解讀癲癇持續(xù)狀態(tài)中國專家共識

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)來源于(成人)中國專家共識長興縣中醫(yī)院急診科周劍整理課件前言癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)是高病死率和高致殘率的神經科常見急危重癥國外文獻報道病死率為3％一33％中國西南部地區(qū)SE的病死率為15.8％VignateliL，TononC，D’AlessandroR．Incidenceandshort-termprognosisofstatusepilepticusinadultsinBologna，Italy．Epilepsia，2003，44：964-968．LiJM,ChenL,ZhouBetal.ConvulsivestatusepilepticusinadultsandadolescentsofsouthwestChina:mortality,etiology，andpredictorsofdeath，EpilepsyBehav，2009,14:146-149．整理課件前言關鍵SE預后不良改變預后的關鍵早期規(guī)范的藥物治療系統(tǒng)全面的生命支持驚厥時間過長導致不可逆腦損傷重要臟器功能損傷整理課件癲癇持續(xù)狀態(tài)定義演變癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)—1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴重程度，一次發(fā)作后短時間內另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)?！淮纬榇ぐl(fā)作持續(xù)足夠長時間，或反復抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識未恢復。(1981)—發(fā)作時間超過該類型大多數患者的發(fā)作持續(xù)時間，或反復發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經系統(tǒng)功能未恢復到正?；€。(2001)—1993年美國癲癇基金會推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識狀態(tài)沒有恢復或一次發(fā)作超過30min。—癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識狀態(tài)恢復不完全。SE發(fā)作持續(xù)時間:30min→5minLowenstein的操作定義（A級推薦）整理課件定義:CSE、SSE、RSE、Super-RSE驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)(A級推薦)：發(fā)作類型最急、最重，表現為持續(xù)的肢體強直、陣攣或強直一陣攣，并伴有意識障礙(包括意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(SSE)(A級推薦)：是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種類型，常發(fā)生在CSE發(fā)作后期，表現為不同程度意識障礙伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢體遠端肌肉的節(jié)律性抽動，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)(A級推薦)：當足夠劑量的一線抗SE藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放電超級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-RSE)(A級推薦)：當麻醉藥物治療SE超過24h(包括麻醉劑維持或減量過程)，臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復發(fā)時，定義為super—RSE整理課件推薦意見推薦Lowenstein的SE操作定義，以盡早開始AEDs（抗癲癇藥）初始治療(A級推薦)推薦CSE定義，以強調治療快速跟進的重要性(A級推薦)推薦SSE定義，以加強臨床觀察和腦電圖監(jiān)測，并指導后續(xù)藥物治療(A級推薦)推薦RSE定義，以強化藥物治療和生命支持(A級推薦)推薦super-RSE定義，以探討有效治療方法(A級推薦)整理課件相關藥物地西泮長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導致驚厥再次發(fā)作。必要時15~30min可重復上述劑量一次，24h內可用2~4次。缺點是抑制呼吸，對已用過苯巴比妥的病人更應慎重。勞拉西泮靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3min內生效。作用時間比地西泮長，可維持12~48h?？拱B譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。整理課件相關藥物苯妥英鈉靜脈注射負荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min），該藥注射不能太快，否則會引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時須注意監(jiān)測心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。苯巴比妥靜脈注射負荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負荷量后10~20min起效，雖然血、腦度平衡需要1h以上，但可很快達到有效濃度（15~35ug/ml）。因其半衰期很長，故維持時間也長，可達6~12h。整理課件相關藥物丙戊酸鈉（valproate，德巴金）對70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點，無呼吸抑制及降壓的副作用。咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）是一種新型的水溶性BZDs，水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。劑量：0.15mg-0.2mg/kg靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點滴。整理課件終止CSE推薦意見初始治療首選藥物勞拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)靜注Or地西泮10mg(2-5mg/min)后續(xù)苯妥英鈉18mg/kg(<50mg/min)

