jìn)一步確立LQTS的診斷T波形態(tài)異常寬基底部緩慢形成的T波寬基底部雙峰型T波下降支呈低峰狀T波TU融合波正弦型緩慢形成的T波ST段異常延長后出現(xiàn)的T波LQTS的診斷心率早在1975年，Schwartz等的研究就已發(fā)現(xiàn)本征患者（尤其是兒童）有著異常慢的心率且運(yùn)動時的心率增快反應(yīng)明顯減弱有關(guān)心率的定量研究有待進(jìn)一步進(jìn)行所有的資料仍證實(shí)本征患者，尤其是年輕人，心率較正常同齡人明顯降低LQTS的診斷電生理特征程序期前刺激包括S2、S2S3、及S2S3S4均不能誘發(fā)本征患者的反復(fù)性室性心律失常目前，微電極單相動作電位記錄也仍然缺乏診斷本征的敏感性和特異性*所謂s1s2刺激方法是指用s1基礎(chǔ)周長刺激的基礎(chǔ)上加上一個s2早搏刺激，一般是在8-10個s1刺激后加上一個s2常見的是S1s2有500/350ms；一般用來檢查房室結(jié)的不應(yīng)期，誘發(fā)心動過速；有時候要用到s1s2s3刺激方法JervellandLange-NielsenRomano-Ward伴先天性聾啞無耳聾常染色體隱性遺傳類型常染色體顯性遺傳類型兩者均有QT延長及猝死離子通道不同遺傳基因異常所致發(fā)病機(jī)制1995年，有關(guān)LQTS的分子遺傳學(xué)研究取得了突破性進(jìn)展證實(shí)LQTS與編碼心肌細(xì)胞離子通道蛋白的基因突變有關(guān)迄今已證實(shí)至少有三個致病基因存在即第3、7、11號染色體上SCAN5A、HERG及KVLQT1基因的突變1995年Schwartz等人在Circulation雜志報道觀察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突變型（S），7例系HERG突變型（H）臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，H組在情緒或體力應(yīng)激情況下較多發(fā)生暈厥或心臟事件，而S組者較多在安靜或睡眠時發(fā)病發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制分子生物學(xué)的研究為我們基本闡明了LQTS的疾病本質(zhì)展示了基因-細(xì)胞（包括心電、生理功能）-臨床相結(jié)合的廣闊前景解釋了LQTS臨床表現(xiàn)和預(yù)后的多樣性，治療結(jié)果的不一致基因治療無疑對LQTS治療展示良好的發(fā)展前景治療原則防止心律失常性暈厥防止心源性猝死生活管理生活應(yīng)有規(guī)律對運(yùn)動后誘發(fā)的暈厥者，應(yīng)適當(dāng)限制運(yùn)動避免使用延長QT間期的藥物特異治療治療方法β-AR阻滯劑首選治療可預(yù)防異丙腎上腺素誘發(fā)復(fù)極離散度增加和尖端扭轉(zhuǎn)性室速對LQT1和LQT2病人有效，但對LQT3病人無效有暈厥發(fā)作者應(yīng)服用可耐受的最大劑量普萘洛爾2-4mg/kg·d納多洛爾0.5-1.0mg/kg·d長期用藥可因β-AR下調(diào)而影響療效治療方法起搏器（BradycardiaPacing）治療睡眠-心動過緩誘發(fā)暈厥者應(yīng)安裝起搏器尤其是LQT3患者心動過速時可縮短QT（Adaptation）治療方法左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)LeftCardiacSympatheticDenervation，LCSDβ-AR阻滯劑無效或有禁忌證者可采用可減少局部去甲腎上腺素釋放阻止交感神經(jīng)觸發(fā)惡性室性心律失常的作用治療方法埋植式心臟復(fù)律-除顫器（ICD）其他治療無效或反復(fù)暈厥發(fā)作心臟停搏復(fù)蘇后基因亞型-指引治療美西律（鈉通道阻滯劑）通過直接糾治異常通道功能而改變基質(zhì)尼可地爾（Nicorandil）具有開放KATP通道作用繼發(fā)性QT間期延長

病因各類抗心律失常藥物ⅠA類奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠB類茚丙胺、美西律ⅠC類英卡尼、氟卡尼Ⅰ類莫雷西嗪Ⅲ類胺碘酮、索他洛爾（Sotalol）Ⅳ類芐丙咯（Bepridil）抗精神病藥物三環(huán)抗抑郁藥、吩噻嗪、丙丁醇病因抗微生物類藥物金剛胺氯喹酒石酸銻鉀滅蟲寧紅霉素Pentamidine布氏岡比亞錐蟲病血管擴(kuò)張藥心可定利多氟嗪液體蛋白飲食某些毒物如砷劑、有機(jī)磷、鉀等病因電解質(zhì)紊亂低鉀血癥低鎂血癥低鈣血癥心臟疾病二尖瓣脫垂心肌炎心肌缺血缺氧或心肌梗塞嚴(yán)重的心力衰竭病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管意外顱腦損傷低溫或甲狀腺功能減退肌緊張性肌萎縮癥臨床表現(xiàn)上述各類引起QT間期延長的病因都可并發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速室顫尤以藥物和電解質(zhì)紊亂引起者最為常見持續(xù)而嚴(yán)重的QT間期延長被視為心電不穩(wěn)定的征象QT間期延長只有在同時伴有復(fù)極不均勻時才會引起嚴(yán)重的心律失常QTc及其相關(guān)參數(shù)的測定以25、50或100mm/s紙速同時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并測定QT間期測量方法是從QRS