正畸臨床經(jīng)驗的選擇

正畸臨床經(jīng)驗的選擇

在畸形的診斷和治療中，醫(yī)生需要做出許多決定，包括是否需要牙齒和手術(shù)。但在正畸學(xué)上可能存在著這么一類患者,制訂其矯治方案非常困難,同樣的患者在資歷相同的醫(yī)生那里可能會得到完全不同的矯治計劃。我們一般將這類拔牙與不拔牙或手術(shù)與不手術(shù)模棱兩可的病例歸為臨界病例。本文將分別就這兩個方面做一述評,并依據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗提出一些獨特的觀點。1醫(yī)生與患者觀念的變化從發(fā)展歷史來看,正畸矯治經(jīng)歷了從“不拔牙到拔牙,拔牙到不拔牙”的變化趨勢。拔牙與非拔牙是矛盾的兩個方面,二者不是完全對立的。拔牙率的變化,反映了醫(yī)生與患者觀念的變化。口腔正畸之父Angle醫(yī)生提出“牙弓決定基骨”、“理想正常牙合”的概念,強調(diào)矯治必須保持全副牙齒,無論什么情況都以擴大牙弓來獲取間隙,但經(jīng)過其矯治的患者有80%出現(xiàn)復(fù)發(fā)。后來,他的學(xué)生Tweed大膽提出拔除雙尖牙矯治錯牙合畸形的方法,效果顯著,拔牙矯治的比例顯著上升。隨著現(xiàn)代正畸矯治技術(shù)的不斷提高、正畸材料的不斷更新,以及人群審美觀的改變,拔牙率又呈逐漸降低的趨勢。1.1不牙矯治的療效隨著矯治技術(shù)和材料的進步,許多邊緣性病例經(jīng)過不拔牙矯治取得了理想的療效。在正畸臨床治療中,其原則是能不拔牙的病例應(yīng)盡量不拔牙,但另一方面,應(yīng)該拔牙的病例,我們要盡力動員患者拔牙。1.2非牙矯治患者的范圍拔牙與否的問題實質(zhì)是美觀和穩(wěn)定之間的平衡問題。對于正畸臨界病例,拔牙矯治可能使前牙及唇內(nèi)收過度,從而影響面型的美觀,但拔牙矯治效果可能更為穩(wěn)定;而采用非拔牙矯治如擴弓等解除輕中度擁擠來排齊牙列,又可能使切牙及唇更前突從而影響美觀,治療效果也不一定穩(wěn)定。因此,對于邊緣病例正畸治療方案的制定,實際是在尋找一個可接受范圍,即不影響美觀的切牙及唇的前后位置、治療效果穩(wěn)定的擴弓擴大的量。其中,肌力平衡、過矯正、將下切牙直立于下頜牙槽骨之中、良好的尖窩咬合關(guān)系等被認為是影響矯治后穩(wěn)定性的因素,在制訂臨界病例的矯治計劃時,醫(yī)生應(yīng)努力在美觀和穩(wěn)定之間達到平衡。1.3影響下頜的因素1.3.1從e線來評價側(cè)貌傳統(tǒng)的觀點多是以牙性和骨性因素來決定是否拔牙,而現(xiàn)在從“三維”方向觀察面部軟組織顏貌在拔牙與否的決定中起到越來越重要的作用。Damon等提出的“根據(jù)面型確定治療方案”觀點,認為可以根據(jù)E線來評價側(cè)貌突度,正常或直面型的患者無需拔牙治療。Damon的觀點可能有些絕對,但目前學(xué)者們普遍認為平直的軟組織側(cè)貌和直立的上、下前牙是非拔牙治療的先決條件。評價側(cè)貌時,上下唇至審美平面距和鼻唇角是常用的兩個測量指標,應(yīng)該注意到鼻和頦的大小明顯影響唇的相對突度。除軟組織側(cè)貌外,患者正貌的閉唇位、微笑像等也均應(yīng)作為參考。1.3.2非牙的聯(lián)合使用拔牙是為了提供間隙,使牙量與骨量匹配。