保險-中國平安保險云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)調(diào)查研究

PAGEPAGEI中國平安保險公司云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)調(diào)查研究摘要人口老齡化、高齡化是我國當(dāng)前和未來面臨的重大實際問題。隨著社會生產(chǎn)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，基本醫(yī)療保障福利效用更是持續(xù)減弱。在現(xiàn)階段，商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的及時有效補(bǔ)充，其地位及作用日趨凸顯，但由于其起步較晚、基礎(chǔ)薄弱、市場覆蓋率低，發(fā)展仍舊困難重重。國家規(guī)劃到2020年，實現(xiàn)“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立，人人享有基本生活保障”的目標(biāo)。這是對當(dāng)前和今后一個時期我國社會保障制度建設(shè)的總體規(guī)劃和部署。面對日益增漲的健康風(fēng)險和醫(yī)療費用，世界各國都在積極尋求更為公平、高效、且適合本國國情的醫(yī)療保險模式來防范和化解這一風(fēng)險。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷快速發(fā)展，我國的保險行業(yè)取得了較大的發(fā)展。當(dāng)前作為朝陽產(chǎn)業(yè)的保險行業(yè)，有著廣闊的發(fā)展前景。但是我國保險行業(yè)的發(fā)展歷程比較短，尚處于發(fā)展階段，相對弱勢。而且競爭主體的不斷增多，勢必會提升競爭的強(qiáng)度，同時還要面對國內(nèi)外保險公司服務(wù)理念，經(jīng)營挑戰(zhàn)以及技術(shù)的壓力，因此要提升平安保險的經(jīng)濟(jì)市場，挖掘現(xiàn)有的市場潛力，就需要深入研究保險業(yè)務(wù)，制定全新的戰(zhàn)略和發(fā)展思路，找準(zhǔn)戰(zhàn)略調(diào)整的核心，增強(qiáng)管理，提高綜合實力，才能實現(xiàn)快速穩(wěn)定的發(fā)展。關(guān)鍵詞：中國平安保險公司；醫(yī)療保險；業(yè)務(wù)創(chuàng)新

AbstractPopulationagingandagingaremajorpracticalproblemsfacingourcountryatpresentandinthefuture.Withthedevelopmentofsocialproductionandeconomiclevel,theutilityofbasicmedicalsecuritybenefitshascontinuedtoweaken.Atpresent,asatimelyandeffectivesupplementtobasicmedicalinsurance,commercialmedicalinsuranceplaysanincreasinglyprominentrole.However,duetoitslatestart,weakfoundationandlowmarketcoverage,itsdevelopmentisstilldifficult.By2020,thestateplanstoachievethegoalof"basicallyestablishingasocialsecuritysystemcoveringurbanandruralresidentsandguaranteeingbasiclivelihoodforall".ThisistheoverallplananddeploymentforthecurrentandfutureconstructionofChina'ssocialsecuritysystem.Facingtheincreasinghealthrisksandmedicalcosts,allcountriesintheworldareactivelyseekingamorefair,efficientandsuitablemedicalinsurancemodeltopreventanddefusethisrisk.WiththerapiddevelopmentofChina'seconomy,China'sinsuranceindustryhasmadegreatprogress.Asasunriseindustry,insuranceindustryhasbroadprospectsfordevelopment.However,thedevelopmentofChina'sinsuranceindustryisrelativelyshort,stillinthestageofdevelopment,relativelyweak.Moreover,theincreasingnumberofcompetitorsisboundtoincreasetheintensityofcompetition.Atthesametime,wemustfacethepressureofserviceconcept,operationchallengeandtechnologyofinsurancecompaniesathomeandabroad.Therefore,inordertoenhancetheeconomicmarketofPingAnInsuranceandtaptheexistingmarketpotential,weneedtostudytheinsurancebusinessindepth,formulateanewstrategyanddevelopment.Onlybydevelopingideas,identifyingthecoreofstrategicadjustment,strengtheningmanagementandimprovingcomprehensivestrengthcanweachieverapidandstabledevelopment.Keywords:PingAnInsuranceCompanyofChina;MedicalInsurance;BusinessInnovation目錄摘要 I引言 1一、醫(yī)療保險的概述 1（一）醫(yī)療保險的定義 1（二）醫(yī)療保險的種類 2二、中國平安云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)現(xiàn)狀 3（一）中國平安簡介 3（二）中國平安云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)現(xiàn)狀 31.商業(yè)保險發(fā)展良好 32.保障深度與密度有所提升 53.得到政府的大力支持 5三、中國平安云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)問題 5（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面缺乏監(jiān)督 6（二）產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重 6（三）保險公司缺乏風(fēng)險管控能力 7（四）成本過高導(dǎo)致因病返貧窮 7四、中國平安保險云南分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展對策 9（一）確定業(yè)務(wù)的發(fā)展方向，提高保費 9（二）鼓勵保險公司進(jìn)行創(chuàng)新，實現(xiàn)產(chǎn)品個性化 9（三）加強(qiáng)對商業(yè)保險的有效監(jiān)管 10（四）簡化醫(yī)療保險的報銷程序，降低成本 10結(jié)語 11參考文獻(xiàn) 11致謝 12PAGE14引言隨著全球人口老齡化的加劇和公眾健康需求的增加，控制醫(yī)療保障支出費用已成為醫(yī)療保障體系可持續(xù)運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，將商業(yè)保險引入基本醫(yī)療保險領(lǐng)域并發(fā)揮作用，是各國在醫(yī)保制度設(shè)計中采取的普遍思路。在當(dāng)前醫(yī)保制度改革與醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要時期，亟待探索一條適合我國國情的商業(yè)保險逐步銜接基本醫(yī)療保險的合理路徑，為我國醫(yī)療保險的全民覆蓋和基本功能保障提供支持。保險公司醫(yī)療保險作為一種補(bǔ)充性的保險措施，有著其特殊性和保障性，在很大程度上可以保障醫(yī)保的空缺，成為社會發(fā)展、人民生活保障的重要支撐。同時商業(yè)保險作為一種階段性的商品經(jīng)濟(jì)，有著其諸多的保險功能，對于分散社會經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，補(bǔ)償意外損失，促進(jìn)融資，保障社會資本市場的穩(wěn)定有著重要的意義。從當(dāng)前新市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境角度來看，平安保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要根據(jù)社會環(huán)境的不斷變化，從發(fā)展的角度去揚(yáng)長避短，實現(xiàn)科學(xué)合理化的發(fā)展。我國全民醫(yī)保體系基本建成，也就是說，對絕大多數(shù)人來說，總體上講都有了基本的醫(yī)療保障。近年來，世界上覆蓋人口最多、規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本在我國建成。由于我國社會主義初級階段的基本條件和社會醫(yī)療保險基金的現(xiàn)有規(guī)模，社會醫(yī)療保險只能實現(xiàn)有限的“覆蓋面廣，水平低”，難以緩解人們強(qiáng)烈反映的“昂貴”問題。在當(dāng)前制度基礎(chǔ)上，可延續(xù)商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的切入點，明確二者的性質(zhì)、目標(biāo)、保障對象、運行規(guī)范等，促進(jìn)商業(yè)保險盡快熟悉基本醫(yī)療保險的服務(wù)內(nèi)容。