保險基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)教材

保險基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)教材風(fēng)險

保險產(chǎn)生的前提條件——風(fēng)險

無風(fēng)險就無保險，風(fēng)險與保險之間存在著內(nèi)在的必然聯(lián)系，風(fēng)險的客觀存在是保險產(chǎn)生和發(fā)展的自然基礎(chǔ)。因此要弄清楚保險是什么，首先就必須弄清楚風(fēng)險是什么，如何管理風(fēng)險，什么樣的風(fēng)險可以向保險公司轉(zhuǎn)嫁。前提條件：風(fēng)險的客觀存在物質(zhì)條件：剩余產(chǎn)品的出現(xiàn)技術(shù)條件：概率論與大數(shù)法則的出現(xiàn)保險產(chǎn)生和發(fā)展的條件風(fēng)險的概念及構(gòu)成要素

一般而言，風(fēng)險與不確定性有關(guān)，若某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，即可認(rèn)為該事件存在風(fēng)險。在保險領(lǐng)域，風(fēng)險特指和損失有關(guān)的不確定性，包括發(fā)生與否的不確定，發(fā)生時間的不確定和導(dǎo)致結(jié)果的不確定。風(fēng)險因素：會影響某一特定風(fēng)險事故的發(fā)生，或發(fā)生的可能性、或損失程度的原因或條件。風(fēng)險事故：造成人身傷害或財產(chǎn)損失的偶發(fā)事件，是導(dǎo)致?lián)p失的直接的或外在的原因。損失：非故意的、非預(yù)期的、非計劃的經(jīng)濟(jì)價值的減少。風(fēng)險構(gòu)成要素引發(fā)或增加導(dǎo)致風(fēng)險的分類

按風(fēng)險的產(chǎn)生環(huán)境分類按風(fēng)險的性質(zhì)分類按風(fēng)險的對象分類按風(fēng)險產(chǎn)生的原因分類靜態(tài)風(fēng)險動態(tài)風(fēng)險純粹風(fēng)險投機(jī)風(fēng)險財產(chǎn)風(fēng)險責(zé)任風(fēng)險信用風(fēng)險人身風(fēng)險自然風(fēng)險社會風(fēng)險政治風(fēng)險經(jīng)濟(jì)風(fēng)險風(fēng)險管理

控制型風(fēng)險管理回避風(fēng)險（擔(dān)心飛機(jī)出事，不坐飛機(jī)）預(yù)防風(fēng)險(擔(dān)心被盜，安裝防盜裝置)分散風(fēng)險抑制風(fēng)險財務(wù)型風(fēng)險管理自留風(fēng)險(主動自留、被動自留）轉(zhuǎn)移風(fēng)險（非保險轉(zhuǎn)移、保險轉(zhuǎn)移）可保風(fēng)險

保險在風(fēng)險管理中占有重要地位，但是否任何風(fēng)險都可以向保險人投保呢？可保風(fēng)險：指可被保險公司接受的風(fēng)險，或可以向保險公司轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險。風(fēng)險不是投機(jī)的風(fēng)險必須是偶然的風(fēng)險必須是意外的風(fēng)險必須是大量標(biāo)的均有遭受損失的可能性風(fēng)險應(yīng)有發(fā)生重大損失的可能性風(fēng)險所產(chǎn)生的損失必須是可以衡量的可保風(fēng)險的條件保險概述

保險的概念商業(yè)保險指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。社會保險指在既定社會政策的指導(dǎo)下,由國家通過立法手段對公民強(qiáng)制征收保險費，形成社會保險基金,用來對其中因年老、疾病、生育、傷殘、死亡和失業(yè)而導(dǎo)致喪失勞動能力或失去工作機(jī)會的成員提供基本生活保障的一種社會保障制度。

保險的特征保險一種民事法律關(guān)系一種有效的風(fēng)險管理手段一種有計劃的財務(wù)安排互助性科學(xué)性商品性經(jīng)濟(jì)性法律性

