孕婦的健康評(píng)估概述

孕婦的健康評(píng)定概述[解剖生理變化]孕婦的妊娠全程共40周，分為3個(gè)時(shí)期，妊娠12周末以前稱(chēng)為早期妊娠，第13—27周末稱(chēng)為中期妊娠，第28周及后來(lái)稱(chēng)為晚期妊娠。為了便于描述，可將4周作為一種孕齡單位(孕日)。在妊娠過(guò)程中，為滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育的需要，孕婦身體各系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列適應(yīng)性的變化。1．生殖系統(tǒng)和乳房(1)子宮：由于子宮肌纖維增多且肥大、變長(zhǎng)，間質(zhì)的血管和淋巴管增多，妊娠后的子宮明顯增大，變軟。經(jīng)40周后，子宮的大小可從未孕時(shí)的7cm×5cm×3cm增大至35cm×22cm×25cm，重量從50g增加至1000g左右。隨著子宮的增大，它的位置也發(fā)生了變化。在妊娠12周內(nèi)，于宮位于盆腔內(nèi)，但增大后前傾的子宮可壓迫膀胱，引發(fā)尿頻。14周后，子宮可超出盆腔，在恥骨聯(lián)合上方捫及，官底的高度與妊娠月份的關(guān)系見(jiàn)圖6—1—1。由于子宮的左側(cè)為乙狀結(jié)腸占據(jù)，增大的子宮略向右旋。妊娠12—14周起，子宮可出現(xiàn)不規(guī)則的無(wú)痛性收縮，其強(qiáng)度和頻率隨妊娠月份的增加而增加。子宮頸在妊娠早期即變得柔軟，呈紫藍(lán)色。宮頸腺肥大且分泌增多，形成粘稠的粘液栓，這有助于保護(hù)子宮腔免受外來(lái)感染的侵襲。(2)卵巢和輸卵管：卵巢略增大，一側(cè)卵巢可見(jiàn)妊娠黃體，至妊娠中期消失。妊娠期卵巢不排卵。輸卵管在妊娠期伸長(zhǎng)，充血明顯。(3)外陰和陰道：陰道充血，呈紫藍(lán)色，粘膜增厚，皺襞增多，結(jié)締組織松弛，平滑肌細(xì)胞增生，伸展性增強(qiáng)。陰道分泌物增多，陰道上皮的糖原積聚，經(jīng)陰道桿菌作用后，轉(zhuǎn)變成乳酸，乳酸增高使陰道分泌物酸度增高，PH值減少為3．5～6．o，這不利于致病苗的生長(zhǎng)，有助于避免感染；但糖原含量增加，可能會(huì)造成念珠菌的感染。(4)乳房：妊娠早期乳房即增大，充血明顯。孕婦自覺(jué)乳房發(fā)脹或刺癰，淺靜脈明顯可見(jiàn)。乳頭增大變黑，易勃起，于妊娠中期后特別近產(chǎn)期擠壓乳頭，可得數(shù)滴稀薄的黃色液體，稱(chēng)為初乳。乳暈著色，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，稱(chēng)為蒙代結(jié)節(jié)。2．血液循環(huán)系統(tǒng)(t)血液：整個(gè)孕期孕婦的血容量增加30％—45％，其中血漿增加40％，而紅細(xì)胞增加25％，造成血液稀釋。因此，正常孕婦呈生理性貧血。若紅細(xì)胞降至3．5g／L下列，或血紅蛋白降至100g／L下列，則為真性貧血。(2)心臟：妊娠期由于膈肌上升．心臟向左上移位，并向前旋轉(zhuǎn)而貼近胸壁，體現(xiàn)為心尖部左移2．5—3cm，位于左側(cè)鎖骨中線第4肋間上方，心濁音界稍擴(kuò)大。孕期由于血流量增加，血流速度加緊，以及心臟移位，致大血管扭曲，許多孕婦的心尖部及肺動(dòng)脈搏區(qū)可聽(tīng)到柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。(3)血液動(dòng)力學(xué)：妊娠中期由于周邊血管擴(kuò)張，阻力下降，舒張壓輕度下降，而收縮壓無(wú)明顯變化，故脈壓稍增加。隨著妊娠月份增加，增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻，在孕晚期孕婦可出現(xiàn)下肢、會(huì)陰?kù)o脈曲張和痔。孕婦若長(zhǎng)時(shí)間仰臥，由于回心血量減少，可引發(fā)心輸量減少。血壓下降，稱(chēng)為仰臥性低血壓綜合征。3．呼吸系統(tǒng)由于氣體交換需要量增加，孕婦的呼吸加深，但呼吸次數(shù)變化不大，每分鐘不超出20次。妊娠期上呼吸道粘膜充血、水腫，故孕婦易發(fā)生上呼吸道感染。4．消化系統(tǒng)妊娠期胃腸道平滑肌張力減少，賁門(mén)括約肌松弛，故胃內(nèi)容物可回流至食管引發(fā)“燒心感”。由于胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃酸、胃蛋白酶減少，可造成惡心。