高危新生兒的護(hù)理

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧并伴有酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。發(fā)生率：2.7%～38.5%【病因及病理】

1、母體因素重要的原因是母體血液含量不足，有微小動(dòng)脈供血不足（高血壓、妊娠高血壓疾病等）、紅細(xì)胞攜帶氧量不足（貧血、心臟病等）、子宮的血運(yùn)受阻（產(chǎn)程處延長(zhǎng)、急產(chǎn)、縮宮素使用不當(dāng)?shù)龋?、產(chǎn)前出血性疾病、創(chuàng)傷等。2、胎兒因素胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形，如嚴(yán)重的先天性心血管病、母嬰血型不合引起的胎兒溶血，胎兒宮內(nèi)感染等。3、臍帶、胎盤(pán)因素臍帶長(zhǎng)度異常、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等；胎盤(pán)功能低下、過(guò)期妊娠、胎盤(pán)發(fā)育不良、循環(huán)障礙等。（一）病因（二）病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑皮質(zhì)醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N興奮心率↓變↑O2↓↓晚期無(wú)氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便腦腎腸肺（一）健康史：

評(píng)估孕婦年齡、孕產(chǎn)史，有無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥；是否為多胎、有無(wú)胎兒畸形及臍帶與胎盤(pán)異常；分娩過(guò)程有無(wú)產(chǎn)程延長(zhǎng)或使用縮宮素不當(dāng)?shù)取！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身體評(píng)估一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，可以分為急性和慢性兩大類(lèi)。1．急性胎兒窘迫通常所說(shuō)的胎兒窘迫都是指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生在分娩期。

(1)胎心率的變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要的標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的一個(gè)臨床表現(xiàn)。缺氧早期在無(wú)宮縮時(shí)胎心率加快，＞160次/分；缺氧嚴(yán)重時(shí)胎心率＜120次/分。

(2)胎動(dòng)計(jì)數(shù)：急性胎兒窘迫的初期，最早表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，繼而變?nèi)跫按螖?shù)減少，進(jìn)而消失。胎動(dòng)消失后12～28小時(shí)胎心消失。(3)羊水胎糞污染：胎兒缺氧時(shí)，腸蠕動(dòng)加快，肛門(mén)括約肌松弛，胎糞排入羊水中，使得羊水呈現(xiàn)淺綠色、黃綠色、進(jìn)而呈現(xiàn)混濁棕黃色。

羊水胎糞污染分類(lèi)：Ⅰ度、淺綠色

Ⅱ度、黃綠色

Ⅲ度、棕黃色、稠厚

(4)酸中毒：破膜后，采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

pH＜7.20，（7.25--7.35）

PO2＜10mmHg（15--30）

PCO2＞60mmHg

（35--55）

2．慢性胎兒窘迫大多數(shù)發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并且加重。常因胎盤(pán)功能減退引起，主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少或消失、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、羊水被胎糞污染等。（三）輔助檢查

1．胎心電子監(jiān)測(cè)在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率＞160次/分或胎心率＜120次/分持續(xù)10分鐘以上，NST無(wú)反應(yīng)型，基線變異頻率＜5次/分，OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速、變異減速等。

2．胎盤(pán)功能檢查孕婦24小時(shí)尿雌三醇（E3）＜10mg/L或連續(xù)監(jiān)測(cè)急驟減少30％～40％；尿雌三醇/肌酐比值＜10；胎盤(pán)生乳素＜4mg/L提示胎盤(pán)功能下降。

3．胎兒頭皮血?dú)夥治鲅猵H＜7.20，提示酸中毒。

4．羊膜鏡檢查可了解胎糞污染羊水程度?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】1.氣體交換受損（胎兒）與胎盤(pán)子宮的血流改變、血流中斷（臍帶受壓）或血流速度減緩有關(guān)。2.焦慮與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)。應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。（一）治療原則【處理與護(hù)理措施】（二）護(hù)理措施1、配合醫(yī)生積極治療（1）急性胎兒窘迫者

①積極尋找胎兒窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、貧血、呼吸困難、臍帶脫垂等。

②及早糾正酸中毒

③盡快終止妊娠：宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，左側(cè)臥位，吸氧(面罩供氧，10L/分鐘)20~30分鐘停5~10分鐘，到第二產(chǎn)程時(shí)可持續(xù)吸氧。