傳統(tǒng)觀念認為,嚴重擁擠一般需要選用拔牙矯治的方案。但在面型良好的情況下,如果可以通過其他方式獲得足夠的間隙,那么拔牙是可以避免的。鄰面去釉、擴弓、推磨牙向遠中、旋轉(zhuǎn)上頜第一磨牙、唇向開展前牙等方法的聯(lián)合使用使非拔牙矯治牙列中重度擁擠成為了可能。微種植體的應(yīng)用在這類患者中也取得了很好的效果。我們有理由認為,牙列擁擠度并不是決定拔牙或非拔牙的主要因素。1.3.3牙合平面-下中切牙角改變下頜切牙的傾斜度,以建立符合要求的牙合平面-下中切牙角,是取得良好面型及穩(wěn)定矯治結(jié)果的重要基礎(chǔ)。我們一般用Tweed三角進行下頜切牙傾斜度的預(yù)測。1.3.4恒磨下一步的定位即Ⅱ或Ⅲ類磨牙關(guān)系的治療目標是要達到Ⅰ類磨牙關(guān)系,這需要占用拔牙間隙,或需要整體牙列的移動來實現(xiàn)。1.3.6正畸治療的支抗因素患者需要最大支抗、中度支抗或最小支抗,應(yīng)該綜合患者的面型、擁擠程度等多項因素來決定。微種植體的出現(xiàn),使正畸治療多了一種支抗的選擇,并為治療帶來了便利。微種植體作為一種絕對支抗,能夠使牙弓整體內(nèi)收達3~4mm,這樣便能使一些臨界病例的前突問題得到解決。1.3.7垂直骨頭1.3.8下下頜牙的制定上下頜牙弓矢狀關(guān)系協(xié)調(diào)、ANB角(由上齒槽座點、鼻根點與下齒槽座點構(gòu)成)正常、Bolton比協(xié)調(diào)時,若需要拔牙,通常是在上下頜對稱性拔牙。而對于上下頜牙弓矢狀關(guān)系不調(diào)的患者,在決定是否拔牙時應(yīng)考慮到上下頜牙弓之間的差異。Ⅱ類錯牙合中,為代償骨骼不調(diào),治療結(jié)束時允許下切牙稍唇傾,下頜拔牙應(yīng)慎重;而Ⅲ類錯牙合中,治療結(jié)束時上切牙可以稍唇傾,因此上頜的拔牙應(yīng)特別謹慎。同時,還應(yīng)利用下頜骨不同方向的旋轉(zhuǎn)來改善矢狀關(guān)系。1.3.9選擇牙的原因及方法在確定治療手段前,醫(yī)生需要明確患者所處的生長發(fā)育階段。對于生長期的患者,一方面應(yīng)巧妙利用其生長潛力矯治錯牙合畸形,另一方面,應(yīng)考慮到拔牙可能給發(fā)育帶來的影響。拔牙正畸治療并不能使骨的生長型發(fā)生改變,但對于生長發(fā)育期患者,若過早拔牙造成牙量減少,可能會使頜骨生長潛力下降。另一方面,若選擇拔牙方案內(nèi)收切牙,隨著患者上下頜的差異性生長,可能導(dǎo)致凹陷面型。因此,對于生長發(fā)育期患者,在選擇拔牙時應(yīng)特別慎重。筆者建議多參考直系親屬的面型及牙列情況,并盡可能延遲拔牙。1.3.1參考因素之一Bolton指數(shù)分析可協(xié)助診斷和分析錯牙合形成的機制,并可作為制訂治療計劃時的參考因素之一。對于Bolton指數(shù)明顯不協(xié)調(diào)者,應(yīng)結(jié)合錯牙合類型選擇不同的拔牙或鄰面去釉的模式,使矯治后的Bolton指數(shù)相協(xié)調(diào)。1.3.11牙科周1.3.1織滿皮多因年齡的變化造成(1)不同人種具有不同的面型特征;(2)青少年軟組織豐滿,拔牙矯治可能造成前牙的過度內(nèi)收,隨年齡增加,面部有變平的趨勢,唇豐滿度有減小的趨勢,容易顯得面容蒼老;(3)男性患者對突面型的接受程度高于女性患者。