臨床診斷第二章 一般檢查

第二章一般檢查一般檢查的內(nèi)容包括：全身狀態(tài)檢查：性別年齡體溫呼吸脈搏血壓發(fā)育與體型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)語調(diào)與語態(tài)面容表情體位姿勢(shì)步態(tài)皮膚淋巴結(jié)第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一性別(sex)染色體性別、性腺性別、表型性別1性別的判斷正常人的性征明顯，性別不難判斷。性征的正常發(fā)育與雌激素和雄激素有關(guān)，在男性，只與雄激素作用有關(guān)。在女性，雄激素與雌激素〔主要〕孕激素的作用。2某些疾病或性染色體異常時(shí)會(huì)使性征發(fā)生改變。3性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)。二年齡〔age〕1與疾病發(fā)生和預(yù)后判斷密切相關(guān)。2年齡一般通過問診即可得知，但在某些情況下，如昏迷、死亡或隱瞞真實(shí)年齡那么需通過觀察進(jìn)行估計(jì)。3判斷年齡一般是以皮膚的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等為依據(jù)。三生命征(vitalsign)〔一)體溫(temperture)1體溫的測(cè)量及正常范圍2體溫的記錄方法將體溫檢測(cè)的結(jié)果，要按時(shí)記錄到病歷中的體溫記錄單上，連成曲線，即成體溫曲線。許多發(fā)熱性疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱為熱型。3體溫測(cè)量中常見誤差的原因

〔二〕脈搏(pulse)1概念隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，主動(dòng)脈內(nèi)的壓力一升一降，從而引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)一次擴(kuò)張與回縮的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。2觀察其速率、節(jié)律、緊張度強(qiáng)弱和動(dòng)脈壁情況3脈搏的檢查方法橈動(dòng)脈觸不到時(shí)，也可觸診肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、顳動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等。

〔三〕呼吸(respiration)1呼吸類型、頻率、深度、節(jié)律等。2易受暗示影響。3本卷須知A.量血壓前應(yīng)讓病人休息15min，并保持安靜。B.血壓計(jì)的示壓管應(yīng)直立，汞柱應(yīng)恰在示壓管的“0〞標(biāo)記處。袖帶內(nèi)的氣體要排空。C.每次測(cè)量應(yīng)當(dāng)連續(xù)2次或以上，以低值作為血壓值。4血壓水平的定義與分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓（“輕度”）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓（“中度”）160~179100~1093級(jí)高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90四發(fā)育與體型

〔developmentandhabitus〕發(fā)育:通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)變化狀態(tài)〔身高、體重、肌肉和脂肪量、肢體長(zhǎng)短、頭頸和軀干形態(tài)及第二性征〕之間的關(guān)系來綜合判斷。發(fā)育正常時(shí)，年齡、智力和體格成長(zhǎng)變化是相稱的。正常成人指標(biāo)為：頭長(zhǎng)為身高的1/7，胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；坐高等于下肢的長(zhǎng)度。正常人各年齡組的身高與體重之間有一定的關(guān)系。

體型:是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼肌肉的

成長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上把成年人的體型分為三種。A.無力型〔瘦長(zhǎng)型〕(asthenictype)體高肌瘦、頸、軀干、四肢細(xì)長(zhǎng)、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。B.超力型〔矮胖型〕(sthenictype)體格粗壯、頸、四肢粗短、肌肉興旺、肩寬平、胸圍大、腹上角常大于90°。C.正力型〔勻稱型〕(ortho-sthenictype)身高與體重比例適中，軀干四肢及身體各局部勻稱，一般正常人多為此型。臨床常見的幾種異常體型：1.

矮小體型2.

高大體型

〔1〕

體質(zhì)性高身材

〔2〕

青春期提前

〔3〕疾病所致的高大體型〔五〕營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等情況，結(jié)合年齡、身高和體重進(jìn)行綜合判斷的。

常用的測(cè)量指標(biāo)

1身高和體重：理想體重(kg)=身高〔cm〕-105理想體重(kg)=(身高-100)×0.95(女×0.90)

正常理想體重±10%

超重＞10%~20%

肥胖＞20%

消瘦＜10%~20%

明顯消瘦＜20%2

體重指數(shù)〔BMI〕3

上臂周徑〔armcircumference〕BMI=體重〔kg〕/身高〔m〕2

正常范圍18.5~24

消瘦＜18.5

肥胖＞254皮褶厚度〔skinfoldthickness〕

臨床上營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)常用良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)來描述。

A.良好〔well〕B.不良〔pooly〕C.中等〔fairly〕

常見的營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)如下：

A.營(yíng)養(yǎng)不良B.肥胖〔obisity〕六意識(shí)狀態(tài)

(consciousness)是指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識(shí)活動(dòng)包括認(rèn)知、思維、情感、記憶和定向力五個(gè)方面。根據(jù)意識(shí)障礙的程度，簡(jiǎn)要分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷以及譫妄等。七語調(diào)與語態(tài)

(toneandvoice)音調(diào)與神經(jīng)和發(fā)音器官有關(guān)