另外，腸蠕動(dòng)減低，孕婦易出現(xiàn)腹脹和便秘。5．神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)妊娠期婦女的自主神經(jīng)系統(tǒng)功效不穩(wěn)定，易有嗜睡、頭暈、挑食等癥狀。內(nèi)分泌系統(tǒng)如甲狀腺、腦垂體、腎上腺在妊娠后來(lái)都有不同程度的增大，功效也增強(qiáng)。6．皮膚的變化皮膚色素從容增加，以乳頭、乳暈、外陰、腹中線及臍周明顯。面部也可有棕色斑，即妊娠面斑。腹壁因局部皮膚彈力纖維斷裂，出現(xiàn)條紋，即妊娠紋。初孕婦妊娠紋呈紫紅色，產(chǎn)后呈白色。7．骨骼及韌帶妊娠期由于骨盆關(guān)節(jié)及椎骨間關(guān)節(jié)松弛，孕婦可感覺(jué)腰骶部及肢體疼痛不適。8．新陳代謝(1)糖代謝：妊娠期由于激素作用，孕婦的血糖偏低。(2)蛋白質(zhì)代謝：孕婦自妊娠14周開(kāi)始貯積蛋白質(zhì)，以供應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、孕婦本身子宮和乳腺發(fā)育及后來(lái)分娩和哺乳的需要。(3)脂肪代謝：妊娠期母體對(duì)脂肪吸取增加，血脂增高，體內(nèi)脂肪貯存增多。(4)水和電解質(zhì)代謝：妊娠期水、鈉潴留增加，正常健康的孕婦在孕晚期也可出現(xiàn)輕度水腫。(5)礦物質(zhì)代謝：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣、磷和鐵。如果母體對(duì)該攝取局限性或吸取不良可發(fā)生肌肉痙攣，鐵攝入局限性可發(fā)生缺鐵性貧血。病史理解本次妊娠通過(guò)，推算預(yù)產(chǎn)期。詢(xún)問(wèn)孕婦末次月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)間，早期妊娠通過(guò)如妊娠反映，惡心、嘔吐的程度，有無(wú)頭暈、尿頻、腹痛、陰道流血等。如為晚期妊娠，還應(yīng)詢(xún)問(wèn)胎動(dòng)狀況，有無(wú)頭痛、眼花、浮腫、心悸等。預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算辦法是按末次月經(jīng)第1天算起，月份減3或加9．日數(shù)加7。由于月經(jīng)周期不同，受精時(shí)間不同，實(shí)際分娩日期與推算的頂產(chǎn)期可相差1～2周，若孕婦記不清未次月經(jīng)的時(shí)間，可根據(jù)早孕反映開(kāi)始的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始的時(shí)間或?qū)m底高度加以預(yù)計(jì)。(二)個(gè)人史1．月經(jīng)史詢(xún)問(wèn)初潮年紀(jì)、周期、持續(xù)時(shí)間及未次月經(jīng)。2．孕產(chǎn)史理解胎次及過(guò)去的妊娠與分娩過(guò)程。如有無(wú)早產(chǎn)癥、產(chǎn)后出血和難產(chǎn)等。3．飲食及睡眠狀況詢(xún)問(wèn)食物攝入的質(zhì)和量，與否有挑食習(xí)慣，理解孕婦睡眠的時(shí)間、深度及睡眠姿勢(shì)。習(xí)慣于仰臥的孕婦，晚期增大的子宮可壓迫腹主動(dòng)脈，而影響胎兒的血供。4．服藥史理解藥名、用藥時(shí)間及劑量，以預(yù)測(cè)藥品對(duì)孕婦、胎兒的影響。(三)過(guò)去史應(yīng)著重理解與本次妊娠有關(guān)的疾病，加高血壓，心臟病，肝、腎疾病等，詢(xún)問(wèn)曾否作過(guò)手術(shù)，如子官肌瘤則除術(shù)、副官產(chǎn)術(shù)等。(四)家族史應(yīng)特別詢(xún)問(wèn)可能影響胎兒、孕婦的疾?。绺哐獕骸⒔Y(jié)核、糖尿病、多胎妊娠及其它遺傳性疾病。集](一)現(xiàn)(五)心理社會(huì)史丁解孕婦對(duì)本次妊娠的態(tài)度及情緒，與否樂(lè)意保存胎兒，對(duì)胎兒的性別與否關(guān)注，在懷孕后與否有焦慮不安、恐懼、過(guò)分興奮等不良情緒。另外，應(yīng)理解孕婦的家用與否支持這次生育，孕婦家庭的經(jīng)濟(jì)狀況如何，孕婦及丈夫?qū)ι男睦頊?zhǔn)備，有關(guān)知識(shí)的理解程度等。孕婦體格檢查的環(huán)節(jié)與成人體格檢查相似。(一)普通狀況注意全身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)及神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性。