兒童房間隔缺損amplaber封堵器的應(yīng)用

兒童房間隔缺損amplaber封堵器的應(yīng)用

房屋間隔缺損（asd）是一種常見(jiàn)的先天性心臟病之一。自1976年君主和mirs首次通過(guò)導(dǎo)管堵塞房屋間隔缺損以來(lái)，該技術(shù)已發(fā)展成為治療開(kāi)放式房屋間隔缺損的有效方法。通常房間隔缺損周圍有足夠的邊緣(>5mm)是介入性治療的必備條件,但Amplatzer房間隔堵閉器的圓形設(shè)計(jì)使其可能用于堵閉伴部分邊緣缺乏的缺損,臨床上隨導(dǎo)管技術(shù)的改進(jìn),對(duì)邊緣不足的缺損也有用該方法堵閉的可能。國(guó)內(nèi)外雖有大量應(yīng)用Amplatzer房間隔堵閉器堵閉房間隔缺損的報(bào)道,但缺乏應(yīng)用該堵閉器堵閉邊緣不足患兒的文獻(xiàn)。本研究旨在探索用Amplatzer封堵器堵閉部分邊緣缺乏或邊緣<5mm的房間隔缺損的可行性,并與有足夠邊緣的患兒進(jìn)行對(duì)比。1數(shù)據(jù)和方法1.1導(dǎo)管房間隔缺損堵閉術(shù)自1999年7月至2001年9月,在芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院23例Ⅱ孔型房間隔缺損伴部分邊緣較小(<5mm)的患兒用Amplatzer封堵器(AGAMedicalCorp,Minnesota,USA)行經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損堵閉術(shù)。其中女13例,男10例,年齡10個(gè)月至17歲(平均10.7歲),體重4.0～59.0kg(平均27.6kg)。全部患兒具備房間隔缺損堵閉的臨床指征,包括嚴(yán)重右室負(fù)荷增大、Qp/Qs比大于1.5或伴有嚴(yán)重臨床癥狀。房間隔缺損的邊緣用術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)或心內(nèi)超聲心動(dòng)圖(ICE)測(cè)量。同期,48例(女31例,男17例)伴有足夠邊緣(>5mm)的房間隔缺損患兒作對(duì)照。年齡3～18歲(平均11.8歲),體重9.6～42.5kg。全部患兒均有家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的研究授權(quán)同意書(shū)。1.2封堵器大小分組Amplatzer封堵器是由具有超彈特性的55%鎳和45%鈦組成的鎳鈦合金絲編制而成雙盤(pán)結(jié)構(gòu),其左房盤(pán)大于右房盤(pán),封堵器大小按其徑部?jī)?nèi)徑分成4～38mm,4～10mm的封堵器左房盤(pán)較徑部大12mm,右房盤(pán)大8mm;11～38mm封堵器左房盤(pán)較徑部大14mm,右房盤(pán)大10mm。以往文獻(xiàn)中已對(duì)該封堵器有詳細(xì)的描述。1.3球囊的直徑測(cè)量詳細(xì)安裝方法類似以往的報(bào)道,略有改進(jìn)。缺損的擴(kuò)張徑用靜止球囊法測(cè)量,在X線、超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下將測(cè)量球囊充以有稀釋造影劑的鹽水,直至出現(xiàn)腰部和彩色多普勒顯像時(shí)無(wú)左向右分流,記錄電影分別用X線和超聲心動(dòng)圖測(cè)量腰部的直徑,即缺損的擴(kuò)張徑。堵閉器的大小選擴(kuò)張徑±2mm。全部患兒術(shù)后留觀1d,如無(wú)并發(fā)癥次日出院,出院后常規(guī)亞急性心內(nèi)膜炎預(yù)防6個(gè)月或直至缺損完全關(guān)閉,定期復(fù)查。1.4不同邊徑的測(cè)量引入兩組患兒共71例,有40例在經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)前全麻下進(jìn)行了完整的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查,其中17例為伴部分邊緣<5mm的患兒,23例有足夠邊緣。分別在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的四腔心、短軸和長(zhǎng)軸切面測(cè)量缺損和邊緣的大小。在清晰顯示上腔靜脈和下腔靜脈的房間隔長(zhǎng)軸分別測(cè)量缺損的上邊徑和下邊徑,上邊徑為缺損的上邊至上腔靜脈入右房處的距離,下邊徑為缺損的下邊至下腔靜脈入口的距離。前后邊徑在房間隔短軸切面測(cè)量,前邊徑測(cè)自缺損的前端至房間隔與主動(dòng)脈的相交點(diǎn),后邊徑為缺損的后端至右房后壁的距離。另外,分別測(cè)量自缺損邊緣至冠狀靜脈竇入口、房室瓣及右肺靜脈入口的距離,要求缺損距上述結(jié)構(gòu)的距離不小于5mm。后期的31例患兒(6例伴部分邊緣<5mm,25例有足夠邊緣),用心內(nèi)超聲心動(dòng)圖替代經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量缺損及其各邊徑大小。