語態(tài)異常指語言的速度和節(jié)律異常八面容與表情

(facialfeaturesandexpression)幾種臨床常見的典型面容：A．急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎。B．慢性病容面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等。C．貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊，見于各種貧血。D．肝病面容面頰瘦削，面色灰褐，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著，有時(shí)可見蜘蛛痣。見于慢性肝病患者。

E．甲狀腺功能亢進(jìn)面容面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，煩躁易怒。

甲狀腺功能亢進(jìn)面容

F．粘液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反響遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。見于甲狀腺功能減退癥。G．二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄。二尖瓣面容

H．肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頦增大，向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

I．滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見于Cushing綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。

肢端肥大癥面容

滿月面容J．傷寒面容表情冷淡，反響遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱病K．苦笑面容發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，見于破傷風(fēng)。L．面具面容面部呆板，無表情，似面具樣，為面部表情肌活動(dòng)受抑制之故。見于震顫性麻痹、腦炎、腦血管疾病、腦萎縮等。M．病危面容亦稱Hippocrates面容。表現(xiàn)面肌瘦削，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，目光暗晦，眼眶凹陷，鼻骨峭聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等。九體位(position)

體位是指患者臥位時(shí)身體所處的狀態(tài)。常見體位如下：１．自主體位(activeposition)身體活動(dòng)自如，不受限制，見于輕病或疾病早期。２．被動(dòng)體位(positiveposition)患者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置，見于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。３．強(qiáng)迫體位(compulsivepositive)為了減輕疾病的痛苦，病人常被迫采取某種體位，臨床常見的強(qiáng)迫體位有以下幾種：

A.強(qiáng)迫仰臥位急性腹膜炎B.強(qiáng)迫俯臥位脊柱疾病

C.強(qiáng)迫側(cè)臥位胸膜炎胸腔積液D.強(qiáng)迫坐位〔端坐呼吸〕心衰E.強(qiáng)迫蹲位發(fā)紺型先天性心臟病

F.強(qiáng)迫停立位心絞痛G.輾轉(zhuǎn)體位膽絞痛腸絞痛H.角弓反張位破傷風(fēng)腦膜炎十姿勢(shì)(posture)是指病人舉止的狀態(tài)。因疾病所苦，往往使常態(tài)姿勢(shì)發(fā)生改變，如頸椎疾患頸部動(dòng)作受限；軀干制動(dòng)，捧腹而行見于腹痛病人

十一步態(tài)(gait)常見典型異常步態(tài)〔1〕蹣跚步態(tài)(waddlinggait)走路時(shí)身體左右搖擺〔鴨步〕，見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等?！?〕醉酒步態(tài)(drinkenmangait)行路時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確如醉酒狀，見于小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。

〔3〕共濟(jì)失調(diào)步態(tài)(ataxicgait)起步時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜。閉目時(shí)那么不能保持平衡。見于脊髓病變。

〔4〕慌張步態(tài)(festinatinggait)起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢(shì)。見于震顫麻痹?；艔埐綉B(tài)

〔5〕跨閾步態(tài)(steppagegait)由于踝部肌腱、肌肉緩和，患足下垂，行走時(shí)必須高抬下肢才能起步，見于腓總神經(jīng)麻痹?！?〕間歇性跛行(intermittentclaudication)步行中，常因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進(jìn)，需小憩后始能繼續(xù)走動(dòng)。見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。跨閾步態(tài)

第二節(jié)皮膚檢查

一顏色

①蒼白〔pallor〕由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈缺乏所引起，如寒冷、驚恐等。僅見肢端蒼白，可能與肢體動(dòng)脈痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等。②發(fā)紅〔redness〕由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速及增多以及紅細(xì)胞量增多所致，在生理情況下見于飲酒；疾病情況下見于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱以及某些中毒〔如阿托品、一氧化碳〕等。皮膚持久性發(fā)紅可見于Cushing綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥。③發(fā)紺(cyanosis)發(fā)紺是皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中復(fù)原血紅蛋白量增高所致?？梢娪谛姆渭膊　喯跛猁}中毒等④黃染(stainedyellow)1黃疸，早期或輕微時(shí)見于鞏膜及軟腭粘膜，較明顯時(shí)才見于皮膚。2胡蘿卜素增高，過量食用胡蘿卜、橘子3長(zhǎng)期服用帶有黃色素藥物，如阿的平、呋喃類等也可使皮膚發(fā)黃，嚴(yán)重者可表現(xiàn)鞏膜黃染。但這種黃染以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣愈遠(yuǎn)，黃染愈淺，這是與黃疸鑒別的重要特征。⑤色素沉著(pigmentation)由于表皮基底層的黑色素增多，以致局部或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。身體的外露局部，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處正常時(shí)色素比較深。明顯加深，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。妊娠斑、老年斑。⑥色素脫失

