傳染病學 瘧疾

瘧疾

malaria

瘧疾是一種古老的疾病（三千年前），malaria來源于意大利語，意為：壞的空氣隋代《諸病源候論》：此病生于嶺南，帶山瘴之氣，其狀發(fā)寒熱，休作有時，皆由山溪源嶺瘴濕毒氣故也2冷來時，冷的冰凌上臥，熱來時，熱的蒸籠里坐。抖時節(jié)，抖的牙關(guān)挫，痛時節(jié)，痛的天靈破。只被你害煞的人那么多，真是寒來暑往人難過。3主要內(nèi)容概述病原學流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預防4概述人類瘧原蟲感染引起寄生蟲病居全球致死的寄生蟲病的第一位，每年約300萬人死于瘧疾由雌性按蚊(anophelinemosquito)叮咬傳播臨床以反復發(fā)作的間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之大汗后緩解為特點

5病原學

感染人類的瘧原蟲共有4種：

間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）卵形瘧原蟲(P.ovale)三日瘧原蟲(P.malariae)惡性瘧原蟲(P.falciparum)6間日瘧原蟲

Plasmodiumvivax環(huán)狀體Ringstage配子體Gametocyte大滋養(yǎng)體Trophozoite裂殖體Schizont7卵形瘧原蟲

Plasmodiumovale環(huán)狀體

Ringstage大滋養(yǎng)體

Trophozoite裂殖體Schizont配子體Gametocyte8三日瘧原蟲

Plasmodiummalariae環(huán)狀體Ringstage配子體Gametocyte大滋養(yǎng)體Trophozoite裂殖體Schizont9惡性瘧原蟲

Plasmodiumfalciparum環(huán)狀體

Ringstage大滋養(yǎng)體

Trophozoite裂殖體Schizont配子體Gametocyte10瘧原蟲的生活史

兩個宿主：按蚊、人

兩個階段：蚊體內(nèi)：有性繁殖人體內(nèi)：無性繁殖11無性繁殖期（人體內(nèi)）1.肝細胞內(nèi)

蚊蟲叮人吸血感染性子孢子隨蚊蟲唾液腺分泌物人血循環(huán)進入肝臟裂殖體

裂殖子血循環(huán)侵犯紅細胞

12無性繁殖期（人體內(nèi)）2.紅細胞內(nèi)A.裂殖子紅細胞環(huán)狀體

大滋養(yǎng)體

裂殖體

裂殖子紅細胞被脹破釋放出裂殖子及代謝產(chǎn)物典型發(fā)作再侵犯未感染紅細胞開始新一輪無性繁殖B.裂體增殖3～6代，部分裂殖子發(fā)育為配子體13紅細胞內(nèi)發(fā)育周期間日瘧48h卵形瘧48h三日瘧72h惡性瘧36~48h14瘧原蟲子孢子多型性具有兩種不同遺傳型的子孢子：速發(fā)型子孢子、遲發(fā)型子孢子遲發(fā)型子孢子約經(jīng)6—11月休眠狀態(tài)，才開始并完成裂體增殖，成為間日瘧和卵形瘧復發(fā)的根源三日瘧及惡性瘧無遲發(fā)型子孢子，無復發(fā)15有性繁殖期（蚊體內(nèi)）蚊蟲吸人血雌、雄性配子體雌、雄配子

偶合子

動合子

囊合子

孢子囊（內(nèi)含感染性子孢子）16瘧原蟲的生活史（圖）雌雄配子體雌雄配子動合子合子囊合子子孢子母細胞感染性子孢子蚊體內(nèi)人體內(nèi)遲發(fā)性速發(fā)性復發(fā)急性發(fā)作17流行病學傳染源(Sourceofinfection)

瘧疾患者帶瘧原蟲者18流行病學

傳播途徑(Routeoftransmission)主要途徑：蚊蟲叮咬皮膚

傳播媒介：雌性按蚊中華按蚊：平原微小按蚊：山區(qū)嗜人按蚊：丘陵大劣按蚊：海南島山林地區(qū)

極少數(shù)途徑：輸血傳播、母嬰傳播1920按蚊庫蚊伊蚊21庫蚊按蚊伊蚊22流行病學人群易感性(Susceptibility)普遍易感感染后雖有一定免疫力，但不持久各型瘧疾間無交叉免疫性經(jīng)反復多次感染后，再感染時癥狀較輕，甚至無癥狀非流行區(qū)來的外來人員較易感染，且癥狀較重23流行病學流行特征

(Epidemiologicalcharacteristics)

（與生態(tài)環(huán)境及媒介因素關(guān)系密切）流行區(qū)域：熱帶和亞熱帶，溫帶其次流行季節(jié)：夏秋季多發(fā)病原流行病學：間日瘧最廣惡性瘧最重（熱帶）三日瘧及卵形瘧較少

