冠狀動(dòng)脈微血管疾病

冠狀動(dòng)脈微血管疾?。╟oronarymicrovasculardisease，CMVD）見微知著，一葉落而天下知秋？

2018.09.281973年KempHG首次將此病命名為X綜合征(syndromeX）。CannonRO將此病命名為微血管性心絞痛（microvascularangina）。CamiciPG將此病命名為微血管功能異常（microvasculardysfunction）。1985年2007年2013年ESCSCAD指南正式將此病命名為微血管功能異常，明確了微血管病變作為冠心病的基本機(jī)制之一。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)專家組認(rèn)為，微血管功能異常一詞未能涵蓋本病的微血管結(jié)構(gòu)異常，因此建議命名為CMVD。迄今為止，國際上尚無專門針對(duì)CMVD的指南或共識(shí)，我國臨床醫(yī)師對(duì)于此病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、診斷、治療和預(yù)后等諸方面的認(rèn)識(shí)仍有很多誤區(qū)。自2015年3月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、介入心臟病、女性心臟健康及動(dòng)脈粥樣及冠心病等四個(gè)學(xué)組的專家，著手編寫共識(shí)。專家組經(jīng)長(zhǎng)達(dá)2年的撰寫、討論、修改，10余位資深專家審閱修改后，從無到有，最終完成冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識(shí)定稿。但需要提出的是，CMVD是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域，相關(guān)臨床證據(jù)明顯不足，該共識(shí)的內(nèi)容并不全面且不深刻，仍需要更加深入的基礎(chǔ)和臨床研究。目前尚無大樣本人群的CMVD的流行病學(xué)資料，以往小樣本的臨床研究顯示，在具有心肌缺血癥狀但冠狀動(dòng)脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD的發(fā)生率約為45%~60%。在無冠心病病史和PET心肌灌注顯像異常的405例男性和813例女性患者中，以PET測(cè)量的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）<2作為判定標(biāo)準(zhǔn)，CMVD的發(fā)生率男性為51%，女性為54%。造影正常的SCAD患者，其主要心血管事件和全因死亡率仍顯著升高，CMVD可能是其不良預(yù)后背后的重要原因。PET測(cè)量的CFR<2是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。發(fā)病率主要心血管事件（MACE）與性別、CFR之間的關(guān)系CMVD是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈微血管。CMVD定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)基礎(chǔ)研究學(xué)組，等.中國循環(huán)雜志,2017,32(5)：421-430.冠脈循環(huán)系統(tǒng)心外膜動(dòng)脈+傳導(dǎo)動(dòng)脈（0.5-5mm）10%靜脈10%毛細(xì)血管微動(dòng)脈前小動(dòng)脈（200-500μm）20%微小動(dòng)脈（＜200μm）50%大型微小動(dòng)脈（100-200μm）中型微小動(dòng)脈（40-100μm）小型微小動(dòng)脈（＜40μm）微靜脈冠脈微循環(huán)系統(tǒng)冠狀動(dòng)脈循環(huán)組成HerrmannJ,etal.EurHeartJ,2012,33(22):2771-2782.ShomeJS,etal.Microcirculation,2017,24(1).~80%毛細(xì)血管（10μm）心外膜冠狀動(dòng)脈（＞500μm）前小動(dòng)脈（100-500μm）微小動(dòng)脈（10-100μm）血流血壓代謝物血氧交換血管類型心外膜冠狀動(dòng)脈微血管毛細(xì)血管前小動(dòng)脈小動(dòng)脈血管直徑0.5-5mm0.1-0.5mm0.01-0.1mm＜0.01mm解剖位置心外膜大冠狀動(dòng)脈分支心肌間心肌間主要作用容量血管，血流運(yùn)輸調(diào)節(jié)血管壁壓力代謝調(diào)節(jié)血氧交換冠脈循環(huán)系統(tǒng)冠脈微循環(huán)障礙病理生理機(jī)制冠脈微循環(huán)障礙病理生理機(jī)制高血壓吸煙慢性炎癥糖尿病高脂血癥雌激素下降CMVD危險(xiǎn)因素CMVD的診斷技術(shù)11無創(chuàng)傷性技術(shù)創(chuàng)傷性技術(shù)經(jīng)胸超聲冠狀動(dòng)脈血流顯像（TTDE）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）心臟磁共振成像（CMR）選擇性冠狀動(dòng)脈造影溫度稀釋法冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲TIMI心肌顯影分級(jí)（TMBG）心肌顯影密度分級(jí)（MBG）TIMI心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）心肌顯影速度心外膜冠脈顯影速度心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)TIMI血流計(jì)幀法（TFC）IMR是特異性反映微循環(huán)阻力的指標(biāo)（溫度稀釋法），IMR可特異性地評(píng)價(jià)狹窄病變遠(yuǎn)端的微血管功能；正常：IMR<25；異常：IMR>30；IMR可有效可觀評(píng)價(jià)微循環(huán)功能障礙程度、藥物/介入/外科手術(shù)干預(yù)效果，對(duì)冠脈微循環(huán)功能障礙患者具有重要的指導(dǎo)和預(yù)測(cè)意義。FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，充血相與靜態(tài)時(shí)流量比值（FFR＜0.75提示心肌缺血）；CFR：絕對(duì)血流儲(chǔ)備，狹窄冠脈的最大充血相流量或壓力與假設(shè)同一冠脈完全正常時(shí)最大流量或壓力比值。心外膜下血管微血管冠脈微血管阻力指數(shù)

