血管性癡呆的中醫(yī)研究概況

血管性癡呆的中醫(yī)研究概況

血管性腦癱（vd）是由多種腦血管疾?。ㄈ毖蛉毖?、急性缺氧缺血性腦?。┮鸬木裾系K綜合征的總稱。它主要包括多發(fā)性梗塞性癡呆、重要部位的單梗性癡呆、小血管性疾病引起的癡呆、低灌注引起的癡呆以及出血性腦血管病引起的癡呆等。VD是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重影響老人健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病,近年來(lái)發(fā)病率逐年上升。在我國(guó)根據(jù)部分城市的統(tǒng)計(jì)資料顯示,癡呆患病率為0.46%~1.80%,已成為常見(jiàn)的老年病之一。伴隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)和VD發(fā)病率的增高,該病給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),引起人們的極大關(guān)注。近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)VD的研究不斷深入,具有一定的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)就中醫(yī)藥治療VD的現(xiàn)狀綜述如下。1“呆癡”的命名祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有確切相對(duì)應(yīng)病名,依據(jù)臨床特征性的表現(xiàn),應(yīng)當(dāng)歸屬于“癡呆”的范疇。首先,“癡呆”一詞最早見(jiàn)于《華佗神醫(yī)秘傳》、《針灸甲乙經(jīng)》中稱為“呆癡”?！夺樉拇蟪伞穭t分別以“呆癡”和“癡呆”命名。清·陳士鐸在《石室秘錄》和《辨證錄》中稱之為“呆病”。其次,中醫(yī)對(duì)癡呆的論述散見(jiàn)于“善忘”、“呆病”、“癡證”、“癲證”、“類中”、“呆”、“癡”、“白癡”、“愚癡”、“郁證”等病。直至清·沈金鰲《雜病源流犀燭》有中風(fēng)后善忘之論,最終鄧振明等根據(jù)臨床特點(diǎn)將其命名為“中風(fēng)呆病”。所以,VD是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的概念。2病理組織學(xué)檢測(cè)早在《靈樞·調(diào)經(jīng)論》中就有“血并于上,氣并與下,亂而善忘”。唐·孫思邈提出:“下焦虛寒損,腹中瘀血,令人善忘”。《臨證指南醫(yī)案》指出:“中風(fēng)初起,神呆遺尿,老人厥中顯然”。《雜病源流犀燭》進(jìn)而指出:“有中風(fēng)后善忘”。這是前人對(duì)VD的認(rèn)識(shí)。近年來(lái)眾多醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了更廣泛而深入的研究。王永炎認(rèn)為VD的發(fā)病多為久病入絡(luò)。在腎精虧虛、痰瘀內(nèi)阻的基礎(chǔ)上,虛痰瘀相互影響轉(zhuǎn)化,痰濁阻滯,化熱生風(fēng),釀生濁毒,敗壞腦髓形體,致神明失用,靈機(jī)皆失而成。提出了發(fā)病分兩個(gè)過(guò)程,首先是腎虛痰瘀阻脈,其次是痰瘀蘊(yùn)積釀生濁毒,敗壞腦髓。第一次提出了“毒”的病理概念。張伯禮等以虛瘀濁毒立論,提出毒損經(jīng)脈、腦髓的病機(jī)假說(shuō),指出本病與中風(fēng)病有共同的體質(zhì)因素,二者發(fā)病機(jī)理密切相關(guān),中風(fēng)后腦絡(luò)瘀阻,濁毒內(nèi)生,敗壞腦髓,神機(jī)失用發(fā)為癡呆。王新陸認(rèn)為,精神心理因素、環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣已成為VD致病的三大主因,血濁、血澀、血瘀可導(dǎo)致腦濁不清,腦脈瘀阻,進(jìn)而腦痿髓空、腦神失用而出現(xiàn)癡呆。