1.3.1邊緣病例的治療不同的人群對審美的差異也會產(chǎn)生對于矯治效果不同的要求,對于邊緣病例來講這點尤為重要,在確定治療方案時應(yīng)與患者反復(fù)溝通。以上提到的各種因素都是相互依存的,在臨床中需要綜合考慮、靈活應(yīng)用。1.4面中份與牙的連接對于面型瘦削而顴骨較高的青年女性,不拔牙則唇型稍突,但在拔牙治療后,面頰部可能變瘦、顴骨顯得變高形成正畸面容,對這類患者,如果選擇拔牙矯治,應(yīng)與患者充分溝通,曉以利弊。對于面中份發(fā)育較平的人,雖然唇的位置與審美線的關(guān)系是正常的,但唇顯得相對較突(圖1)。對于這種病例,可能還是需要拔牙,使唇的位置與發(fā)育不足的面中份協(xié)調(diào)。“朝天鼻”患者鼻唇角較大,但唇相對于審美線前突(圖2)。若拔牙矯治會使鼻唇角增大,影響面型。對這類患者,拔牙矯治要謹慎。對于面型和拔牙矯治利弊沖突的兩難病例,與患者充分溝通、知情同意顯得尤為重要。另外,拔牙是不可逆的過程,應(yīng)特別慎重,如果在設(shè)計矯治方案時,對于一些兩難的病例難以判斷是否拔牙,那么最好采用診斷性治療的策略,牙列排齊整平后對面型進行二次評估后再決定拔牙與否。2非手術(shù)治療的判定標準關(guān)于骨性畸形臨界病例手術(shù)與不手術(shù)治療爭論也很激烈。隨著正畸技術(shù)的進步,對手術(shù)或非手術(shù)治療判定的標準也有了一定的改變。有學(xué)者指出骨性錯牙合畸形患者主要治療目的是容貌,而非咬合關(guān)系。對于大多數(shù)臨界病例,正畸掩飾治療和正畸正頜聯(lián)合治療都能取得比較良好的矯治效果。那么對于這些患者的矯治方案,醫(yī)生應(yīng)結(jié)合多種指征來進行權(quán)衡。2.1下頜期骨性問題可能成功的掩飾治療:平均或水平生長型,輕度頜骨前后關(guān)系不調(diào),擁擠量小于4~6mm,面部軟組織代償好(從鼻、唇、頦整體出發(fā)),沒有橫向的骨性問題?？赡苁〉难陲椫委?垂直生長型,中或重度頜骨前后關(guān)系不調(diào),擁擠量大于4~6mm,面部軟組織代償差,存在橫向的骨性問題。2.2定性指標2.2.1anb角及其邊界骨性Ⅲ類錯牙合畸形產(chǎn)生的機制為下頜發(fā)育過度或上頜發(fā)育不足。區(qū)分該類畸形進行手術(shù)的標準,正畸界存在著不同的指標,其中應(yīng)用最廣泛的是Kerr等確立的以ANB角<-4°、L1-MP角(下中切牙長軸與下頜平面相交之上內(nèi)角)<83°作為手術(shù)治療的界值(圖3)。國內(nèi)曾祥龍等的研究也得出了類似的界限:當ANB角<-4°,L1-MP角<82°,SNP角(由鼻根點至硬組織頦前點連線與前顱底平面構(gòu)成)>83°,IdP-MP角(頦角)<69°,CV(聯(lián)合變量)<201°時,預(yù)示著掩飾治療效果有限,應(yīng)考慮外科正畸的方法。2.2.2下頜體的發(fā)育骨性Ⅱ類錯牙合畸形產(chǎn)生的機制為上頜發(fā)育過度或下頜發(fā)育不足。其手術(shù)指征為Overjet覆蓋>10mm,單純拔除上頜兩個雙尖牙,內(nèi)收前牙后覆蓋仍較大;Pg-Nperp頦前點至鼻根點垂線的距離>18mm,下頜切牙相對于發(fā)育不足的下頜前突;GoPg由下頜角點到頦前點的距離<70mm,即下頜體短;NMe鼻根點至頦下點的距離>125mm,即面高長(圖4)。