全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）一、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為：類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.800x051）；原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.000）；原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.101）；發(fā)育異常導(dǎo)致的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.200）；發(fā)育異常導(dǎo)致的單側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.301）；創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.400）；創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病（ICD-10：M16.501）；繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病（ICD-10：M16.701）；髖關(guān)節(jié)病（ICD-10：M16.900）；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。∕16.900x002）；髖關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10：M16.900x011）；髖關(guān)節(jié)退行性病變（ICD-10：M16.900x012）；老年性髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.901）；強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）；股骨頭缺血性壞死（ICD-10：M87.800x051）；陳舊性股骨頸骨折（ICD-10：T93.102）；股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）。擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（ICD-9-CM-3：81.51）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.病史：髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，感染或外傷史。2.查體：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、下肢畸形、關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直等。3.影像學(xué)檢查：X線片提示髖關(guān)節(jié)病變。關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、間隙變窄或消失、股骨頭囊變或塌陷、股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折等。必要時(shí)行CT或MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀、體征相符。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.診斷明確，癥狀明顯，保守治療無效，嚴(yán)重影響患者正常生活和活動(dòng)。2.無以下手術(shù)禁忌證（1）有快速破壞骨質(zhì)的病變，神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎，股四頭肌、髖外展肌缺如或肌力小于3級(jí)或不能自主控制術(shù)側(cè)肢體，以及快速進(jìn)展的神經(jīng)性疾病。（2）身體存在活動(dòng)性及隱匿性感染灶，感染灶的篩查方法參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（3）嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙。（4）惡性腫瘤晚期。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2～7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.800x051）；原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.000）；原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.101）；發(fā)育異常導(dǎo)致的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.200）；發(fā)育異常導(dǎo)致的單側(cè)髖關(guān)節(jié)病（ICD-10：M16.301）；創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.400）；創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.501）；繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.701）；髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.900）；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病（M16.900x002）；髖關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10：M16.900x011）；髖關(guān)節(jié)退行性病變（ICD-10：M16.900x012）；老年性髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.901）；強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）；股骨頭缺血性壞死（ICD-10：M87.800x051）；陳舊性股骨頸骨折（ICD-10：T93.102）；股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）的診斷編碼。2.患者同時(shí)合并有基礎(chǔ)疾病，但在住院期間不需要相應(yīng)?？频奶厥馓幚?，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.患者教育與評(píng)估（1）向患者和家屬講解手術(shù)方式、手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）康復(fù)管理：教會(huì)患者手術(shù)肢體的康復(fù)方法和心肺康復(fù)的方法。（3）營養(yǎng)管理：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：763-767］執(zhí)行。（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：739-745］執(zhí)行。（5）合并基礎(chǔ)疾病評(píng)估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：726-732］執(zhí)行。（6）精神或認(rèn)知障礙評(píng)估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期精神衛(wèi)生問題及精神障礙的評(píng)估與管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：768-775］執(zhí)行。2.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。（3）術(shù)前凝血常規(guī)。（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?、梅毒等]。（5）血清炎性指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白介素-6。（6）骨盆正位X線片、患側(cè)股骨頸正側(cè)位或正斜位X線片。（7）胸部X線片、心電圖、雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。3.根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病選擇的檢查項(xiàng)目（1）血?dú)夥治龌蚍喂δ?。?）動(dòng)態(tài)心電圖。（3）心臟彩色多普勒超聲。（4）心肌核素灌注/冠狀動(dòng)脈CT/冠狀動(dòng)脈造影。（5）下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲。（6）下肢動(dòng)脈CT造影。（7）甲狀腺/腎上腺皮質(zhì)激素。（8）顱腦MRI平掃或磁共振血管成像、頸動(dòng)脈超聲以排除腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。（9）髖關(guān)節(jié)CT三維重建。4.患者術(shù)前需達(dá)到的目標(biāo)（1）精神食欲好，積極配合功能鍛煉。（2）血紅蛋白≥100g/L，白蛋白≥35g/L。（3）股四頭肌、髖外展肌肌力3級(jí)以上。（4）無下肢新發(fā)深靜脈血栓，下肢知名動(dòng)脈無閉塞或側(cè)支循環(huán)良好，肢端無缺血。（5）合并基礎(chǔ)疾病控制良好，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）≤3級(jí)。具體合并基礎(chǔ)疾病控制及需達(dá)到的目標(biāo)參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（七）手術(shù)日準(zhǔn)備（住院第2～3天）1.術(shù)前禁食禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。2.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。3.術(shù)前使用氨甲環(huán)酸：常規(guī)在切皮前5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環(huán)酸20mg/kg，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。4.麻醉方式：全身麻醉/椎管內(nèi)麻醉。5.手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/股骨頭置換術(shù)。6.控制性降壓：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。7.術(shù)中導(dǎo)尿：手術(shù)時(shí)間在1.5小時(shí)以內(nèi)者可不導(dǎo)尿，具體參照《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9(01)：1-9］執(zhí)行。8.手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體。9.預(yù)防手術(shù)部位感染：具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753]執(zhí)行。10.手術(shù)切口并發(fā)癥的預(yù)防：具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784]執(zhí)行。11.術(shù)后當(dāng)天康復(fù)鍛煉：具體按照《現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)與圍術(shù)期管理》（人民衛(wèi)生出版社，2017年）執(zhí)行。（八）術(shù)后住院康復(fù)（住院第2～6天）1.必需的檢查項(xiàng)目（1）術(shù)后影像學(xué)檢查：骨盆正位X線片、患側(cè)股骨頸正斜位X線片。（2）血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等。（3）下肢靜脈彩色多普勒超聲出院前１天或出院當(dāng)天復(fù)查。2.術(shù)后處理（1）應(yīng)用抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，術(shù)后預(yù)防性使用24小時(shí)，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：提倡預(yù)防性、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745］執(zhí)行。（3）術(shù)后康復(fù)鍛煉：麻醉清醒后即可開始，以主動(dòng)屈髖、伸膝肌力鍛煉為主，盡早下地。（4）抗凝、預(yù)防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：754-762］執(zhí)行。（5）切口處理：切口干燥無滲出者，可術(shù)后24小時(shí)以后再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］執(zhí)行。（6）術(shù)后營養(yǎng)管理：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：763-767）］執(zhí)行。（九）出院準(zhǔn)備（住院第3～7天）1.出院標(biāo)準(zhǔn)（1）一般情況恢復(fù)好：生命體征平穩(wěn)、精神食欲恢復(fù)、大小便正常，輕度疼痛不影響睡眠和功能鍛煉。（2）切口愈合情況好：切口干燥，無紅腫、滲出、硬結(jié)等感染征象。（3）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲至少達(dá)到90°、外展至少達(dá)到35°、伸直0°（對(duì)于術(shù)前髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或僵硬的患者要求屈髖至少達(dá)到70°，外展至少達(dá)到30°）；能扶助行器自主下地行走、用坐便如廁無明顯困難。（4）影像學(xué)檢查結(jié)果符合出院標(biāo)準(zhǔn)：骨盆正位和術(shù)側(cè)股骨頸正斜位X線片，顯示假體位置良好，無假體周圍骨折征象。2.出院醫(yī)囑及宣教（1）出院帶藥：根據(jù)病情需要，帶適當(dāng)時(shí)間的藥物。（2）出院后繼續(xù)加強(qiáng)屈髖外展和伸膝功能鍛煉，定期門診隨訪，復(fù)查患者恢復(fù)情況，并監(jiān)督和指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2～3周拆線。（3）如無禁忌，出院后繼續(xù)抗凝，術(shù)后總的抗凝時(shí)間為10～35天，拆線時(shí)門診復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲。（4）強(qiáng)調(diào)出院后預(yù)防感染，具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（十）有無變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓和肺栓塞是術(shù)后最常見的并發(fā)癥；假體脫位，術(shù)后過度內(nèi)收內(nèi)旋位可增加假體脫位風(fēng)險(xiǎn)；其他并發(fā)癥，包括切口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，可造成住院時(shí)間延長。2.合并基礎(chǔ)疾?。豪夏耆吮旧碛性S多合并基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時(shí)治療上述疾病，從而延長導(dǎo)致住院時(shí)間。3.手術(shù)方法不同：根據(jù)患者年齡、髖關(guān)節(jié)功能障礙和畸形程度、骨質(zhì)疏松程度，手術(shù)方法不同，可能導(dǎo)致住院時(shí)間存在差異。二、全髖關(guān)節(jié)置術(shù)換加速康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為：類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.800x051）；原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.000）；原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.101）；發(fā)育異常導(dǎo)致的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.200）；發(fā)育異常導(dǎo)致的單側(cè)髖關(guān)節(jié)病（ICD-10：M16.301）；創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.400）；創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病（ICD-10：M16.501）；繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.701）；髖關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M16.900）；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。∕16.900x002）；髖關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10：M16.900x011）；髖關(guān)節(jié)退行