在形成獨立成熟的商業(yè)保險運作體系后，應(yīng)及時探索商業(yè)保險深入?yún)⑴c基本醫(yī)療保險運作的最優(yōu)模式，真正發(fā)揮商業(yè)保險在國家多層次醫(yī)療保障體系中的市場主體作用，實現(xiàn)市場競爭與政府監(jiān)管的平衡。文章的研究，針對當(dāng)前商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營的不足，有針對性的提出了科學(xué)規(guī)范的對策和建議，希望促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，進(jìn)一步完善了國家醫(yī)療保險制度建設(shè)，從而提高了安全水平，減輕居民的疾病負(fù)擔(dān)。一、醫(yī)療保險的概述（一）醫(yī)療保險的定義商業(yè)醫(yī)療保險是指由商業(yè)保險公司經(jīng)營的，以營利為目的的醫(yī)療保險。在我國，商業(yè)醫(yī)療保險的作用是對社會醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)充，進(jìn)而完善醫(yī)療保障體系，是醫(yī)療保障體系的組成部分。國家積極鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險，擴(kuò)大保險覆蓋面，減輕疾病負(fù)擔(dān)。本文所研究的醫(yī)療保險指的就是商業(yè)保險。商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。（二）醫(yī)療保險的種類隨著醫(yī)療體制改革，各大保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險險種也順應(yīng)形勢，逐漸多了起來。那么，商業(yè)醫(yī)療保險究竟有哪幾大類險種，它們各自保哪些，不保哪些，投保時有何具體規(guī)定?下面對醫(yī)療保險險種作了簡要概括：（1）普通醫(yī)療保險普通醫(yī)療保險主要承保被保險人治療疾病的一般性醫(yī)療費用，主要包括門診費用、醫(yī)藥費用、檢查費用等。這種保險的保費成本較低，比較適用于一般社會公眾。由于醫(yī)藥費用和檢查費用的支出控制有一定的難度，這種保單一般也具有免賠額和比例給付規(guī)定，保險人支付免賠額以上部分的一定百分比（比如80%），保險費用則每年更新一次。每次疾病所發(fā)生的費用累計超過保險金額時，保險人不再負(fù)保險責(zé)任。（2）意外傷害醫(yī)療保險該險種是指被保險人因遭受意外傷害支出的醫(yī)療費，并作為意外傷害保險的附加險。保險公司在設(shè)計此類產(chǎn)品時，均以此為標(biāo)準(zhǔn)將疾病、個人體質(zhì)導(dǎo)致醫(yī)療費用做除外責(zé)任。這也是為什么很多人疑惑中暑不在意外醫(yī)療保險范圍內(nèi)的原因。另外保險公司在指定理賠標(biāo)準(zhǔn)時，均以醫(yī)保規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及用藥范圍作為理賠標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)口藥物在一些非社保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療都不在保險范圍之內(nèi)。（3）住院醫(yī)療保險該險種負(fù)責(zé)被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫(yī)療費，不負(fù)責(zé)被保險人的門診醫(yī)療費，既可以采用補(bǔ)償給付方式，也可以采用定額給付方式。（4）手術(shù)醫(yī)療保險該險種屬于單項醫(yī)療保險，只負(fù)責(zé)被保險人因施行手術(shù)而支出的醫(yī)療費，不論是門診手術(shù)治療還是住院手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)療保險可以單獨承保，也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。（5）特種疾病保險該險種以被保險人患特定疾病為保險事故。當(dāng)被保險人被確診為患某種特定疾病時，保險人按約定的金額給付保險金，以滿足被保險人的經(jīng)濟(jì)需要。一份特種疾病保險的保單可以僅承保某一種特定疾病，也可以承保若干種特定疾病。二、中國平安云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)現(xiàn)狀（一）中國平安簡介中國平安保險為香港聯(lián)合交易所主板及上海證券交易所兩地上市公司，股票代碼分別為2318和601318。2017年6月，《2017年BrandZ最具價值全球品牌100強(qiáng)》公布，中國平安排名第61位；7月31日，《財富》中國500強(qiáng)排行榜發(fā)布，中國平安保險（集團(tuán)）股份有限公司排名第五。2018年9月，中國平安保險（集團(tuán)）股份有限公司在2017中國企業(yè)500強(qiáng)中，排名第六，距2017年又上升了兩位。2018年《財富》世界500強(qiáng)排行榜第29名。