通過(guò)調(diào)節(jié)心內(nèi)超聲心動(dòng)圖探頭,同樣可以得到房間隔的長(zhǎng)軸、短軸切面。各邊徑的測(cè)量與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相同。經(jīng)食管或心內(nèi)超聲心動(dòng)圖在手術(shù)過(guò)程中用于檢測(cè)堵閉器的安裝,并評(píng)估安裝堵閉器后的即可堵閉效果。用彩色多普勒顯像測(cè)量穿隔血流的直徑用于評(píng)估殘余分流的嚴(yán)重程度,分成微量(殘余分流束直徑<1mm)、小量(分流束直徑為1～2mm)、中量(分流束直徑>2mm,<4mm)、重度(分流束直徑≥4mm)。1.5心動(dòng)圖檢查安裝堵閉器后24h及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查,內(nèi)容包括體檢、心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖。24h超聲心動(dòng)圖為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖,6個(gè)月復(fù)查為經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。1.6fisher準(zhǔn)確性檢驗(yàn)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher準(zhǔn)確性檢驗(yàn)分析。計(jì)算95%可信限范圍。用分組t檢驗(yàn)分析均數(shù)間的差別。資料用SPSS10.0(SPSSinc,Chicago)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),取P<0.05為差異有顯著性意義。2結(jié)果2.1導(dǎo)管堵閉手術(shù)結(jié)果分析23例伴部分邊緣<5mm的患兒中,19例為單發(fā)房間隔缺損,術(shù)前缺損直徑(16.6±6.5)mm,范圍4～30mm;4例為多發(fā)房間隔缺損,缺損直徑2～14mm。其中20例(87.0%)患兒缺損的前邊徑0～4(3.3±1.2)mm(圖1),2例下邊徑為2mm;1例后邊徑4mm。全部患兒都是僅有一個(gè)邊徑<5mm。缺損離冠狀靜脈竇、房室瓣及右上肺靜脈的距離都>5mm。全部經(jīng)導(dǎo)管堵閉術(shù)均獲成功,術(shù)前患兒Qp/Qs比值為2.6±1.7(范圍1.0～6.5),房間隔缺損擴(kuò)張徑(21.0±7.7)mm(范圍11～39mm),應(yīng)用的封堵器大小為(22.9±7.6)mm(范圍11～38mm),X線暴光時(shí)間(12.6±7.0)min(范圍5～33min),總手術(shù)時(shí)間(72.5±26.5)min(范圍39～122min)。在房間隔缺損前邊徑小或無(wú)的患兒,安裝堵閉器時(shí)左房傘很容易自缺損脫入右房,與房間隔呈垂直位置。遇到此類情況,將輸送殼管換成彎度較大的殼管,這樣當(dāng)釋放右房傘和徑部后,左房傘能與房間隔成平行狀態(tài),釋放后不易脫入右房,而是騎跨到升主動(dòng)脈根部(圖1)。在19例單發(fā)的房間隔缺損患兒中,堵閉器較缺損的擴(kuò)張徑大(2.6±3.1)mm(范圍2～4mm),2例堵閉器小于擴(kuò)張徑的患兒均因缺損太大(39mm和40mm),手術(shù)當(dāng)時(shí)最大的堵閉器僅為38mm。手術(shù)即刻效果總結(jié)見(jiàn)表1,17例(73.9%)患兒為完全堵閉,6例(26.1%)有小量殘余分流。手術(shù)術(shù)中、術(shù)后均未見(jiàn)并發(fā)癥。2.2兩組患兒qp/q分析23例伴部分邊緣<5mm的患兒和48例有足夠邊徑患兒的年齡、性別及術(shù)前臨床資料比較見(jiàn)表2。對(duì)照組年齡較大,因此其體重和右室內(nèi)徑也較大(P<0.05),兩組間在房間隔缺損大小、多發(fā)性缺損的數(shù)量及Qp/Qs比值差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。7例對(duì)照組中的多發(fā)性缺損患兒中,5例安裝了2個(gè)堵閉器。因而48例患兒安裝了54個(gè)堵閉器。手術(shù)后即刻,44例(91.7%)完全堵閉,3例(6.2%)有小量殘余分流,1例(2.1%)為中量殘余分流。兩組比較,即刻完全堵閉率較伴部分邊緣<5mm的患兒較高(P<0.05,表1)。另外,X線暴光時(shí)間(P<0.05)和手術(shù)時(shí)間(P=0.077)較短。對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后即刻均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。