2.3對手術(shù)的正當性的認識在臨床遇到的臨界病例中,對醫(yī)生提出很大挑戰(zhàn)的一個問題是通過怎樣的掩飾治療可以讓一些似乎該手術(shù)的病例不手術(shù),從而以最小的代價換取滿意的矯治效果。以下提到的幾種情況是我們應(yīng)該考慮到的。2.3.1判斷的性質(zhì)在錯牙合畸形的診斷中應(yīng)通過詳細的臨床檢查對牙性、骨性和功能性質(zhì)有明確的判斷。如果本來就是功能性病例,治療就相對簡單了,對于功能性病例多采用相應(yīng)的功能矯治器。2.3.2下頜前牙控制通過方向性力(高位J鉤)改變牙合平面,前牙短Ⅱ類牽引使下頜順著牙合平面的改變逆時針旋轉(zhuǎn),采用雙尺寸托槽控制前牙轉(zhuǎn)矩及微種植釘技術(shù)壓低下頜前牙,以利下頜充分逆時針旋轉(zhuǎn),對于骨性Ⅱ類高角、下頜發(fā)育不足患者的矯治可以獲得令人驚喜的顏貌改善。這種Tweed技術(shù)的理念也可用于一部分骨性Ⅲ類的患者中。2.3.3外mea技術(shù)的應(yīng)用首先拔除阻生的第三磨牙是治療的關(guān)鍵,另外MEAW技術(shù)的應(yīng)用為開牙合的治療提供了極大的便利,利用微種植支抗絕對壓低后牙也能使開牙合病例取得令人滿意的療效。2.3.4骨性錯牙合畸形對于混合牙列期的患者,采用2×4矯治器和前牽引裝置等能夠取得良好的矯治效果。對于恒牙期骨性錯牙合畸形,對畸形嚴重程度的正確判斷尤為重要。隨著正畸治療理念和技術(shù)的發(fā)展,一些原本屬于正畸矯治禁區(qū)的病例也可以用單純正畸的方法得到治療。例如在骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治中,改良固定反式雙阻板矯治器的聯(lián)合使用、差動矯正技術(shù)的應(yīng)用等均使正畸掩飾治療取得了成功。2.4陷阱2.4.1正畸正頜聯(lián)合治療嚴重上頜或上牙槽骨前突的患者往往合并露齦微笑,無論是采用拔牙還是利用微種植釘整體內(nèi)收牙列的方法,要改善牙槽骨前突的狀況都是困難的,還容易造成切牙的過分內(nèi)傾,甚至牙根穿出牙槽骨唇側(cè)骨皮質(zhì),建議采用正畸正頜聯(lián)合治療(圖5)。2.4.2醫(yī)生治療反牙合的方法對于一部分患者,偏頜可能掩蓋了反牙合的癥狀,如果讓患者移動偏斜的頜骨回到上下頜中線對齊的位置,患者的反牙合會顯得更嚴重。這就要求醫(yī)生進行細致的臨床檢查,借助后前位片、全景片等從三維方向上分析錯牙合的類型、性質(zhì)。對于部分診斷不明的患者,即臨界病例可先行診斷性治療,在治療中觀察下頜位置的調(diào)整,于矯治過程中決定手術(shù)與否。2.5反牙合患者女,25歲,主訴“地包天”求治。檢查:凹面型,下唇位靠前,頦位靠前;上中線右偏3mm,牙弓重度擁擠,6缺失;磨牙與尖牙Ⅲ類關(guān)系,前牙及左側(cè)后牙反牙合;ANB角為-3.2°,SN-MP角(下頜平面與前顱底平面交角)為35.1°。診斷:骨性Ⅲ類,安氏Ⅲ類,牙列擁擠,前牙及部分后牙反牙合。矯治計劃及目標:排齊、排平牙列,改正雙尖牙區(qū)反牙合;調(diào)整后牙和尖牙為中性關(guān)系;改正前牙反牙合,建立正常覆牙合覆蓋;糾正上下中線不齊;改善面型,改善下