2018年12月，世界品牌實驗室編制的《2018世界品牌500強(qiáng)》揭曉，中國平安排名第179。2019年7月，入選2019《財富》世界500強(qiáng)，排名29。2019年9月1日，2019中國服務(wù)業(yè)企業(yè)500強(qiáng)榜單在濟(jì)南發(fā)布，中國平安保險（集團(tuán)）股份有限公司排名第3位。（二）中國平安云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)現(xiàn)狀1.商業(yè)保險發(fā)展良好（1）醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展總體情況2017年，中國保險的滲透率為4.24%。醫(yī)療保險的滲透率則為2.78%。而國際上保險發(fā)展水平較好的國家，一般醫(yī)療保險的滲透率超過10%。對比可知，中國醫(yī)療保險的滲透率不僅僅低于國際水平，也低于國內(nèi)其他保險水平。2017年，開展醫(yī)療保險的公司共計52家，占整體醫(yī)療保險公司數(shù)量的70%以上。官網(wǎng)訪問量突破18億人次，同比增長約40%，日均訪問量超過370萬人次，其中，醫(yī)療險公司官網(wǎng)累計訪問量將近10億人次。我國商業(yè)醫(yī)療保險不僅發(fā)展迅猛，同時得到了政府職能部門的大力扶持。（2）云南省醫(yī)療保險現(xiàn)狀截止2018年，云南省常住人口4829.5萬人，其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)為672.47人，城鎮(zhèn)居民保險籌集基金為34.84億元，支出為31.75億元；新農(nóng)合參保人數(shù)3284萬人，參保率超過98%，云南省參保比例如圖2-1所示。2016年云南新農(nóng)合醫(yī)保的人均籌資水平達(dá)到了470元，粗略估算，全省新農(nóng)合基金收入超過150億元，資金支出為130億元。2016年云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支情況示意圖如圖2-2所示。圖2-1云南省2016年參加醫(yī)保比例分布圖圖2-22016年云南省城鎮(zhèn)醫(yī)?；饠?shù)據(jù)云南是一個農(nóng)業(yè)人口眾多的省份，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度中占有很大的比重。隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長和城市居民收入水平的提高，社會越來越重視醫(yī)療保險。云南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本覆蓋城鎮(zhèn)居民。在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)，云南省也在積極探索醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和醫(yī)療保險籌資改革，醫(yī)療改革取得階段性進(jìn)展。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診應(yīng)協(xié)調(diào)覆蓋全省人口統(tǒng)籌區(qū)。主要報銷是住院費用，協(xié)調(diào)住院治療政策中的報銷比例達(dá)到50％。云南省部分地區(qū)實行嚴(yán)重疾病保險，商業(yè)??保險已納入醫(yī)療保險總體范圍。增加商業(yè)保險類型，開展多種活動，制定相應(yīng)的政策引入商業(yè)醫(yī)療保險，利用政府和市場力量共同實施基本醫(yī)療保險制度改革。2.保障深度與密度有所提升一般而言，我們將保險深度和保險密度的相對指標(biāo)作為衡量一個國家或地區(qū)保險發(fā)展水平的主要標(biāo)準(zhǔn)。從保險深度來看，在2015-2017這3年間都保持了平穩(wěn)增長的趨勢（參見表2-1）。表2-12015-2017年我國商業(yè)健康險與基本醫(yī)療保險的保險深度與保險密度對比年份GDP（億元）商業(yè)健康保險深度（%）人口數(shù)量（億人）商業(yè)健康保險密度（元/人）2015689052.10.3513.75175.362016726738.60.5413.83292.32017820754.30.6913.90349.4數(shù)據(jù)來源：根據(jù)中國保監(jiān)會官網(wǎng)和國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)計算整理.由圖2-1可以看出，保險密度呈年增長的趨勢，由2015年的175.36元每人增長到2017年的349.4元每人，保障力度有較大的提升。3.得到政府的大力支持我國互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)醫(yī)療保險不僅發(fā)展迅猛，同時得到了政府職能部門的大力扶持。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》揭開了新醫(yī)改的序幕，隨之帶來的便是全民醫(yī)療保障制度的展開。醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的基本制度之一，旨在減輕病患的負(fù)擔(dān)，“廣覆蓋”、“低保障”成為基本醫(yī)療保險制度的顯著特點。三、中國平安云南省分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)問題雖然云南省的平安保險分公司運行的幾年中取得了較好的成效，但目前在保險產(chǎn)品、成本和收入增速方面還存在一些問題亟待解決。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面缺乏監(jiān)督從平安云南分公司角度來講，希望能夠去控制醫(yī)療費用支出，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下希望不斷的擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)，兩者之間就顯得有些沖突。從下面的表3-1可以看出，2016年健康事業(yè)統(tǒng)計公報顯示，近年來，人均醫(yī)療費和住院費一直在快速增長，醫(yī)療費用增長速度過快，平安保險公司無法從源頭上進(jìn)行有效監(jiān)督，完全依靠衛(wèi)生局和地方政府的監(jiān)督，而平安保險公司與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)沒有直接的聯(lián)系，顯然處于劣勢。特別是當(dāng)雙方發(fā)生沖突時，地方政府和衛(wèi)生局傾向于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這將進(jìn)一步增加平安保險公司的成本，從而導(dǎo)致收入和支出差距的進(jìn)一步加大，減緩平安公司保費收入的增長。表3-1云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診和住院病人人均醫(yī)藥費用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016201520162015門診病人次均醫(yī)藥費用（元）101.3103.592.186.3門診費用上漲（%）-1.2-3.64.39.6住院病人人均醫(yī)藥費用（元）4515.34365.43648.13624.2住院費用上漲（%）2.7-5.89.210.5住院病人日均醫(yī)藥費用（元）327.2301.3204.5197.8日均費用上漲（%）1.815.60.96.8根據(jù)我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體系，采取醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療保險費用、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向參保者提供醫(yī)療服務(wù)的管理模式。由于醫(yī)療服務(wù)提供方處于醫(yī)療信息溝通的優(yōu)勢地位，掌握著提供醫(yī)療服務(wù)與控制醫(yī)療費用的主導(dǎo)權(quán)，缺乏提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與控制成本費用的主觀動力，而且醫(yī)療保險提供方對醫(yī)療服務(wù)提供者缺少監(jiān)管制約動力，由此滋生了醫(yī)療服務(wù)體系運行效率低下、服務(wù)水平不高等問題。（二）產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重目前，我國約有170家保險公司，但令人印象深刻、特色鮮明者寥寥，多數(shù)大同小異，同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。2019年1月10日，銀保監(jiān)會通報了2018年5月產(chǎn)品專項核查清理工作和近期監(jiān)管備案中發(fā)現(xiàn)的典型問題。其中，招商仁和、弘康、人壽等24家保險公司上榜。這意味著多數(shù)保險公司缺乏核心競爭力，可替代性強(qiáng)，存在感弱。中國平安雖然是保險公司中的佼佼者，但是也不免會遇到產(chǎn)品同質(zhì)化或被同質(zhì)化的問題，這意味著各家保險公司缺乏核心競爭力，可替代性強(qiáng)，存在感弱。在產(chǎn)品開發(fā)方面，平安保險公司沒有對市場需求進(jìn)行深入研究和細(xì)分，相互“抄襲”，有些產(chǎn)品過度追求投資，脫離了醫(yī)療保險的本質(zhì)，導(dǎo)致醫(yī)療保險產(chǎn)品的供需不匹配。保險公司推出的許多醫(yī)療保險產(chǎn)品由于價格昂貴或保護(hù)范圍狹窄而無法為消費者提供。它不夠全面，無法滿足消費者的醫(yī)療安全需求。（三）保險公司缺乏風(fēng)險管控能力經(jīng)濟(jì)利潤最大化是商業(yè)醫(yī)療保險公司的最終目標(biāo)。通常，法定的社會醫(yī)療保險是社會福利國家的產(chǎn)物，為公共利益服務(wù)；私人醫(yī)療保險是市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，為個體利益服務(wù)。