(二)生命體征及體重1．測(cè)血壓測(cè)量前孕婦應(yīng)稍事休息，臥位測(cè)量時(shí)以側(cè)臥為宜。孕中期孕婦的血壓可略低于未孕時(shí)的血壓。若孕婦的收縮壓超出16kPa，應(yīng)休息5—10min后再測(cè)1次。若血壓在17．3／12kPa以上或比孕前血壓增高4／2kPa應(yīng)考慮妊娠高血壓。2．稱(chēng)體重在早孕期，由于惡心、嘔吐，孕婦的體重可減輕，但普通不超出2kg。從孕5月起，孕婦的體重開(kāi)始明顯增加、但平均每七天增加不超出500g。整個(gè)孕期，孕婦的體重平均增加12．5kg。若過(guò)速增加，除考慮羊水過(guò)多、多胎外，應(yīng)警惕水腫。(三)頭頸部注意面部有無(wú)妊娠面斑，有無(wú)水腫，若懷孕6月后出現(xiàn)顏面水腫，應(yīng)考慮妊娠高血壓。注意結(jié)膜的顏色，若結(jié)膜蒼白提示貧血。檢查齒齦、甲狀腺，孕婦的齒齦常腫脹易出血，甲狀腺也可有輕度的對(duì)稱(chēng)性腫大，若出現(xiàn)明顯的非對(duì)稱(chēng)性的甲狀腺腫大，則屬病理狀況。(四)胸部，孕婦取坐位，檢查者立于孕婦右側(cè)。1．肺孕婦的呼吸較深，但呼吸頻率變化不大，每分鐘不超出20次。2．心臟孕晚期孕婦的心尖搏動(dòng)可向左上移位，位于左側(cè)鎖骨中線外側(cè)第4肋間上方。由于孕期血流加緊、心臟移位、大血管扭曲，許多孕婦的心尖部和肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。3．乳房注意乳頭大小、形態(tài)及有無(wú)溢液，孕婦的乳頭增大、變黑，乳暈著色，出現(xiàn)蒙代結(jié)節(jié)、孕晚期，擠壓乳頭可見(jiàn)初乳，若出現(xiàn)血性、膿性的液體，則屬病理性。另外，應(yīng)檢查乳頭有無(wú)內(nèi)陷，若有內(nèi)陷，應(yīng)及時(shí)糾正，以防給將來(lái)哺乳帶來(lái)困難。(五)腹部腹部除檢查肝、脾、腎等腹腔臟器外，重點(diǎn)檢查增大的子宮及胎兒。檢查前，孕婦排空膀胱，取半臥位，兩腿稍分開(kāi)，被、膝兩關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)。孕婦腹部袒露，檢查者立于孕婦右側(cè)。1．視診注意腹部形態(tài)、大小，官底高度，有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及色素從容。對(duì)于腹部過(guò)大、宮底過(guò)低者，應(yīng)考慮胎兒生長(zhǎng)緩慢等；腹部?jī)蓚?cè)向外膨出、子宮底位置較低者，橫位可能性大。2．觸診注意腹部肌肉的緊張度，有無(wú)腹直肌分離。觸摸胎動(dòng)及宮縮。運(yùn)用四步觸診法擬定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露與否銜接。測(cè)量宮底高度及腹圍，預(yù)計(jì)胎兒大小及羊水多少等。(1)胎動(dòng)：于妊娠中晚期，可捫及胎動(dòng)，開(kāi)始每小時(shí)3—5次，越到后期，胎動(dòng)越明顯。若胎動(dòng)次數(shù)忽然增多，可能提示胎兒缺氧，若胎動(dòng)消失，可能提示胎兒死亡。(2)宮縮：妊娠12周后，子宮可出現(xiàn)不規(guī)則無(wú)痛性收縮。當(dāng)子宮收縮時(shí)，宮體便硬，胎體捫不清。若妊娠37周前，出現(xiàn)有規(guī)則的宮縮，則提示早產(chǎn)。(3)測(cè)量宮底高度：用皮尺測(cè)量恥骨聯(lián)合至宮底的距離。(4)測(cè)量腹圍：用皮尺經(jīng)臍繞腹部一周測(cè)其距離。(5)四步觸診法(圖6—1—2)：在做前3步手法時(shí)，檢查者面對(duì)孕婦；做第4步手法時(shí)，檢查者面對(duì)孕婦足端。第1步手法：先摸清子宮外形及子宮底的高度，然后在子宮底稍下處，雙手相對(duì)，以指腹輕輕揉摸，認(rèn)真分辨占據(jù)子宮底的胎兒部分。若為胎頭，則圓而硬且有浮球感；如為胎臀，則軟而寬且不規(guī)則。第2步手法：檢查者兩手平放腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查。兩手交替．從上到下認(rèn)真分辨胎背、胎兒四肢的位置。平坦而硬的部分為胎背，高低不平易變形的部分為胎兒肢體。第3步手法：將右手放在恥骨聯(lián)合上方，拇指與其它4指分開(kāi)，輕輕深按并握住胎先露部位，鑒別先露部位是頭還是臀部。