郭振球認(rèn)為老年呆證關(guān)鍵在五臟氣衰,衰則氣血痰瘀之病邪壅于五臟損及心脾,形成原發(fā)退化性癡呆,若陰虛陽(yáng)亢,內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),痰挾瘀蒙蔽心包、心竅則可形成VD。馬云枝認(rèn)為,VD病位在腦,根源在腎,關(guān)鍵在肝脾病理變化特點(diǎn)為平時(shí)在脾,變化在肝,最終在腎,體虛邪實(shí)是其病機(jī)特點(diǎn),且虛實(shí)夾雜,肝腎虧虛為本,痰瘀阻絡(luò)為標(biāo),將息失宜,勞逸過(guò)度是VD發(fā)病的主要因素。病機(jī)發(fā)展宜從三期分階段來(lái)認(rèn)識(shí),早期系情志所致引起肝陽(yáng)暴張,心火亢盛,毒邪上擾心神腦竅,多屬實(shí)證;中期心肝之火日久,上灼肺津釀生痰濁,下耗腎液漸致腎精虧虛,痰火互擾蒙蔽心竅和腦竅,呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之象;晚期五臟虧虛,率血乏力,表現(xiàn)為多虛多瘀,神明失養(yǎng),故發(fā)癡呆。劉泰認(rèn)為VD是本虛標(biāo)實(shí),本虛即氣虛、腎虛,基本在腎虛,標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁,往往是多因虛致痰瘀留滯腦竅、脈絡(luò),為VD病機(jī)之關(guān)鍵,而痰濁,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,且貫穿在整個(gè)病程,若痰瘀化熱或兼風(fēng)火為患則使VD病加重,趨于惡化,VD病位在腦,諸邪蒙竅,腦絡(luò)閉塞,腦髓失充,元神失聰,靈機(jī)失用而發(fā)呆病?？傊?VD病位在腦,與腎、心、肝、脾四臟功能失調(diào)有關(guān),尤以腎虛有關(guān)系密切。其基本病機(jī)為髓減腦消,痰瘀閉阻,火擾神明,神機(jī)失用。其癥候特征以腎精、氣血虧虛為本,以痰瘀閉阻腦絡(luò)邪實(shí)為標(biāo)。虛實(shí)之間也常相互轉(zhuǎn)化,虛實(shí)夾雜而成難治之侯。其病性不外乎虛、痰、瘀、火。其中痰、瘀、火之間相互影響,相互轉(zhuǎn)化。3治療3.1肝陽(yáng)上升清氣營(yíng)養(yǎng)氣調(diào)營(yíng)養(yǎng)藥《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將其分為5型:髓海不足、氣血虧虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻、心肝火旺,方選七福飲、歸脾湯、洗心湯、通竅活血湯、黃連解毒湯。傅仁杰將VD歸納為虛實(shí)兩大類,虛證屬髓海不足者用補(bǔ)腎益髓湯加味;肝腎虧損證用定智湯加減;肝陽(yáng)上亢證用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減;心火亢盛證者用黃連、黃芩、梔子、生地黃、玄參、當(dāng)歸、川芎、丹參、牡丹皮、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志;濕痰阻竅者用轉(zhuǎn)呆丹和指迷湯加減;氣郁血虛證用逍遙散合甘麥大棗湯加減。陳桂銘將VD分為6型:(1)髓海不足:補(bǔ)腎填精益髓為主,佐以化瘀通絡(luò),開竅醒神之品。用補(bǔ)腎益髓湯加味。(2)肝腎虧虛:滋補(bǔ)肝腎,佐以熄風(fēng)安神定智。用知柏地黃丸、轉(zhuǎn)呆定智湯。(3)脾腎兩虛:健脾氣,補(bǔ)腎益髓。用歸脾湯、金匱腎氣丸。(4)心肝火盛:瀉火清心,鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。用黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯。(5)痰濁阻竅:健脾化痰,醒神開竅。用轉(zhuǎn)呆丹、指迷湯(《辨證錄》)。(6)氣滯血瘀:活血化瘀,醒神開竅。用桃紅四物湯,通竅活血湯。