如果宮口開(kāi)全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同時(shí)應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。（2）慢性胎兒窘迫者應(yīng)針對(duì)病因，視窘迫的嚴(yán)重程度、胎兒成熟度和孕周決定處理。①期待療法：能定期作產(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒的情況尚可，可囑孕婦采取左側(cè)臥位休息，定時(shí)的吸氧，積極治療孕婦的合并癥，爭(zhēng)取改善胎盤(pán)的供血情況，盡量延長(zhǎng)妊娠周數(shù)。

②如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計(jì)胎兒娩出后生存機(jī)會(huì)極大者，可以考慮剖宮產(chǎn)。

③距離足月妊娠的時(shí)間越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存的機(jī)會(huì)越小，應(yīng)把情況向家屬說(shuō)明，盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周數(shù)。胎兒胎盤(pán)功能不佳者，胎兒發(fā)育必然會(huì)受到影響，所以一般預(yù)后較差。2、一般護(hù)理（1）首先孕婦應(yīng)自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，一般以每12小時(shí)胎動(dòng)少于30次為異常。（2）護(hù)理人員在觀察產(chǎn)程中要做到嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展、及胎心的變化，這是了解胎兒在宮內(nèi)變化的關(guān)鍵。（3）密切觀察孕婦的生命體征（4）囑咐孕婦采取左側(cè)臥位休息，一般采取間斷吸氧，氧流量4～6L/min,并隨時(shí)聽(tīng)胎心，掌握胎心的恢復(fù)情況。3、手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備如果宮口開(kāi)全、胎先露部已達(dá)到坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒。作好搶救新生兒的準(zhǔn)備4、心理護(hù)理

將真實(shí)情況告知家屬，同時(shí)將治療過(guò)程及好轉(zhuǎn)情況告知產(chǎn)婦，指導(dǎo)丈夫及其他家屬陪伴產(chǎn)婦，有助于緩解其焦慮情緒對(duì)于胎兒不幸死亡的父母親，幫助他們使用適合自己的壓力應(yīng)對(duì)技巧和方法。（三）健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)產(chǎn)前檢查，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。2、高危妊娠應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，有異常征象及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。3、再次妊娠時(shí)，注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

新生兒窒息是指在胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。本病是導(dǎo)致新生兒腦癱，智力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡的主要原因之一，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為5%～10%。應(yīng)積極搶救，精心護(hù)理，以降低新生兒死亡率及減少智力障礙等遠(yuǎn)期后遺癥。1．母親因素母親患糖尿病、嚴(yán)重貧血或心、腎疾病等全身性疾患；患妊娠高血壓疾病、胎盤(pán)異常等產(chǎn)科疾??；多胎妊娠；吸毒、吸煙；母親年齡＞35歲或＜16歲等?！静∫蚣安±怼?．分娩因素因臍帶打結(jié)、受壓、繞頸、脫垂等造成臍帶血流中斷；難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引等使胎兒顱內(nèi)出血及腦部長(zhǎng)時(shí)間受壓使呼吸中樞受到損害；產(chǎn)程中麻醉劑、宮縮劑等使用不當(dāng)。3．胎兒因素各種高危新生兒，如早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、有嚴(yán)重先天畸形的新生兒如肺發(fā)育不良，膈疝，心臟發(fā)育畸形等；以及羊水或胎糞吸入、宮內(nèi)感染等所致神經(jīng)系統(tǒng)受損者。【護(hù)理評(píng)估】

了解本次妊娠的經(jīng)過(guò)，詢問(wèn)分娩過(guò)程，有無(wú)產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水污染、臍帶纏繞、胎盤(pán)早剝及孕婦用藥情況等。（一）健康史根據(jù)窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評(píng)分為其指標(biāo)，分別于出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行。（二）身體狀況與分類(lèi)輕度窒息（青紫型）Apgar評(píng)分4～7分面部及全身皮膚發(fā)紺呼吸表淺或不規(guī)則心跳慢而有力肌張力正常喉反射存在重度窒息（蒼白型）Apgar評(píng)分0～3分皮膚蒼白，口唇青紫無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸心跳不規(guī)則，慢而弱（心率<80次/分）肌張力松弛喉反射消失（心率80～120次/分）（三）輔助檢查（四）心理-社會(huì)狀況