在商業(yè)保險公司逐利行為下，往往會通過風(fēng)險評估與差異化保險費率進(jìn)行逆向選擇，產(chǎn)生商業(yè)公司營利性質(zhì)和公用服務(wù)定位之間的不相容?；鸸芾硎悄壳吧虡I(yè)醫(yī)療保險的參與模式，這種模式在具體的運作過程中沒有利潤，因為它主要由政府控制支付。理論上，如果我們使用保險合同的模型，商業(yè)保險公司可以在商業(yè)保險公司和地方政府之間的協(xié)議中申請一定的保費，但如果保費相對較高，本地人的投保積極性將不可避免地下降，地方政府也絕不允許商業(yè)保險公司賺取高額利潤。因此，商業(yè)保險公司與政府合作的主要目的是提高知名度。但是，提高知名度需要很長時間，在此期間會受到一些不利因素的影響。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的共同利益是矛盾的，這使得政府在參與商業(yè)醫(yī)療保險時有很多顧慮，甚至不愿讓他們參與。從商業(yè)醫(yī)療保險的角度來看，它們也存在一些缺點，如：風(fēng)險控制能力低，沒有成功的學(xué)習(xí)模式，醫(yī)療保險一直是各類保險的高額支付方式。這些都表明保險公司的風(fēng)險評估和一些具體的業(yè)務(wù)流程并不完善，因此其參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系的能力相對較弱。此外，為了與新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，一些公司將采取一些措施在保險業(yè)內(nèi)進(jìn)行競爭。首先，他們將以低價競爭，他們會匆匆前行，知道他們無利可圖，這將導(dǎo)致保險業(yè)內(nèi)部市場的混亂。目前，政府對參與方式，參與方式和保險公司的運作方式?jīng)]有具體規(guī)定，價格戰(zhàn)仍將繼續(xù)。從長遠(yuǎn)來看，服務(wù)質(zhì)量將受到影響，醫(yī)療保險的發(fā)展將產(chǎn)生負(fù)面影響。（四）成本過高導(dǎo)致因病返貧窮我國醫(yī)療保險制度自構(gòu)建伊始，就以“低水平、廣覆蓋”為核心政策目標(biāo)之一。但日益加劇的人口老齡化趨勢和持續(xù)增長的醫(yī)療費用支出，使得政府作為單一治理主體對醫(yī)療保障基金的控制愈發(fā)困難，創(chuàng)新公共服務(wù)理念與轉(zhuǎn)變政府職能、引入商業(yè)保險發(fā)揮協(xié)同支撐作用，成為優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)、提升治理成效的重要思路。作為多層次醫(yī)療保障體系的重要市場主體，我國政府對擴(kuò)大商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中的供給制定了若干路徑，目前商業(yè)保險已在大病保險、長期照護(hù)等補(bǔ)充醫(yī)療保險領(lǐng)域開展了有益探索；但如何形成商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險的有效銜接，實現(xiàn)政府監(jiān)管與市場機(jī)制融合的帕累托最優(yōu)，目前尚未有清晰的制度方向。以重大疾病醫(yī)療保險為例，云南省實施的重大疾病醫(yī)療保險報銷流程需要在出院后完成，拿齊各種材料和證件到保險承辦機(jī)構(gòu)辦理，報銷流程過程十分復(fù)雜。具體報銷流程圖如圖3-1所示。目前，重大疾病醫(yī)療保險的報銷尚未開辟醫(yī)院直接結(jié)算的方式，因此參加重大疾病醫(yī)療保險的重大病人應(yīng)首先支付自己的醫(yī)療費用，然后報銷基本醫(yī)療保險費用。需要報銷的醫(yī)療費用較高的參保患者，很有可能因為住院時個人先支付的醫(yī)療費用過高，現(xiàn)有報銷方法的長期報銷周期以及缺乏及時支付資金，家庭可能已經(jīng)被解雇由于負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)療保險嚴(yán)重疾病未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。圖3-1大病醫(yī)療保險報銷流程圖四、中國平安保險云南分公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展對策 （一）確定業(yè)務(wù)的發(fā)展方向，提高保費在商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加入商業(yè)醫(yī)療保險的政策中，要制定合理的制度設(shè)計，才能發(fā)揮市場的作用，展現(xiàn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)性。所以，對于平安保險公司云南分公司而言，要做到以下幾點：第一是提升管理質(zhì)量。