（indexofmicrovascularresistance，IMR）診斷CMVD臨床疑診CMVD排除心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣病測(cè)CFR無創(chuàng)影像技術(shù)TTDEPETCMR（目前金標(biāo)準(zhǔn)）溫度稀釋法多普勒導(dǎo)絲（創(chuàng)傷性技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)）CFR＜2CFR≥2CFR≥2完善有創(chuàng)影像檢測(cè)有創(chuàng)影像技術(shù)冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿陽性CFR＜2關(guān)于檢查的專家建議CMVD臨床分類CMVD不合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD其他類型的CMVD原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診PCI后CMVD女性多見，約占CMVD患者的56%~79%，多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)期后無心臟或全身性疾??；臨床表現(xiàn)為勞力型穩(wěn)定型心絞痛，半數(shù)以上超過10min，含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化；類似X綜合征可以合并危險(xiǎn)因素（高血壓病或糖尿?。┮酝J(rèn)為預(yù)后較好。靜息或惡化的心絞痛；發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，可達(dá)1~2h，含服硝酸甘油無效；心電圖呈缺血型ST-T改變并呈動(dòng)態(tài)演變，但CAG正常；心肌標(biāo)記物輕度增高；排除心外膜冠脈痙攣及短暫血栓形成；長(zhǎng)期預(yù)后不明；CMVD合并SCAD：心絞痛誘發(fā)閾值變異大、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油無效，心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動(dòng)脈狹窄程度所預(yù)期的癥狀。在成功的PCI后早期負(fù)荷試驗(yàn)仍呈陽性，提示存在CMVD，而晚期負(fù)荷試驗(yàn)陽性常提示存在再狹窄病變。在PCI解除心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄病變后，如CFR<2.0或冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)后心外膜下冠狀動(dòng)脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可確診合并存在的CMVD。抗血小板藥物可改善微血管灌注，CMVD可能參與了ACS的發(fā)病機(jī)制。無復(fù)流（現(xiàn)在稱為CMVO）是指PCI術(shù)后心外膜下冠狀動(dòng)脈再通但心肌再灌注未恢復(fù)（TIMI血流分級(jí)＜3級(jí)）；取決于不同的檢測(cè)技術(shù)和人群，CMVO的發(fā)生率為5%~50%；無復(fù)流發(fā)生機(jī)制可能微循環(huán)障礙息息相關(guān)（遠(yuǎn)端血栓栓塞、再灌注損傷、微循環(huán)損傷、血小板聚集、中性粒細(xì)胞栓塞）；CMVO的急診PCI患者預(yù)后較差，表現(xiàn)為心肌梗死早期并發(fā)癥、左心室重構(gòu)、晚期心力衰竭住院率和死亡率的升高冠脈介入治療中的無復(fù)流（no-reflow）現(xiàn)象心肌缺血發(fā)病機(jī)制：固定的或動(dòng)態(tài)的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機(jī)制可能重疊，并可隨著時(shí)間的遷移而改變首次將微血管病變的位置提升至冠心病的基本發(fā)病機(jī)制之一。指南呼吁介入領(lǐng)域的心內(nèi)科醫(yī)師不要忽視PCI手術(shù)患者的微血管問題。指南指出無明顯冠脈狹窄的冠心病仍然屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的情況。CMVD在心血管疾病中的重要性得到國際認(rèn)可CMVD一般治療（控制危險(xiǎn)因素）β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑抗血小板及他汀類藥物非二氫吡啶類CCB、T型鈣離子通道阻滯劑硝酸甘油、尼可地爾硝酸酯類改善心肌代謝藥物控制血壓、血糖、血脂，戒煙、減肥等生活方式改變?cè)l(fā)性微血管心絞痛原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛

1、控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；2、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和ACEI控制心絞痛癥狀；

3、尼可地爾可顯著擴(kuò)張冠脈微血管（100～200μm），可作為冠脈微血管性心絞痛首選藥物。原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛

可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療。關(guān)于治療的專家建議尼可地爾是一種以煙酰胺為基本骨架，同時(shí)具有硝酸基放入化合物。Nitrates-likeeffects類硝酸酯作用KATP：獨(dú)特的雙重K通道開放劑（sKATP、

mitoKATP

）擴(kuò)大冠脈，舒張容量血管，減輕前負(fù)荷。擴(kuò)張微小冠脈，增加冠脈血流，降低后負(fù)荷，模擬缺血預(yù)適應(yīng)。尼可地爾獨(dú)特的雙重作用機(jī)制血管平滑肌

類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道開放作用K+超極化cGMP產(chǎn)生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒張Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流↓尼可地爾獨(dú)特的雙重?cái)U(kuò)血管作用降低收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性；激活Ca2+泵，鈣離子外流對(duì)于行急診PCI的STEMI患者，相較于冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，在導(dǎo)絲或球囊通過病變后冠脈內(nèi)注射尼可地爾6mg能夠顯著降低術(shù)后無復(fù)流或慢復(fù)流，提示了尼可地爾對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的潛在保護(hù)作用；該研究并未顯著降低術(shù)后3個(gè)月內(nèi)短期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾可降低STEMI患者術(shù)后無復(fù)流或慢復(fù)流王志清,等.中華心血管病雜志,2017,45(1):26-33.在接受直接PCI治療的STEMI患者術(shù)前預(yù)防藥物治療缺血適應(yīng)冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷較重可使用血栓抽吸術(shù)；在大隱靜脈橋血管介入術(shù)