胸痛的鑒別診斷和診斷流程

胸痛的鑒別診斷

與診治流程心內(nèi)科彭亞飛11/10/20231病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病11/10/20232流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他1619182611/10/20233臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病11/10/20234重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層11/10/20235確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理11/10/20236查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

11/10/20237重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI確定與排除

11/10/20238重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

11/10/20239建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診確定與排除

11/10/202310重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層11/10/202311重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病11/10/202312心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

11/10/202313心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉７派洳课唬鹤蠹?、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。11/10/202314典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛11/10/202315急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測(cè)因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有：年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞?yīng)密切隨訪。11/10/202316急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

11/10/202317臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。11/10/202318急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI11/10/202319ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實(shí)為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常11/10/202320急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗11/10/202321ACS的治療對(duì)策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI11/10/202322ST段不抬高ACS的治療對(duì)策ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù)高危病人GPII/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)入院24小時(shí)以內(nèi)藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)（FRISC-II）入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急介入干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人11/10/202323ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3--6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。11/10/202324再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療的好處有效對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低方便，迅速應(yīng)用廣泛應(yīng)用溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差11/10/202325ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

1.0mv應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCA。11/10/202326急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在＜3ｈ時(shí)，藥物間有差異，＞3ｈ時(shí)有一定的差異。

60分 90分非溶栓對(duì)照組15%21%溶栓組SK48%51%APSAC60%70%ｔ-PA（3ｈ）60%74%強(qiáng)化ｔ-PA（90min）70%84%11/10/2023272、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對(duì)有益，死亡率3、ST加BBB的AMI者死亡率21%（P＜0.00001），獲益程度與ST部位相關(guān)：前壁每治療千例可多救活37例下壁每治療千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年齡愈大獲益愈多老年人37例11/10/2023284、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān)延遲／獲益關(guān)系為非線性5、年齡大不是溶栓的禁忌癥6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度與患者SBP無明顯關(guān)系11/10/202329再灌注治療策略：直接PCI好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級(jí))顱內(nèi)出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能不足之處對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘)沒有被廣泛應(yīng)用11/10/202330直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、12小時(shí)2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯11/10/202331為什么AMI后需PCI急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療不完全AMI后殘余狹窄所至缺血癥狀溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀11/10/202332AMI后PCI的分類直接PTCA：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及TIMI血流Ⅲ級(jí)率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。延遲PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。11/10/202333AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大-YES！溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi)-YES！心源性休克，36小時(shí)內(nèi)-YES！沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi):3小時(shí)內(nèi)溶栓，3小時(shí)以上PCI。

11/10/202334再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI時(shí)間時(shí)間11/10/2023352004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略11/10/202336冠脈造影后的選擇11/10/202337肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)11/10/202338肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評(píng)分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評(píng)分11/10/202339肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評(píng)分11/10/202340肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷11/10/202341主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失11/10/202342查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層11/10/202343自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。11/10/202344患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分11/10/202345胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延