培養(yǎng)一支熟悉我國基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助法規(guī)政策，精通業(yè)務(wù)、勤政廉潔的行政管理隊伍；加強(qiáng)醫(yī)療保險和醫(yī)療經(jīng)辦隊伍建設(shè)，合理配置工作人員，優(yōu)化經(jīng)辦隊伍結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力；加快基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的信息化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范服務(wù)流程，更新管理手段，提高管理效率；加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助基金監(jiān)管，健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，完善外部監(jiān)督制度，確?；鸢踩行н\行。第二點是進(jìn)一步完善商業(yè)醫(yī)療保險配套政策。一方面要制定政策規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行為，防止其徇私舞弊，營造醫(yī)療穩(wěn)定可以公平競爭的醫(yī)療保險市場。另一方面，又要鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的參與，為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的加入營造寬松的政策環(huán)境。（二）鼓勵保險公司進(jìn)行創(chuàng)新，實現(xiàn)產(chǎn)品個性化首先，可以調(diào)動公司的管理層、一線員工參與到創(chuàng)新的過程中去，可以充分調(diào)動他們創(chuàng)新積極性。目前，出于人才成本、風(fēng)險控制等多方面的考慮，保險產(chǎn)品的研發(fā)設(shè)計與創(chuàng)新都集中在總公司的部門，下級分公司沒有參與產(chǎn)品研發(fā)的權(quán)力與機(jī)會。這樣一來，即使一線員工積攢了很好的用戶反饋，有了創(chuàng)新想法，鑒于公司組織層級過多和信息反饋速度方面原因，也不能很快地將其上報到總行的研發(fā)部門。另一方面，總行研發(fā)部門在創(chuàng)新保險產(chǎn)品時，收集到一線員工的想法時也可能因為時滯錯過推出合適理財產(chǎn)品的最佳時機(jī)。所以，可以考慮開辟一個“保險產(chǎn)品信息反饋及員工創(chuàng)意”通道，這樣有創(chuàng)新想法的一線員工可以將信息更快更好地傳遞到研發(fā)部門。在風(fēng)險管控方面，由于一線員工僅僅是通過一個更便利的通道傳遞信息，而非直接進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新，真正的設(shè)計研發(fā)還是由總行的專業(yè)人才進(jìn)行，這樣不用擔(dān)心保險產(chǎn)品可以被隨意設(shè)計、發(fā)售的風(fēng)險。再次，平安保險公司應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院之間的合作，有效建立和醫(yī)院之間的信息安全網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)病患信息共享。一方面，保險公司可以依據(jù)共享信息更加有針對性地推出健康保險產(chǎn)品，有效地降低風(fēng)險，提升專業(yè)化能力；另一方面，標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)體系以及健全的病例系統(tǒng)更是衡量一個醫(yī)療健康市場成熟度的重要標(biāo)志。（三）加強(qiáng)對商業(yè)保險的有效監(jiān)管首先，將商業(yè)保險與其他類別的保險區(qū)分開，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的運作體系；基本醫(yī)療服務(wù)與補(bǔ)充醫(yī)療保險的資金與業(yè)務(wù)應(yīng)相互剝離，基本醫(yī)療保險基金需獨立運作、獨立核算，結(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下年，用于參保人待遇支付。其次，商業(yè)保險在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時不可具有營利性，可通過預(yù)算撥付和合同支付形式，以及兜售補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)作為營利渠道。此外，商業(yè)保險對基本醫(yī)療保險參保者的風(fēng)險評價與逆向選擇行為應(yīng)被禁止，政府可通過構(gòu)建風(fēng)險平衡機(jī)制來緩解商業(yè)保險承保不同人群的差異化風(fēng)險，確?；踞t(yī)療保險的公平性與互濟(jì)共助。對于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與了商業(yè)醫(yī)療保險上，政府方面的各個部門要積極配合，協(xié)調(diào)合作，為廣大參保人爭取最優(yōu)的待遇。