產(chǎn)婦神情不安，擔(dān)心新生兒發(fā)生意外或留下后遺癥，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲傷等心理，急切詢問(wèn)新生兒情況。血?dú)夥治隹捎蠵aCO2升高，PaO2降低，pH下降?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】（一）新生兒 1、氣體交換受損與呼吸道內(nèi)存在羊水、粘液有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道肌張力降低有關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)與搶救操作、新生兒腦外傷有關(guān)4、體溫過(guò)低與環(huán)境溫度低及新生兒缺氧有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)有搶救操作、抵抗力降低有關(guān)（二）母親1、預(yù)感性悲哀與預(yù)感失去孩子有關(guān)2、產(chǎn)后出血的可能與心理緊張影響子宮收縮有關(guān)3、恐懼與新生兒的生命受到威脅有關(guān)【處理與護(hù)理措施】（一）治療原則1.早期預(yù)測(cè)估計(jì)胎兒出生后有窒息的危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)做好充分準(zhǔn)備如醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)、藥品、儀器、設(shè)備等的準(zhǔn)備。2.爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行復(fù)蘇按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行搶救。A.清理呼吸道；B.建立呼吸，增加通氣；C.維持正常循環(huán)；D.藥物治療；E.評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理措施1、配合醫(yī)生處理（1）清理呼吸道（A步驟）

最初步驟：快速評(píng)估嬰兒是否需要復(fù)蘇：出生后快速評(píng)估新生兒是否為足月產(chǎn)，羊水是否清亮，新生兒有無(wú)呼吸或哭聲，以及肌張力情況。如果這四個(gè)快速評(píng)估條件中只要有一條回答是否定的，則新生兒應(yīng)進(jìn)入到窒息復(fù)蘇的步驟中。新生兒娩出后用預(yù)熱的毯子裹住放在遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)上；通過(guò)輕度仰伸頸部擺正體位；①清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；②擦干全身，挪走濕毛巾；③給予觸覺(jué)刺激，重新擺正體位。輕拍或輕彈足底1～2次；輕柔摩擦新生兒背部2次。④評(píng)價(jià)新生兒：呼吸、心率、膚色。復(fù)蘇時(shí)的正確臥位（2）建立呼吸（B步驟）

①確認(rèn)呼吸道通暢后，若每分鐘心率＞100次，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫，可觀察；②如果嬰兒無(wú)呼吸或喘息樣呼吸，心率<100次/分，和（或）常壓給氧后中心性發(fā)紺不緩解，應(yīng)給予正壓人工呼吸。正壓人工呼吸的頻率：40～60次/分。正壓人工呼吸有效的體征：心率迅速增加、面色轉(zhuǎn)紅和肌張力改善、聽(tīng)到呼吸音、看到胸廓運(yùn)動(dòng)。