靜注Or地西泮10mg(2-5mg/min)靜注后續(xù)4mg/h靜脈泵注Or丙戊酸15-45mg/kg(<6mg·kg-1min-1)靜推后續(xù)1-2mg·kg-1h-1靜

脈泵注Or苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)靜注Or左乙拉西坦1000-3000mg靜注Or咪達唑侖10mg肌注（靜脈通路無法建立時）（B級推薦）CSE終止：臨床發(fā)作終止，腦電圖癇性放電消失，患者意識恢復即刻予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，注意口服藥物的替換需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5～7個半衰期)，在此期間，靜脈藥物至少持續(xù)24h，并根據替換藥物的血藥濃度監(jiān)測結果逐漸減量。(A級推薦)首選藥物失敗后續(xù)其他AEDs（D級推薦）腦電圖監(jiān)測（A級推薦）整理課件終止CSE相關證據-RCT研究RCT研究（CSE）給藥方案控制率P值證據等級1998美國(n=384)勞拉西泮(0.1mg/kg靜脈注射)或地西泮(0.15mg/kg靜脈注射)后續(xù)苯妥英鈉(18mg／kg靜脈注射)或苯巴比妥(15mg/kg靜脈注射)或苯妥英鈉(18mg/kg靜脈注射)勞拉西泮(64.9%)地西泮+苯妥英鈉(55.8%)苯巴比妥(58.2%)

苯妥英鈉(43.6％)P=0.122級證據2001美國(n=205)勞拉西泮(2mg靜脈注射)地西洋(5mg靜脈注射)勞拉西泮（59.1%）地西泮(42.6%)P=0.0012級證據2006印度(n=68)丙戊酸(30mg/kg靜脈注射)苯妥英鈉(18mg／kg靜脈注射)丙戊酸（66%）苯妥英鈉（42%）P=0.0462級證據2011印度(n=79)左乙拉西坦(20mg/kg靜脈注射)勞拉西泮(0.1mg/kg靜脈注射)左乙拉西坦(76.3%）勞拉西泮(75.6%）P=1.002級證據2012美國(n=893)(非劣效性研究)咪達唑侖(10mg肌肉注射)勞拉西泮(4mg靜脈注射)咪達唑侖(73.4%）勞拉西泮（63.4%)P<0.012級證據TreimanDM，MeyersPD，WaltonNY，etal，Acomparisonoffourtreatmentsforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus．VeteransAffairsStatusEpilepticusCooperativeStudyGroup[J]．NEnglJMed，1998,339：792-798AlldredgeBK,GelbAM，IsaacsSM，etal．Acomparisonoflorazepam，diazepam，andplaceboforthetreatmentofout-of-hospitalstatusepilepticus[J]NEnglJMed，2001，345：631—637MisraUK，KalitaJ，PatelR．Sodiumvalproatevsphenytoininstatusepilepticus：apilotstudy[J]Neurology,2006，67：340-342MisraUK，KalitaJ，MauryaPK．Levetiracetamversuslorazepaminstatusepilepticus:arandomized，openlabeledpilotstudy[J]Neurology，2012，259：645-648SilbergleitR，DurkalskiV，LowensteinD，etal．Intramuscularversusintravenoustherapyforprehospitalstatusepilepticus[J]．NEnglJMed．2012．366：591-600整理課件終止CSE-國際指南推薦的初始治療藥物2010年歐洲指南推薦初始治療藥物勞拉西泮或地西泮后續(xù)苯妥英鈉2012年美國指南推薦初始治療藥物為勞拉西泮或地西泮咪達唑侖左乙拉西坦苯巴比妥丙戊酸整理課件終止RSE（難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)）推薦意見推薦選擇咪達唑侖或丙泊酚靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注（B級推薦）*備注1考慮到藥物不良反應戊巴比妥不作為常規(guī)推薦(A級推薦)腦電圖監(jiān)測目標為腦電圖癇樣放電停止，并維持24-48h(A級推薦)RSE終止后，即刻予以口服AEDs如左乙拉西坦、卡馬西平(或奧卡西平)、丙戊酸等單藥或聯合藥物治療(A級推薦)*備注21.咪達唑侖(0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05-0.40mg·kg-1h-1),丙泊酚(2-3mg/kg靜脈注射，可追加1-2mg/kg直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注4-10mg·kg-1h-1)；2.口服藥物的替換需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5-7個半衰期)，靜脈用藥至少持續(xù)24-48h，方可依據替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。整理課件生命支持與重要器官保護NICU監(jiān)護（A級推薦）腦功能監(jiān)測與保護（持續(xù)腦電監(jiān)測B級推薦，腦水腫A級推薦）呼吸功能監(jiān)測與保護（A級推薦）循環(huán)功能監(jiān)測與保護（A級推薦）肝功能監(jiān)測與保護（B級推薦）胃腸功能監(jiān)測與保護（B級推薦）骨髓功能監(jiān)測與保護（B級推薦）內環(huán)境監(jiān)測與維持（D級推薦）體溫監(jiān)測與控制（D級推薦）血藥濃度監(jiān)測與指導（Ｄ級推薦）整理課件生命支持與重要器官保護推薦-