保險的分類按保險標(biāo)的財產(chǎn)保險人身保險按實施方式強(qiáng)制保險自愿保險按承保方式原保險再保險共同保險重復(fù)保險

財產(chǎn)保險-以財產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險標(biāo)的的保險財產(chǎn)損失保險-以各類有形財產(chǎn)為保險標(biāo)的包括：企業(yè)財產(chǎn)保險、家庭財產(chǎn)保險、運輸工具保險、貨物運輸保險、工程保險、特殊風(fēng)險保險和農(nóng)業(yè)保險等種類。責(zé)任保險-以被保險人對第三者的財產(chǎn)損失或人身傷害依照法律應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的包括：公眾責(zé)任保險、產(chǎn)品責(zé)任保險、雇主責(zé)任保險和職業(yè)責(zé)任保險等。信用保險-以各種信用行為為保險標(biāo)的包括：一般商業(yè)信用保險、出口信用保險、合同保證保險、產(chǎn)品保證保險和忠誠保證保險等。

人身保險-以人的壽命和身體為保險標(biāo)的的保險人壽保險-以被保險人的壽命作為保險標(biāo)的，以被保險人的生存或死亡為給付保險金條件的一種人身保險包括：定期壽險、終身壽險、兩全壽險、年金保險、投資連結(jié)保險、分紅壽險和萬能壽險等。健康保險-以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險包括：醫(yī)療保險、疾病保險和收入補(bǔ)償保險等。意外傷害保險-以被保險人的身體為保險標(biāo)的，以意外傷害而致被保險人身故或殘疾為給付保險金條件的一種人身保險包括：普通意外傷害保險、特定意外傷害保險等。

保險市場經(jīng)營主體經(jīng)營主體保險公司人身險公司人壽保險公司養(yǎng)老保險公司健康保險公司財產(chǎn)險公司財產(chǎn)保險公司信用保險公司農(nóng)業(yè)保險公司保險中介保險代理保險經(jīng)紀(jì)保險公估可經(jīng)營短期意外險和健康險

保險的功能保險保障功能保障功能是保險業(yè)的立業(yè)之基，最能體現(xiàn)保險業(yè)的特色和核心競爭力。保險保障功能具體表現(xiàn)為財產(chǎn)保險的補(bǔ)償功能和人身保險的給付功能。資金融通功能是指保險公司將保險資金中的閑置部分重新投入到社會再生產(chǎn)過程中所發(fā)揮的金融中介作用。社會管理功能保險的社會管理功能不同于國家對社會的直接管理，而是通過保險內(nèi)在的特性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會的協(xié)調(diào)以及社會各領(lǐng)域的正常運轉(zhuǎn)和有序發(fā)展。包括社會風(fēng)險管理、社會關(guān)系管理、社會信用管理。保險合同

保險合同的概念及要素《中華人民共和國保險法》第十條規(guī)定：“保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。”保險合同要素主體當(dāng)事人保險人投保人關(guān)系人被保險人受益人客體保險利益是與保險人訂立保險合同并負(fù)有交付保險費義務(wù)的保險合同的另一方當(dāng)事人。指經(jīng)營保險業(yè)務(wù)，與投保人訂立保險合同，享有收取保險費的權(quán)利，并對被保險人承擔(dān)損失賠償或給付保險金義務(wù)的保險合同的一方當(dāng)事人。指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人。指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人，投保人、被保險人可以為受益人。保險合同中，客體不是保險標(biāo)的本身，而是投保人對保險標(biāo)的所具有的法律上承認(rèn)的利益，即保險利益。而保險標(biāo)的則是保險利益的載體。

保險合同基本事項保險合同的內(nèi)容以保險條款的形式來表現(xiàn)。其內(nèi)容至少包括：(1)保險合同當(dāng)事人和關(guān)系人的名稱和住所；(2)保險標(biāo)的；(3)保險責(zé)任和責(zé)任免除(一般都在保險條款中一一列舉)；(4)保險期間和保險責(zé)任開始時間；（保險責(zé)任的開始時間可能與保險期間一致）(5)保險價值；(6)保險金額；（保險人承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的最高限額）(7)保險費及支付辦法；(8)保險金賠償或給付辦法；(9)違約責(zé)任及爭議處理；(10)訂立合同的時間。