24252627發(fā)病機制

感染之初，瘧原蟲在紅細胞內(nèi)發(fā)育階段一般無癥狀。隨著成批紅細胞破裂、釋放出裂殖子同時，亦伴隨誘生多種細胞因子及代謝產(chǎn)物入血，引起臨床寒戰(zhàn)、高熱、繼之大汗的典型癥狀。28發(fā)病機制

反復發(fā)作或重復感染后獲得一定免疫力，此時雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作的臨床癥狀，成為帶瘧原蟲者。29發(fā)病機制嚴重程度主要取決于原蟲血癥的數(shù)量

惡性瘧原蟲：任何年齡的紅細胞106/mm3

間日瘧和卵形瘧原蟲：幼稚紅細胞≤25000/mm3三日瘧：衰老的紅細胞≤10000/mm330病理解剖瘧原蟲在人體內(nèi)增殖引起強烈的吞噬反應，以致全身單核—巨噬細胞系統(tǒng)顯著增生，如肝脾腫大。間日瘧與三日瘧原蟲的RBC內(nèi)期裂體增殖多在周圍血中進行，其病變主要在單核—巨噬細胞系統(tǒng)。惡性瘧原蟲的RBC內(nèi)期裂體增殖多在內(nèi)臟血管內(nèi)進行，容易導致內(nèi)臟損害。31病理解剖瘧疾累及的器官包括：外周血和骨髓脾肝腦腎肺32臨床表現(xiàn)

潛伏期

間日瘧及卵形瘧：13

15天三日瘧：24

30天惡性瘧：7

12天33

臨床表現(xiàn)

典型發(fā)作寒戰(zhàn)期：突發(fā)，持續(xù)20~60分鐘高熱期：體溫迅速上升，通?？蛇_40℃以上，全身酸痛乏力，頭痛，但神智清楚。持續(xù)2

6小時大汗期：高熱后期大汗，體溫驟降，自覺明顯緩解，仍感乏力，持續(xù)30分鐘1小時

間歇期：間日瘧和卵形瘧：1天三日瘧：2天惡性瘧：不定34臨床表現(xiàn)間日瘧熱型℃40393837日期1

23

4

567891011121335臨床表現(xiàn)其他癥狀與體征貧血脾腫大肝腫大36臨床表現(xiàn)惡性瘧：起病急緩不一，寒戰(zhàn)可能不明顯，發(fā)熱則較高，其熱型呈不規(guī)則，常無明顯的緩解間歇期；有明顯貧血，可兇險發(fā)作。（微血管堵塞）-腦：腦型瘧-腎：溶血性尿毒綜合征（hemolyticsyndrome）,亦稱黑尿熱（blackwaterfever）-肺：非心源性肺水腫-腸道：腹痛37臨床表現(xiàn)腦型瘧惡性瘧的嚴重臨床類型，偶見于間日瘧與微血管堵塞、低血糖及細胞因子有關(guān)主要的臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，常出現(xiàn)不同程度的意識障礙病情險惡，病死率高

38不典型發(fā)作的原因：瘧疾初發(fā)階段惡性瘧同種瘧原蟲的重復感染不同種瘧原蟲的混合感染免疫力增強抗瘧治療不充足39臨床表現(xiàn)輸血后瘧疾國內(nèi)主要為間日瘧常發(fā)生于輸入含瘧原蟲血后7

10天臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無遲發(fā)型子孢子，故無遠期復發(fā)40臨床表現(xiàn)

嬰幼兒瘧疾發(fā)熱不規(guī)則嘔吐、腹瀉多見脾腫大顯著貧血病死率較高41臨床表現(xiàn)

再燃與復發(fā)再燃：血液中殘余的瘧原蟲引起

四種瘧疾都可能出現(xiàn)病愈后1～4周復發(fā)：遲發(fā)型子孢子引起

間日瘧和卵形瘧病愈后3～6月42實驗室檢查血象RBC減少

瘧原蟲檢查（確診依據(jù)）

血涂片

厚片：尋找瘧原蟲

薄片：鑒定瘧原蟲種類

骨髓涂片血清學檢查

ELISA查抗體：用于流行病學檢查43診斷流行病學資料

是否到過瘧疾流行區(qū)，近期有無輸血史臨床表現(xiàn)

典型：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗實驗室檢查

血涂片/骨髓涂片吉姆薩染色：瘧原蟲陽性可確診診斷性治療

44鑒別診斷

一般瘧疾

與敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、膽道感染、尿路感染等多種發(fā)熱疾病相鑒別腦型瘧

