ampla配方封堵器治療先天性心臟病房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的療效評(píng)價(jià)

ampla配方封堵器治療先天性心臟病房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的療效評(píng)價(jià)

甲狀腺炎（asd）和支狀位異常（pda）是臨床上最常見(jiàn)的先天性心臟病。以往的治療方法是開(kāi)胸手術(shù)，但手術(shù)傷口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，留下明顯的疤痕。自1967年P(guān)ostmann等用導(dǎo)管法經(jīng)股動(dòng)脈置入海綿塞子成功堵閉PDA后,介入治療先天性心臟病的研究成為非開(kāi)胸手術(shù)治療先天性心臟病的新技術(shù)。本文作者采用Amplatzer封堵器治療先天性心臟病ASD和PDA40例,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1asd超聲檢測(cè)21例患者,男7例,女14例,年齡6～62歲,平均21歲。均經(jīng)臨床病史、體檢、心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracicechocardiography,TTE)或食道超聲心動(dòng)圖(transesophagealechocardiography,TEE)檢查,確診為先天性心臟病繼發(fā)孔ASD。ASD直徑7～30mm,距房室瓣、冠狀竇口、腔靜脈口等≥4mm。﹙美國(guó)AGA公司生產(chǎn)﹚由鎳鈦記憶合金編織的密集網(wǎng)狀,具有自膨脹特性的雙盤(pán)和連接雙盤(pán)的腰部組成,內(nèi)襯高分子聚酯薄膜,根據(jù)腰直徑分多種型號(hào)。穿刺右股靜脈,常規(guī)右心導(dǎo)管測(cè)得血流動(dòng)力學(xué)資料,以球囊測(cè)ASD,結(jié)合X線及超聲確定ASD伸展徑大小。選腰部直徑比ASD大2～4mm(ASD伸展徑<20mm,選比其伸展徑>1～2mm,ASD伸展徑>20mm,選比其伸展徑>2～4mm的封堵器)。安裝封堵器與輸送器相連,沿導(dǎo)絲將輸送鞘管送入左心房,退出導(dǎo)絲,由輸送器沿輸送鞘管送入封堵器致左心房,將左心房盤(pán)及腰部張開(kāi)后,回撤輸送器內(nèi)芯,在超聲監(jiān)測(cè)下使腰部完全卡于ASD內(nèi),左心房盤(pán)與左心房壁充分相貼,再回撤鞘管使右心房盤(pán)張開(kāi),X線及超聲確定封堵器位置適合、無(wú)或有微量殘余分流后,釋放封堵器與輸送系統(tǒng)分離,撤除導(dǎo)管,結(jié)束操作。術(shù)后24h肝素化,口服阿司匹林3個(gè)月。1.2未打開(kāi)動(dòng)脈導(dǎo)管pda1.2.1年齡性別19例患者,男11例,女8例,年齡4～42歲,平均19歲。均經(jīng)臨床病史、體檢、心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖確診為先天性心臟病PDA。1.2.2密度型循環(huán)生長(zhǎng)分布美國(guó)AGA公司生產(chǎn),由鎳鈦記憶合金編織的密集網(wǎng)狀,具有自膨脹特性的單盤(pán)和連接單盤(pán)的腰部組成蘑菇狀,內(nèi)襯高分子聚酯薄膜,根據(jù)腰部主動(dòng)脈側(cè)及肺動(dòng)脈側(cè)直徑分多種型號(hào)。1.2.3封堵器的安裝穿刺右股靜脈、股動(dòng)脈,豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓降部造影,確定PDA的位置、大小、形狀。以端孔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-肺動(dòng)脈-PDA-降主動(dòng)脈,經(jīng)此送入260mm交換導(dǎo)絲,根據(jù)造影結(jié)果選擇封堵器的型號(hào),封堵器腰部肺動(dòng)脈側(cè)的直徑比PDA最窄處直徑大2mm以上。安裝封堵器與輸送器相連,沿導(dǎo)絲將輸送鞘管送入降主動(dòng)脈,退出導(dǎo)絲,由輸送器沿輸送鞘管送入封堵器致降主動(dòng)脈,打開(kāi)封堵器主動(dòng)脈側(cè)單盤(pán),回撤輸送鞘管及輸送器,使封堵器腰部完全嵌于PDA內(nèi)。聽(tīng)診心臟雜音消失,重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影,確定封堵器位置適合、無(wú)或有微量殘余分流,釋放封堵器與輸送系統(tǒng)分離,撤除導(dǎo)管,結(jié)束操作。2房間隔缺損封堵21例ASD患者中,有20例堵閉成功。其中有1例并發(fā)肺動(dòng)脈高壓,試封堵后觀察30min肺動(dòng)脈壓力由70mmHg降至30mmHg,患者無(wú)任何不適,釋放封堵器。現(xiàn)隨訪5個(gè)月,患者勞動(dòng)耐力如常,超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈壓力正常。有1例并發(fā)中度肺動(dòng)脈瓣狹窄,右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈跨瓣壓差,并行右心室造影,進(jìn)一步確定瓣環(huán)大小,球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)后行房間隔缺損封堵術(shù)。一次完成擴(kuò)瓣及封堵兩項(xiàng)治療。