與較伴部分邊緣<5mm的患兒相同。2.3伴邊緣不足患兒右室內(nèi)徑和室間隔運(yùn)動(dòng)恢復(fù)見(jiàn)表1手術(shù)后24h,全部患兒無(wú)任何癥狀。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示23例伴邊緣不足的患兒中21例(91.3%)為完全堵閉,2例(8.7%)為小量殘余分流。與對(duì)照組比較,完全堵閉率差異無(wú)顯著性意義(P>0.05,表1)。23例伴邊緣不足患兒的右室內(nèi)徑由原來(lái)的(26.9±6.9)mm縮小到(22.0±6.1)mm(P<0.001),21例(91.3%)室間隔運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。與對(duì)照組比較,伴邊緣不足的患兒在右室內(nèi)徑和室間隔運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面差異均無(wú)顯著性意義(均P>0.05)。手術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,患兒無(wú)任何癥狀。經(jīng)食管聲心動(dòng)圖顯示23例伴邊緣不足的患兒中22(95.7%)例為完全堵閉,對(duì)照組完全堵閉率95.8%,兩組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05,表1)。兩組患兒均無(wú)任何并發(fā)癥。23例伴邊徑不足的患兒的升主動(dòng)脈、上下腔靜脈血流均無(wú)改變。3房間隔缺損邊徑的測(cè)量自首次應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管法堵閉房間隔缺損以來(lái),已經(jīng)報(bào)道過(guò)很多不同類型的堵閉器,目前有幾種堵閉器堵閉效果比較理想,正在進(jìn)行Ⅰ期或Ⅱ期的臨床實(shí)驗(yàn),Amplatzer堵閉器已經(jīng)通過(guò)了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)得以在臨床上正式應(yīng)用。動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)均顯示該堵閉器具有堵閉成功率高、安裝容易、適宜堵閉缺損的范圍大等優(yōu)點(diǎn)。由于堵閉器右房傘較徑部大8～12mm,左房傘較徑部大10～16mm,通常要求缺損周圍必須具有一個(gè)至少5mm的邊徑。但因?yàn)樵摱麻]器的圓形設(shè)計(jì),我們推想如果房間隔缺損只有一個(gè)邊緣小于5mm,堵閉器的其它部位夾持牢固后足以固定堵閉器,前緣小的缺損安裝后堵閉器將夾持在升主動(dòng)脈的后壁。本文結(jié)果證實(shí)了該推測(cè),全部23例邊緣不足5mm的患兒均成功安裝了堵閉器,術(shù)中和術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。與有足夠邊緣的患兒比較,盡管該組患兒手術(shù)即刻完全堵閉率較低,但24h、6個(gè)月復(fù)查堵閉效果完全相同,因而提示對(duì)房間隔前、下或后部邊徑較小的患兒也可以用Amplatzer堵閉器經(jīng)導(dǎo)管堵閉。在對(duì)邊緣不足患兒的堵閉手術(shù)過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)由于缺損的部分邊緣較小,自殼管中釋放堵閉器的徑部和右房傘時(shí)較足夠邊緣的患兒更困難,需要更大的技巧,這也可以從X線暴露時(shí)間長(zhǎng)反映出來(lái)。另外盡管邊緣不足患兒組手術(shù)時(shí)間似乎長(zhǎng),但差異無(wú)顯著性意義,這可能與病例較少,手術(shù)時(shí)間變異性大有關(guān)。我們的體會(huì)是對(duì)前緣較小的患兒應(yīng)選擇比按缺損擴(kuò)展徑推薦的號(hào)碼稍大的堵閉器,另外,在安裝右房傘遇到困難時(shí),可以選擇一條頭端彎度較大的輸送殼管,以便于釋放時(shí)角度的控制。盡管本組23例邊緣不足的患兒都成功地安裝了堵閉器,但應(yīng)注意,該組患兒只是有一個(gè)部位邊緣較小,且全部患兒的缺損均離心臟的主要結(jié)構(gòu)房室瓣、冠狀靜脈竇口、肺靜脈等至少有5mm的距離。另外,因?yàn)榉块g隔上部邊緣距右上肺靜脈很近,本文經(jīng)驗(yàn)也不適于上部邊緣缺乏或較小的房間隔缺損患兒。對(duì)上部邊緣不足或缺損離心臟主要結(jié)構(gòu)較近的患兒,外科手術(shù)仍然是更好的選擇。房間隔缺損周圍邊徑的超聲測(cè)量是選擇合適病人進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管堵閉的必要手段。對(duì)透聲窗較好的兒童,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超