與乙型腦炎、中毒性痢疾等鑒別黑尿熱

與其他急性溶血性貧血鑒別，如蠶豆病45預后間日瘧、卵形瘧與三日瘧預后良好惡性瘧病死率高嬰幼兒瘧疾病死率高腦型瘧病死率高黑尿熱的病死率亦高46治療1.選藥原則及藥物分類聯(lián)合用藥，避免產(chǎn)生耐藥，保護藥物有效性。（1）喹啉衍生物氯喹：目前非耐藥瘧疾的首選藥物伯氨喹：目前唯一可供使用的預防復發(fā)和傳播的藥物（2）青蒿素及其衍生物：青蒿琥酯耐藥率很低，尤其適用于孕婦和腦型瘧患者的治療。（3）抗葉酸類藥物：主要用作聯(lián)合治療；（4）核蛋白合成抑制藥物：聯(lián)合治療或作為預防用藥47治療2.常用抗虐藥（1）殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的藥物：青蒿素及其衍生物氯喹鹽酸甲氟喹……（2）殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型孢子的藥物磷酸伯氨喹他非諾喹48治療3.特殊情況的抗虐治療（1）耐藥的瘧原蟲感染者治療：青蒿琥酯鹽酸甲氟喹……（2）妊娠婦女瘧疾的抗瘧治療氯喹青蒿琥酯49治療2.對癥支持治療⑴保暖與物理降溫⑵脫水：腦型瘧疾腦水腫時⑶檢測、糾正低血糖：惡性瘧⑷改善微血管堵塞：低分子右旋糖酐50預防

控制傳染源

切斷傳染途徑

保護易感人群

51預防控制傳染源

根治瘧疾患者及帶瘧原蟲者

殺滅紅細胞內(nèi)裂體增殖的瘧原蟲氯喹青蒿琥酯殺滅配子體和遲發(fā)型子孢子伯氨喹特芬喹52預防

切斷傳染途徑

滅蚊、防止被蚊叮咬

5354預防

保護易感人群

疫苗接種（研究中）化學藥物預防

氯喹0.5qw甲氟喹0.25qw乙胺嘧啶25mgqw多西環(huán)素0.2qw55預防

2005年6月30日，美國總統(tǒng)布什說：“瘧疾（malaria）問題是非常悲劇性的，因為該疾病本身是高度可治、可防的。56蓋茨向瘧疾開戰(zhàn)控制傳染源

切斷傳染途徑

保護易感人群

1億美元研制幾種抗瘧疾新藥5070萬美元對殺蟲劑和滅殺蚊子的手段進行改進1.076億美元：葛蘭素史克公司，用于研制一種抗瘧疾疫苗，最早2010年上市57蓋茨基金會2006年12月12日宣布，將再提供8350萬美元用于瘧疾的防治。世界銀行發(fā)起一項全球抗擊瘧疾計劃，準備動用5億至10億美元資金幫助非洲國家抗擊瘧疾。

58非洲瘧疾日2000年4月25日在尼日利亞首都阿布賈舉行的非洲首腦會議達成了《關(guān)于在非洲遏制瘧疾的阿布賈宣言》，《宣言》重申了非洲各國聯(lián)合打擊瘧疾疫情。聯(lián)合國把這天定為“瘧疾日”。

59世界瘧疾日2007年5月，第六十屆世界衛(wèi)生大會通過決議，決定從2008年起將每年4月25日或個別成員國決定的一日或數(shù)日作為“世界瘧疾日”。2008年“世界瘧疾日”的主題為“瘧疾—一種沒有國界的疾病”。

60全國瘧疾日根據(jù)世界衛(wèi)生大會決議，結(jié)合我國實際情況，我部決定將每年4月26日定為“全國瘧疾日”。2008年“全國瘧疾日”宣傳口號：

防治瘧疾，消除貧困。全社會攜手，共同抗擊瘧疾

主題：

Malaria------adiseasewithoutborders

61Thanks!621.瘧疾發(fā)作有周期性，其間歇期的長短取決于：A.侵入的子孢子數(shù)量B.子孢子在肝細胞內(nèi)發(fā)育時間C.裂殖體在紅細胞內(nèi)發(fā)育時間D.機體免疫力強弱E.瘧原蟲毒力強弱2.確診哪種瘧原蟲感染最簡單迅速的方法：A.厚血涂片、染色后鏡檢B.血培養(yǎng)C.骨髓涂片、染色后鏡檢D.骨髓培養(yǎng)E.薄血涂片、染色后鏡檢633.瘧疾患者經(jīng)氯喹治療后體溫正常，未再到瘧疾流行區(qū)，8個月后再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、大汗，最可能的診斷為：A.再次感染瘧原蟲B.再燃C.復發(fā)D.混合感染E.瘧原蟲產(chǎn)生耐藥4.瘧疾患者經(jīng)氯喹治療