3.2從瀉熱上擾,中醫(yī)治療和絡(luò)病相結(jié)合張?jiān)蕩X等提示VD的治療應(yīng)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,應(yīng)抓住早期輕度,延長(zhǎng)平臺(tái)期,控制波動(dòng)期,防止病情下滑。謝穎楨等對(duì)VD提出分期辨證(先分期,再分型),各期采取不同治療原則:平臺(tái)期以肝腎精虧、痰瘀阻絡(luò)、脾腎不足為常見(jiàn)證型,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的作用,延緩病程進(jìn)展;波動(dòng)期以肝腎陰虧、風(fēng)痰瘀阻、脾腎不足、痰濁瘀阻、痰火擾心、心腎不交等為常見(jiàn)證型;下滑期以風(fēng)火上擾,濁毒壅盛證型,采取中醫(yī)急救措施或中西醫(yī)結(jié)合治療有效控制和防止階梯滑。周文泉根據(jù)癡呆的發(fā)病過(guò)程將其分為三期,早期多虛,治以化痰逐瘀,用菖蒲郁金湯加減;中期虛實(shí)夾雜,治以平肝潛陽(yáng),化痰逐瘀,以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯和菖蒲郁金湯化裁;氣虛血瘀和氣滯血瘀者分別以補(bǔ)陽(yáng)還五湯和柴胡疏肝散化裁;疾病后期以虛為主,可用一貫煎或八珍湯化裁。3.3其他趙南剛提出并論證了肝陽(yáng)亢盛可致血管性癡呆,并指出平肝潛陽(yáng)的藥物能改善血管性癡呆的癥狀。王正君以補(bǔ)腎活血為要辨證施治。腎氣虛多用淫羊藿、杜仲、刺五加等;腎精虛多用熟地黃、山茱萸、鹿角膠、龜甲等;活血藥多用葛根、銀杏葉、酒大黃等。任緒東等認(rèn)為,絡(luò)病是以絡(luò)脈淤阻,絡(luò)脈絀急和絡(luò)虛不榮為主要病理變化的一類疾病。呆病的發(fā)病機(jī)理符合絡(luò)病的病機(jī),通過(guò)對(duì)15例病人的觀察得出,從絡(luò)辨證,病機(jī)明確,方法得當(dāng),可取得較好療效?？v觀近十幾年來(lái)的治療進(jìn)展,取得了重大突破。各醫(yī)家的治療方法可謂百家爭(zhēng)鳴,百花齊放,使治療越來(lái)越有針對(duì)性和規(guī)范性。盡管治療方法多種多樣,但是最常用的是分型論治,其次是分期論治,其他治療方法與此二法相互交融。所以準(zhǔn)確的辨證論治,多種方法綜合運(yùn)用才是根本方法。4復(fù)智膠囊治療vd對(duì)患者的療效隨著臨床研究的深入,意識(shí)到VD的治療需要長(zhǎng)期服藥,故選用專方專藥的臨床研究漸占重要地位。周海哲等用腦泰通顆粒(丹參、半夏、枳實(shí)、竹茹等)治療VD75例,以腦復(fù)康為對(duì)照組38例,結(jié)果治療組臨床控制11例,顯效16例,有效6例,無(wú)效4例,總有效率為89.19%,高于對(duì)照73.68%(P<0.05),對(duì)控制和延緩血管性癡呆的發(fā)生具有重要作用。馬云枝用益腎填精,活血滌痰為治法,組成復(fù)智膠囊治療VD50例,以腦復(fù)康為對(duì)照組(32例),結(jié)果治療組顯效41例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效1例,惡化1例,有效率96%,高于對(duì)照83%(P<0.01),且治療組癥狀與體征改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。李燦等將48例VD患者隨機(jī)分為兩組,治療組24例,采用醒腦再造膠囊(紅參、枸杞、膽南星、冰片、紅花等)治療;對(duì)照組24例,采用都可喜和尼莫地平治療。治療組總有效率為87.5%,對(duì)照組總有效率為62.5%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。能有效改善VD患者的智力和記憶力,提高日常生活能力,改善血液流變學(xué)指標(biāo),且未見(jiàn)明顯毒副作用。5血管性癡呆癥狀的治療針灸療法因其具有激發(fā)經(jīng)氣,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng),醒腦開竅的獨(dú)特作用而日益受到研究者的重視。