保險合同的特征有償合同

保險合同保障性合同有條件的雙務(wù)合同附合合同

射幸合同最大誠信合同

保險合同的分類按合同性質(zhì)補(bǔ)償性保險合同給付性保險合同按保險價值定值保險合同不定值保險合同按保險標(biāo)的財產(chǎn)保險合同人身保險合同按承保方式原保險合同再保險合同按承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任單一風(fēng)險合同綜合風(fēng)險合同一切險合同按保險金額與保險價值對比關(guān)系足額保險合同不足額保險合同超額保險合同保險原則

保險原則最大誠信原則損失補(bǔ)償原則有利于被保險人和受益人解釋原則近因原則保險利益原則

最大誠信原則

在保險合同關(guān)系中對當(dāng)事人誠信的要求比一般民事活動更嚴(yán)格，要求當(dāng)事人具有“最大誠信”。保險合同是最大誠信合同。最大誠信的含義是指當(dāng)事人真誠地向?qū)Ψ匠浞侄鴾?zhǔn)確地告知有關(guān)保險的所有重要事實，不允許存在任何虛假、欺騙、隱瞞行為。而且不僅在保險合同訂立時要遵守此項原則，在整個合同有效期間和履行合同過程中也都要求當(dāng)事人具有“最大誠信”。原因：1、保險經(jīng)營中信息的不對稱性2、保險合同的附合性與射幸性最大誠信原則的內(nèi)容：1、如實告知和明確說明2、保證3、棄權(quán)與禁止反言

最大誠信原則《中華人民共和國保險法》：第十五條除本法另有規(guī)定或者保險合同另有約定外，保險合同成立后，投保人可以解除合同，保險人不得解除合同。

第十六條訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險利益原則保險利益是指投保人對保險標(biāo)的所具有的法律上的利益。是保險合同是否有效的必要條件。具備三個條件：保險利益必須是合法的利益、必須是經(jīng)濟(jì)利益、必須是確定的利益。意義：劃清保險與賭博的界限、防止道德風(fēng)險的發(fā)生、界定保險人承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的最高限額?！吨腥A人民共和國保險法》：第十二條人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益。

財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。第三十一條投保人對下列人員具有保險利益：

（一）本人；

（二）配偶、子女、父母；

（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；

（四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。

除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。人身保險概述

人身保險相關(guān)概念—人壽保險定期壽險

以死亡為給付保險金條件,且保險期限為固定年限的人壽保險。終身壽險

以死亡為給付保險金條件,且保險期限為終身的人壽保險。兩全保險

以在保險期間內(nèi)死亡或生存至保險期滿為給付保險金條件的人壽保險。年金保險

以生存為給付保險金條件,按約定分期給付生存保險金,且分期給付生存保險金的間隔通常不超過一年(含一年)的人壽保險。分紅保險

保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設(shè)的盈余,按一定比例向投保人進(jìn)行分配的一種人壽保險。萬能保險

一種繳費靈活、保額可調(diào)整、非約束性的人壽保險，相當(dāng)于一個定額（或遞減）的定期保險與一個遞增的累積基金相結(jié)合而構(gòu)成的保險。通常有保底收益。投資連結(jié)保險

包含保險保障功能并至少在一個投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價值的人身保險。現(xiàn)金價值保單現(xiàn)金價值是投保人在解除壽險合同或合同失效時，保險人將投保人所繳保險費的本利和，在扣除已承擔(dān)的風(fēng)險費用，并提存必要的責(zé)任準(zhǔn)備金之后，向投保人退還保險費。

人身保險相關(guān)概念—健康保險醫(yī)療保險以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險常用條款：免賠額條款、比例給付條款醫(yī)療費用補(bǔ)償原則

在醫(yī)療費用保險中，被保險人通過社保和商業(yè)保險（包括本保險）所獲得的醫(yī)療費用補(bǔ)償金額總和以被保險人實際支出的醫(yī)療費用金額為限。疾病保險以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。某些特殊的疾病往往給病人帶來的是高額的費用支出，如惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植等，構(gòu)成重大疾病保險。失能收入損失保險以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。護(hù)理保險以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。

人身保險相關(guān)概念—意外傷害保險人身意外傷害保險以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。三個條件1、必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。2、被保險人必須有因客觀事故造成死亡或殘疾的結(jié)果。3、意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果之間存在著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。按保險風(fēng)險分類1、普通意外傷害保險普通意外傷害保險所承保的危險是在保險期限內(nèi)發(fā)生的各種意外傷害。2、特定意外傷害保險以特定時間、特定地點或特定原因發(fā)生的意外傷害為保險風(fēng)險的人身意外傷害保險。按期限分類1、一年期2、極短期3、長期人身保險核保