其中，主要目標(biāo)是提高被保險人的滿意度和安全水平。監(jiān)管部門可以采取以下措施：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過各種方式進(jìn)行監(jiān)控，如評估服務(wù)質(zhì)量結(jié)果，開通各種投訴渠道，定期和不定期隨機(jī)抽查機(jī)構(gòu)，不斷催鞭策商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提高他們的服務(wù)質(zhì)量。面對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)較為行政化的管理體制，政府及相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)及時做出相應(yīng)調(diào)整，力求構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間溝通談判的基礎(chǔ)平臺，相應(yīng)地，為提升機(jī)構(gòu)和工作人員的活力，亟須建立一套有效的激勵機(jī)制。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的情形下，縱觀社會主義市場化經(jīng)濟(jì)這一宏觀背景，平安保險公司需要綜合考慮到醫(yī)療服務(wù)市場和商業(yè)健康保險市場的情況，適時提供產(chǎn)品和服務(wù)，防止冒進(jìn)。另一方面，應(yīng)相應(yīng)規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的退出。明確規(guī)定退出條件，獎勵和處罰，從而確保商業(yè)醫(yī)療保險市場高效健康運作。（四）簡化醫(yī)療保險的報銷程序，降低成本首先，商業(yè)保險公司應(yīng)在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)時代建立醫(yī)療保險報銷信息服務(wù)平臺，并提供網(wǎng)絡(luò)報銷信息和理賠信息。即使他們在異地尋求醫(yī)療救助，也可以在當(dāng)?shù)貓箐N，這可以幫助許多在不同地方尋求醫(yī)療的病人。在醫(yī)療保險報銷過程中，要堅決打擊醫(yī)療保險資金套利的違法行為或其他損害資金可持續(xù)發(fā)展的行為。其次，在探索多元化融資的動態(tài)機(jī)制時，要制定合理的保費價格。也就是說，平安保險要根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險的要求，科學(xué)融資非常重要。這種科學(xué)不僅考慮了政府的財務(wù)狀況，而且保證了系統(tǒng)的適當(dāng)作用，還需要確保醫(yī)療保險有順暢穩(wěn)定的融資渠道。在資金保證的情況下，保證了安全水平。隨著更多資金的籌集，醫(yī)療保障水平自然會提高。在簡化醫(yī)療保險報銷程序的同時，還要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。還需要加強(qiáng)監(jiān)督保險服務(wù)和日常業(yè)務(wù)管理，嚴(yán)格處理商業(yè)醫(yī)療保險的運作，各種違法違紀(jì)行為應(yīng)當(dāng)及時通知并向社會公布。確保醫(yī)療保險市場可以高效醫(yī)療的運行。結(jié)語面對日益增漲的健康風(fēng)險和醫(yī)療費用，我國政府大力發(fā)展商業(yè)健康保險。通過商業(yè)保險的補(bǔ)充構(gòu)造完整的、多層次的醫(yī)療保障體系，滿足客戶多樣化和不同層次的保障需求，分擔(dān)政府在醫(yī)療保障方面的財政壓力，使政府可以有能力釋放一部分財政經(jīng)費投入發(fā)送中低收入階層的保障中，切實履行社會保險的收入再分配的調(diào)節(jié)功能。文章詳細(xì)介紹了平安保險云南省分公司在“新醫(yī)改”的發(fā)展政策下，加大與政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，創(chuàng)新開展“醫(yī)保通”系統(tǒng)，借助該系統(tǒng)構(gòu)建了發(fā)展管理式醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的新思路。通過發(fā)展管理式醫(yī)療保險模式，不僅能為中國平安為代表的商業(yè)保險公司提供發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展發(fā)展之路，同時，也將提高商業(yè)健康產(chǎn)品的有效供給，滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求，對穩(wěn)定社會，構(gòu)設(shè)社會主義和諧社會具有現(xiàn)實意義。事實上無論何種模式，都有各自的優(yōu)缺點和局限性，不可能存在完美的、一勞永逸的模式。所以我們應(yīng)當(dāng)致力于發(fā)展多元化和多層次的健康保險，不斷的在理論上和實踐中進(jìn)行探索與突破。

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