主要是由于體內(nèi)酪氨酸酶缺失或功能受抑制。常見的有白癜、白斑和白化癥?！?〕白癜(vitiligo)：為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴(kuò)大，但進(jìn)展緩慢，沒有自覺病癥也不引起生理功能改變?！?〕白斑(leukoplakia)：常發(fā)生在口腔粘膜和女性外陰部的色素脫失斑片，多為圓形或橢圓形，面積一般不大?！?〕白化病(albinismus)：全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，由先天性酪氨酸酶合成障礙引起，為遺傳性疾病?！捕碀穸扰c出汗〔moisture〕皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，由于正常人的植物神經(jīng)功能因人而異，出汗多者皮膚比較濕潤(rùn)，出汗少者比較枯燥，在氣溫高、濕度大的環(huán)境里出汗增多是生理的調(diào)節(jié)反響。在疾病的情況下出汗過多或無汗都具有診斷意義。如風(fēng)濕病、結(jié)核病和布魯菌病時(shí)出汗很多，甲狀腺功能亢進(jìn)、佝僂病、腦炎后遺癥也經(jīng)常伴有出汗?！踩硰椥浴瞖lasticity〕

皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關(guān)。兒童與青年、中年、老年皮膚彈性的檢查常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，示指拇指捏起皮膚，1-2秒后松開，觀察皮膚皺褶平復(fù)速度〔四〕皮疹〔skineruption〕皮疹多為全身性疾病的征候之一，是臨床診斷某些疾病的重要依據(jù)。皮疹的種類很多，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反響等。出現(xiàn)的規(guī)律和形態(tài)有一定的特異性，所以發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)詳細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、開展順序、分布部位、形狀大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢及脫屑等。常見皮疹有以下幾種：①斑疹〔maculae〕只有局部皮膚發(fā)紅，不隆起于皮膚，見于斑疹傷寒、丹毒等。②玫瑰疹〔roseolas〕是一種鮮紅色、小的圓形斑疹，壓之褪色。常見于胸腹部。傷寒、副傷寒特征性皮疹。③丘疹〔papules〕是一種較小的實(shí)質(zhì)性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。④斑丘疹〔maculopapulae〕在斑疹的底盤上出現(xiàn)丘疹，見于猩紅熱、風(fēng)疹及藥疹等。⑤蕁麻疹〔urticaria〕是局部皮膚暫時(shí)性的水腫性隆起，大小不等，形態(tài)不一，顏色或蒼白或淡紅，消退后不留痕跡，變態(tài)反響所致。見于異性蛋白、藥物或食物過敏。⑥皰疹(bleb)為局限性高起皮面的腔性皮損，顏色可因腔內(nèi)所含液體不同而異?！参濉称つw脫屑〔desquamation〕正常皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易覺察。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)，如米糠樣脫屑常見于麻疹。片狀脫屑常見于猩紅熱。銀白色鱗狀脫屑，見于銀屑病。

〔六〕皮下出血

(subcutaneousbleeding)瘀點(diǎn)〔petechia〕：直徑不超過2mm。小的瘀點(diǎn)容易和紅色的皮疹或小紅痣相混淆，皮疹在加壓時(shí)一般可以褪色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣加壓后皆不褪色，但小紅痣于觸診時(shí)可感到稍高出皮面，并且外表光亮。紫癜〔purpura〕：直徑為3mm～5mm者。瘀斑〔ecchymosis〕：直徑5mm以上，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫〔hematoma〕?！财摺持┲腽肱c肝掌

〔spiderangioma〕蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。

蜘蛛痣出現(xiàn)的部位大多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)。

蜘蛛痣的發(fā)生一般認(rèn)為與肝對(duì)體內(nèi)雌激素的滅活減弱有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。

慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌，發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣同。某些人身上出現(xiàn)一兩個(gè)或幾個(gè)蜘蛛痣不一定具有臨床意義，健康婦女在妊娠期間也可出現(xiàn)?！舶恕乘[〔edema〕①輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。②中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。③重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫?！簿拧称は陆Y(jié)節(jié)

〔subcutaneousnodules〕檢查時(shí)注意大小、硬度、部位、活動(dòng)度、有無壓痛等。豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：痛風(fēng)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性紅斑脂膜炎結(jié)節(jié)

〔十〕潰瘍與糜爛

(ulceranderosion)潰瘍皮膚缺損或皮膚破壞達(dá)真皮或真皮以下者稱之，愈后留有瘢痕。糜爛病變使表皮脫落或表皮破損而呈現(xiàn)潮濕面的皮膚損害，愈后不留瘢痕?！彩弧绸：?scar)真皮或其深部組織外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生修復(fù)所形成的瘢塊。萎縮性瘢痕增生性瘢痕〔十二〕毛發(fā)(hair)

毛發(fā)脫落常見原因：1局部皮膚病變脂溢性皮炎2神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙斑禿3內(nèi)分泌性疾病甲低4某些發(fā)熱性疾病傷寒5某些藥物及放射線的影響第三節(jié)淋巴結(jié)

一正常淋巴結(jié)

人體淋巴結(jié)有600～700個(gè)，而臨床上只能檢查淺表部位的淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)平時(shí)很小，只有0.2～0.5cm，質(zhì)地柔軟，外表光滑，與周圍組織沒有粘連，無壓痛，不易觸及。二主要表淺淋巴結(jié)

耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)

枕淋巴結(jié)