人身險核保概述

在人身保險中，保險人必須對投保的保險標(biāo)的（即人的生命或身體）風(fēng)險加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保，承保的條件如何，采用何種費率，以使同風(fēng)險類別的個體危險達(dá)到一致（同質(zhì)化），從而維護(hù)保費的公平合理，這一危險選擇的過程叫核保。核保的必要性：1、核保是保單公平價格的需求2、核保是解決客戶逆向選擇的有效辦法（反保險欺詐）3、核保是保險公司競爭的需要銷售人員投保單體檢調(diào)查問卷契約調(diào)查核保信息來源

人身險核保風(fēng)險因素評估健康因素年齡性別體格健康狀況（既往病史、現(xiàn)病史）家族史精神、心理狀態(tài)非健康因素職業(yè)生活習(xí)慣生活環(huán)境財務(wù)狀況投保動機(jī)投保方式

人身險核保結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)體承保加費承保除外責(zé)任承保延期承保降額承?？s期承保拒保人身保險理賠

人身險理賠概述保險理賠，是指在保險標(biāo)的發(fā)生保險事故而使被保險人財產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出險而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為。被保險人或受益人獲得人身險保障和實現(xiàn)其保險權(quán)益的必經(jīng)途徑保險人履行保險合同義務(wù)的具體體現(xiàn)壽險經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn)理賠原則：重合同，守信用堅持實事求是主動，迅速，準(zhǔn)確，合理

人身險理賠內(nèi)容1、通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、醫(yī)療、特定疾病之保險金給付2、因發(fā)生保險事故而返還保費3、因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價值4、因解除保險合同而退還保費5、豁免保費

人身險理賠功能實現(xiàn)保障

規(guī)范經(jīng)營

強(qiáng)化品牌保障功能是壽險最本質(zhì)的功能回顧并檢驗條款規(guī)范化回顧并檢驗業(yè)務(wù)員品質(zhì)回顧并檢驗新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、反饋提示以合理、便捷服務(wù)應(yīng)得社會信賴

人身險理賠流程報案提交理賠申請立案受理審核理算結(jié)案付款調(diào)查調(diào)查客戶保險公司

人身險理賠流程-提交理賠申請申請項目應(yīng)備的基本材料文件或單證名稱住院津貼2、3、4、5、（6）、13、15保險合同理賠申請書門診病歷或急診病歷出院小結(jié)/住院病歷醫(yī)療費用收據(jù)原件、費用清單（津貼型可提供復(fù)印件）意外事故證明鑒定報告重大疾病相關(guān)證明（組織病理、血液、影像檢查等與疾病確診相關(guān)的檢查、檢驗結(jié)果資料）死亡證明殯葬/火化證明戶籍注銷證明宣告死亡判決書被保險人有效身份證件受益人有效身份證件、與被保險人的關(guān)系證明受益人賬戶復(fù)印件（選擇轉(zhuǎn)賬）注：（6）僅針對意外需提供住院醫(yī)療2、3、4、5、（6）、13、15門診醫(yī)療2、3、5、（6）、13、15重大疾病1、2、3、4、8、13、15疾病殘疾1、2、3、4、7、13、15疾病身故1、2、3、4、9、10、11、14、15意外傷害殘疾1、2、3、4、6、7、13、15意外傷害身故1、2、6、9、10、11、14、15宣告死亡1、2、11、12、14、15

人身險理賠流程-提交理賠申請關(guān)于身份證件1、身份核實2、反洗錢要求在受益人請求保險公司賠償或者給付保險金時，如果金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上，保險公司應(yīng)當(dāng)核對受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險人與受益人之間的關(guān)系，登記受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或影印件。關(guān)于理賠申請訴訟時效《中華人民共和國保險法》：第二十六條人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。

人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。

人身險理賠流程-醫(yī)療調(diào)查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》：

保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

人身險理賠流程-醫(yī)療險理算條款約定《平安附加住院費用醫(yī)療保險（A）》：住院費用保險金:被保險人因疾病或意外傷害