NICU監(jiān)護推薦意見：CSE患者在急診初始治療期間須加強監(jiān)測與治療；初始治療失敗后，須盡早收入NICU(A級推薦)相關證據：持續(xù)抽搐發(fā)作過長多種嚴重并發(fā)癥（高熱、低氧血癥、高碳酸血癥、肺水腫、心律失常、低血糖、代謝性酸中毒和橫紋肌溶解等）AEDs或麻醉藥物的應用多種藥物不良反應（呼吸，循環(huán)，肝，骨髓）已有相關指南建議：將CSE患者收入NICU或ICU，以加強監(jiān)護與治療MeierkordH，BoonP，EngelsenB，eta1．EFNSguidelineonthemanagementofstatusepilepticusinadults[J]．EuroJNeurol，2010,17:348-355．BrophyGM，BellR，ClaassenJ，eta1．Guidelinesfortheevaluationandmanagementofstatusepilepticus[J]．NeurocritCare，2012,17:3-23．15整理課件生命支持與重要器官保護推薦-

呼吸功能監(jiān)測與保護推薦意見：CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測，如呼吸運動(頻率、幅度和節(jié)律)、呼氣末二氧化碳分壓(氣管插管患者)、脈搏氧飽和度和動脈血氣等，必要時氣管插管和(或)機械通氣；加強肺炎的預防與治療(A級推薦)相關證據：多項RCT研究證實，CSE患者在臨床發(fā)作或初始AEDs治療過程中可出現呼吸抑制(5．5％～42．2％)，用藥期間必須加強呼吸功能監(jiān)測，必要時可行氣管插管和機械通氣(2級證據)2013年中國一項納入101例CSE患者的AEDs不良反應分析顯示：地西泮和苯巴比妥均可導致呼吸抑制(5．2％和13．0％)，并須氣管插管和機械通氣。(2級證據)對持續(xù)抽搐和麻醉藥物應用患者，須即刻氣管插管和機械通氣(2級證據)宿英英，田飛，陳衛(wèi)碧，等．靜脈應用負荷劑量抗癲癇藥物的安全性[J]．藥物不良反應雜志，2013，2：583-588．整理課件終止CSE流程（1）第1步SE初始處理（0-30min）鼻導管或面罩吸氧生命體征監(jiān)測靜脈通路建立血糖、血常規(guī)、血生化、動脈血氣檢查血、尿藥物或毒物篩查氣管插管和機械通氣準備知情同意書簽署，告知終止SE藥物不良反應風險腦電圖監(jiān)測從第1步開始到第7步監(jiān)測結束第2步SE初始治療（0-30min）地西泮10mg(2～5mg/min)靜脈推注，可間隔10min重復一次或咪達唑侖10mg肌內注射(靜脈通路無法建立時)整理課件七、終止CSE流程（2）第3步SE初始治療（30-90min）地