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慢性病門診待遇申請(qǐng)范本一、申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：家庭住址：二、慢性病基本情況1.疾病名稱：2.診斷時(shí)間：3.醫(yī)院名稱：4.主治醫(yī)生：5.病情描述：三、過(guò)去治療情況1.治療時(shí)間：2.治療醫(yī)院名稱：3.治療方法：4.治療效果：5.是否存在并發(fā)癥：6.是否有其他慢性?。核摹⑸暾?qǐng)?jiān)?.需要門診待遇的具體原因：2.是否有其他經(jīng)濟(jì)困難（如低收入、失業(yè)等）：3.是否有就業(yè)保障或社會(huì)保障：4.是否有其他社會(huì)救助申請(qǐng)：五、經(jīng)濟(jì)狀況1.家庭人口：2.家庭收入來(lái)源及金額：3.家庭負(fù)債情況：4.是否享受其他醫(yī)療保障（如醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等）：5.是否有其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源（如退休金、社保補(bǔ)貼等）：六、申請(qǐng)的具體待遇1.申請(qǐng)的待遇種類：2.預(yù)計(jì)治療費(fèi)用：3.預(yù)計(jì)治療周期：4.是否需要特殊醫(yī)療器械或藥物：5.其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)：七、附件清單1.身份證復(fù)印件：2.診斷證明復(fù)印件：3.醫(yī)院收據(jù)復(fù)印件：4.家庭成員收入證明：5.其他相關(guān)證明材料：八、申請(qǐng)人聲明本人聲明以上填寫信息真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：日期：以上是慢性病門診待遇申請(qǐng)范本，希望能夠提供必要的信息以便審核部門進(jìn)行審批。請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫，并附上所需的

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