左右推動(dòng)以擬定先露與否銜接，若已銜接，則先露部較固定，不易推動(dòng)。第4步手法：檢查者雙手分別置于先露部?jī)蓚?cè)，在近骨盆入口方向向下深按，復(fù)核先露部的診療與否對(duì)的，并擬定先露部入盆的程度。3．聽(tīng)診妊娠18～20周時(shí)，即可用普通聽(tīng)筒經(jīng)孕婦腹壁聽(tīng)到胎兒心音。胎心為雙音，第一心音和第二心音很靠近，猶如鐘表的“滴答”聲，速度較快，每分鐘120—160次胎心在胎兒背部近頭處聽(tīng)得最清晰，頭先露時(shí)在臍下兩側(cè)，臀先露時(shí)在臍上兩側(cè)，橫位者則在臍周邊。(六)骨鹽骨盆的大小和形態(tài)關(guān)系到分娩的難易，臨床上測(cè)量骨盆的辦法有兩種：1．骨盆外測(cè)量外測(cè)量不能測(cè)出內(nèi)徑，只能對(duì)骨盆大小和形態(tài)作間接的判斷。但操作簡(jiǎn)便，故仍被廣泛采用。(1)髂前上棘間徑：測(cè)量左右髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。(2)髂棘間徑：為髂棘外緣間最寬的距離，正常值為25～28cm。(3)粗隆間徑．位左右股古粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。(4)骶恥外徑：為恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至第5腰椎棘突下的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相稱(chēng)于腰骶部米氏菱形區(qū)的上角，或相稱(chēng)于髂棘后聯(lián)線中點(diǎn)下方1．5cm處。此徑可間接推測(cè)骨盆人口前后徑長(zhǎng)度。(5)出口橫位：為兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)緣間的距離．正常值為8．5～9．5cm。此徑直接測(cè)出骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。若此徑測(cè)得值〈8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)后矢狀徑。(6)恥骨弓角度：兩拇指尖對(duì)攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度，即為恥骨弓角度。正常值為900，〈800為不正常。2．骨盆內(nèi)測(cè)量合用于外測(cè)量值異常者。孕婦取截石位，外陰部需消毒；檢查者戴無(wú)菌手套，并涂以潤(rùn)滑油。（1）骶恥內(nèi)徑：測(cè)量恥骨聯(lián)合下緣至骶胛上緣中點(diǎn)的距離，所得為骶恥斜徑，正常值為12．5—13cm。此數(shù)減去1．5—2cm，即為真正骶恥內(nèi)徑。測(cè)量以妊娠24周后，36周前為宜。此時(shí)陰道較松軟、檢查者將一手的示、中兩指伸入陰道，用中指尖觸到骶胛上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，用另一手示指標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出手來(lái)，測(cè)量中指尖至接觸點(diǎn)的距離，即為骶恥斜徑。(2)坐骨棘間徑：測(cè)量雙側(cè)坐骨棘間分得距離，正常為10cm，檢查者將一手的示、中兩指放入陰道，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，預(yù)計(jì)其距離。(七)外生殖器、肛門(mén)檢查時(shí)孕婦取半臥位，小腿屈曲，兩股外展，暴露下身。檢查肛門(mén)時(shí)，孕婦取左側(cè)臥位。視診時(shí)注意陰毛的分布、密度，外陰有無(wú)瘢痕，陰道口松弛的程度等。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道口比較松，陰唇、陰蒂明顯肥厚。檢查肛周有無(wú)痔，注意痔的位置和大小。在妊娠過(guò)程中，由于腹壓增高，靜脈回流受阻，痔會(huì)增大，疼痛加劇。(八)四肢注意雙下肢有無(wú)靜脈曲張及水腫，孕婦常出現(xiàn)下肢水腫．注意水腫的程度和累及范疇。僅踝部及膝下列水腫或勞累后加重，晨起消失者是由于長(zhǎng)久站立或增大子宮壓迫影響下肢靜脈回流所致。如超越上述范疇或手、顏面部發(fā)生水腫，應(yīng)考慮妊娠高血壓。[孕婦健康評(píng)定時(shí)的注意點(diǎn)]1．交談時(shí)