隨著嬰兒心率改善、膚色轉(zhuǎn)紅、肌張力改善，可逐步減少輔助通氣的頻率和壓力，直到有效的自主呼吸出現(xiàn)。隨膚色改善，逐漸減少給氧，直至停氧。人工呼吸方法托背法口對(duì)口人工呼吸人工呼吸器（3）維持正常循環(huán)（C步驟）①30秒有效人工呼吸后，如心率仍持續(xù)<60/分，應(yīng)開(kāi)始胸外按壓。②胸外按壓的操作：按壓部位：為胸骨下1/3處。新生兒仰臥，用示、中指有節(jié)律地按壓胸骨中段，每分鐘在100次左右，按壓深度為胸廓下陷1～2cm，每次按壓后隨即放松，按壓時(shí)間與放松時(shí)間大致相同。（3）維持正常循環(huán)（C步驟）按壓深度：為前后胸直徑的1/3。按壓指法：可分拇指法和雙指法。雙人操作時(shí)按壓頻率：為每按壓3次，行1次人工呼吸，即每分鐘行90次按壓和30次人工呼吸。③30秒配合默契的胸外按壓和正壓人工呼吸后，如心率>60次/分，可停止胸外按壓，繼續(xù)行正壓人工呼吸（40～60次/分）。按壓有效者可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)（4）藥物使用（D步驟）①在有效的30秒正壓人工呼吸及30秒胸外按壓配合正壓人工呼吸后，心率仍<60次/分，是給予腎上腺素的指征。②腎上腺素的使用：推薦用法1：10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg臍靜脈快速推注，每隔3～5分鐘可重復(fù)注入相同劑量。在靜脈通路建立前，也可用1：10000腎上腺素0.3～1.0ml/kg氣管內(nèi)滴注（只能用1次）。③復(fù)蘇過(guò)程中擴(kuò)容劑的使用指征：新生兒對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良。新生兒呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩及循環(huán)狀態(tài)無(wú)改善）。合并有胎兒失血情況的病史（如廣泛的陰道出血、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)及雙胎輸血綜合征等）。糾正酸中毒用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入。（5）氣管插管①氣管插管的指征：新生兒有羊水胎糞污染且無(wú)活力時(shí)需氣管插管吸引胎糞。在數(shù)分鐘氣囊-面罩人工呼吸后或氣囊-面罩人工呼吸無(wú)效，需改善人工呼吸效果。需促進(jìn)胸外按壓和人工呼吸的配合，并使每次人工呼吸取得最大效果。當(dāng)靜脈正在建立時(shí)需注入腎上腺素刺激心臟。②氣管插管的步驟A、做好插管前的準(zhǔn)備。B、嬰兒呈仰臥位，擺正嬰兒頭位使頭略后仰。整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)常壓給氧。C、左手持喉鏡沿舌面右側(cè)滑入，將舌頭推向左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至尖端超過(guò)舌根，到達(dá)會(huì)厭軟骨谷內(nèi)，輕輕提起鏡片。D、尋找解剖標(biāo)志——聲帶和聲門(mén)，可用小指輕壓環(huán)狀軟骨以更好地暴露聲門(mén)。E、必要時(shí)吸引分泌物以改善視野。F、右手插入氣管導(dǎo)管使管端的聲帶線達(dá)到聲門(mén)水平。G、如氣管導(dǎo)管內(nèi)置有導(dǎo)芯則拔出導(dǎo)管的導(dǎo)芯。

H、撤出喉鏡，將導(dǎo)管緊貼嬰兒上腭，用膠布固定。J、插管成功后，可接上復(fù)蘇囊進(jìn)行加壓給氧或胎糞吸引或氣管內(nèi)給藥。K、插管過(guò)程中，如嬰兒出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)暫停操作，予復(fù)蘇囊加壓給氧至癥狀緩解后再行插管。（6）評(píng)價(jià)(E步驟）：復(fù)蘇過(guò)程中要隨時(shí)評(píng)價(jià)患兒情況，以確定進(jìn)一步采取的搶救措施。

（1）保暖在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中，必須注意保暖。新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開(kāi)放式輻射搶救臺(tái)上，維持患兒溫度在36.5℃左右，同時(shí)用溫?zé)岣擅聿粮深^部及全身的羊水及血跡，減少散熱。2、復(fù)蘇后注意事項(xiàng)（2）氧氣吸人

在人工呼吸的同時(shí)給予氧氣吸入。①鼻導(dǎo)管給氧：流量<2L／分，5～10個(gè)氣泡／秒，避免氣胸發(fā)生。②氣管插管加壓給氧：一般維持呼吸30次／分，加壓的壓力不可過(guò)大，以防肺泡破裂。待新生兒皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，建立自主呼吸后拔出氣管內(nèi)插管，給予一般吸氧。

3.復(fù)蘇后護(hù)理

新生兒窒息的預(yù)后與出生后5分鐘的Apgar評(píng)分?jǐn)?shù)有關(guān)，如5min的評(píng)分?jǐn)?shù)<3分，易導(dǎo)致腦損害。因此復(fù)蘇后還需加強(qiáng)新生兒護(hù)理，有條件應(yīng)送新生兒ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。注意保證呼吸道通暢，密切觀察面