楊玫英運(yùn)用醒腦開竅針刺法合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療血管性癡呆,治療前后用HDS評(píng)分,結(jié)果總有效率82.51%。賴新生對(duì)百會(huì)、人中、神門三穴對(duì)治療VD的相對(duì)特異性進(jìn)行了研究,得出三穴分別有各自的特異性,百會(huì)、神門能夠改善VD患者記憶、定向、反應(yīng)、固執(zhí)、恍惚等方面的癥狀,百會(huì)長(zhǎng)于幫助患者理解、計(jì)算、適應(yīng)社會(huì);人中則偏重于針對(duì)VD患者喜睡嗜臥、反應(yīng)遲鈍、神思恍惚、記憶等癥狀的改善;百會(huì)、人中、神門3穴聯(lián)合運(yùn)用,對(duì)于VD患者的智力水平、社會(huì)適應(yīng)能力有著較為全面的改善。6烏天麻湯治療vd的作用機(jī)制近年來(lái),除注重病因病機(jī)和臨床研究外,還運(yùn)用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)手段,通過(guò)對(duì)癡呆動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥和針灸治療VD取得較好療效的作用機(jī)制,這為中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展,走向世界起到積極推動(dòng)作用。龔曉健等研究發(fā)現(xiàn),天麻素能顯著降低腦內(nèi)Glu含量,降低其興奮性毒性,對(duì)腦神經(jīng)元細(xì)胞起到很好的保護(hù)作用;能夠提高H2O2損傷后的細(xì)胞存活率,減少LDH的漏出,增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)SOD活力,減少脂質(zhì)過(guò)氧化物MDA含量,表現(xiàn)出抗氧化活性;其提取物能顯著降低腦內(nèi)AchE的活性,并提高腦內(nèi)ChAT酶的活性,從而增加腦內(nèi)Ach含量,提高腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)功能,從而提高學(xué)習(xí)記憶能力。步長(zhǎng)倍通通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、保護(hù)酶活性,降低興奮性氨基酸含量達(dá)到治療VD的作用,并從另一個(gè)側(cè)面驗(yàn)證了MDA、Glu含量及GSH-Px活性的改變?cè)赩D發(fā)病中的作用。首烏益智靈具有提高VD大鼠腦組織中的SOD活性、降低MDA含量的作用,表明其可有效清除自由基,減輕脂質(zhì)過(guò)氧化損傷,從而減輕或消除自由基在不同環(huán)節(jié)上對(duì)缺血后神經(jīng)元的不利影響。趙建新等采用電針VD小鼠腎俞、膈俞和百合穴,可降低MDA含量,具有抗自由基損傷作用,還能明顯改善缺血缺氧和抗腦水腫作用。7中醫(yī)藥對(duì)vd治療的認(rèn)識(shí)不到位,缺乏有價(jià)值綜上所述,目前中醫(yī)對(duì)VD的病因病機(jī),辨證論治等究均取得了一定進(jìn)展,并逐漸深入,取得了可喜的成績(jī),發(fā)揮了中醫(yī)藥治療VD的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但仍存在不少問(wèn)題,主要有以下問(wèn)題:(1)課題設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn),樣本少,遠(yuǎn)期療效觀察少,說(shuō)服力差。(2)缺少以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的大樣本臨床及基礎(chǔ)試驗(yàn),使結(jié)果的可信性受到質(zhì)疑。(3)無(wú)統(tǒng)一范疇歸屬,無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。(4)研究中方藥藥味偏多,難以揭示起主要