有1例ASD直徑26mm,選30mm封堵器,封堵器放置位置良好,稍一用力封堵器便拖入右心房?jī)?nèi),更換34mm封堵器,堵閉成功。另有1例,ASD直徑28mm,選34mm封堵器,封堵器雙盤(pán)張開(kāi)后與房間隔相貼很好,但因ASD的上緣殘端薄而軟,稍一用力封堵器便拖入右心房?jī)?nèi),反復(fù)釋放并更換封堵器,堵閉失敗,故回收封堵器,建議采用外科手術(shù)治療。19例PDA患者,均一次堵閉成功。但有2例患者發(fā)并肺動(dòng)脈高壓,1例并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓且PDA巨大(17.6mm),因Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器無(wú)特大型號(hào),故采用Amplatzer房間隔缺損封堵器,試堵30min觀察肺動(dòng)脈收縮壓由130mmHg降至70mmHg,患者無(wú)任何不適,以上患者隨訪1～54個(gè)月,X線肺充血明顯減輕和消失,心胸比例不同程度減小和恢復(fù)正常。6個(gè)月后,超聲心動(dòng)圖殘余分流消失,所有患者無(wú)封堵器移位、脫失、再通,無(wú)血栓栓塞,無(wú)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。3封堵器的應(yīng)用和并發(fā)癥的預(yù)防隨著介入心臟病學(xué)的飛速發(fā)展,開(kāi)胸手術(shù)已不再是先天性心臟病的唯一治療方法。特別是近十年來(lái),由于新的裝置不斷應(yīng)用于臨床,先天性心臟病介入治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,治療效果不斷提高,避免了外科手術(shù)全身麻醉、開(kāi)胸、開(kāi)心及體外循環(huán)等手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥的痛苦,免去了患者精神及心理痛苦。Amplatzer封堵器設(shè)計(jì)合理,操作簡(jiǎn)便,效果理想。Amplatzer房間隔缺損封堵器,由于具有腰部的自動(dòng)校正中心的特點(diǎn),即封堵器腰部的中心點(diǎn)會(huì)隨著雙盤(pán)位置的調(diào)整而自動(dòng)發(fā)生改變。而且雙盤(pán)可提供額外的穩(wěn)定性。當(dāng)雙盤(pán)恢復(fù)記憶形狀后可協(xié)助封堵ASD的邊緣部分,降低了殘余分流。封堵器有反復(fù)收放的特點(diǎn),必要時(shí)可以更換封堵器型號(hào)。先天性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓,尤其是并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓,并非外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌證,但死亡率高,要待心功能改善后才可實(shí)施,而有時(shí)異常分流未解除,改善心功能很困難,所以并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病一直是外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題。用封堵器進(jìn)行介入治療,可暫不釋放封堵器,患者由于處于完全清醒狀態(tài)下,可清楚地觀察試堵后患者的全身反應(yīng)、血液動(dòng)力學(xué)(主要是肺動(dòng)脈壓力)的變化。如果病情惡化,可收回封堵器,避免出現(xiàn)危險(xiǎn)。試堵30min～1h后,如患者感覺(jué)良好,血液動(dòng)力學(xué)較前改善,主要是肺動(dòng)脈壓力下降,效果滿意,則可釋放封堵器,達(dá)永久堵閉。超聲心動(dòng)圖在介入治療尤其在ASD治療中有重要作用。TTE對(duì)患者進(jìn)行初步篩選,凡是中央型的ASD直徑適合的患者作為候選者,進(jìn)一步做TEE精確測(cè)量缺損邊緣大小、缺損與冠狀靜脈竇、房室瓣及肺靜脈的距離是否>4mm。術(shù)中在TEE檢測(cè)下應(yīng)用球囊準(zhǔn)確測(cè)量ASD的直徑,這是治療的關(guān)鍵,直接關(guān)系到堵閉的成功及療效。送入封堵器時(shí),應(yīng)用TEE觀察封堵器與ASD的關(guān)系及貼壁情況,有無(wú)殘余分流,是否影響周?chē)Y(jié)構(gòu)(如房室瓣的啟閉,腔靜脈、肺靜脈的回流)。封堵器最后釋放前,還可根據(jù)情況重新收放,直至在TEE檢測(cè)下確定封堵器調(diào)整到最佳位置、且穩(wěn)定,方可釋放封堵器。PDA的患者,TTE一般常規(guī)采用大動(dòng)脈短軸切面,如此切面PDA顯示不理想,應(yīng)注意PDA位置的變異。術(shù)中做主動(dòng)脈造影應(yīng)左側(cè)位加一定角度,仔細(xì)測(cè)量PDA的最窄徑。術(shù)前應(yīng)用TTE認(rèn)真篩選患者,術(shù)中合理應(yīng)用TTE會(huì)增加手術(shù)的成功率,縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)者及患者的X線輻射量。術(shù)后隨訪中觀察封堵器狀態(tài)(有無(wú)移位)、血流動(dòng)力學(xué)(主要是肺動(dòng)脈壓力)變化、有無(wú)殘余分流,及有無(wú)并發(fā)癥(心內(nèi)膜炎、栓塞)等出現(xiàn)。介入治療的并發(fā)癥主要有殘余分流、心律失常、冠狀動(dòng)脈氣體栓塞、急性肺水腫、血栓形成、封堵器移位、心包填塞及溶血。本文作者的體會(huì)是術(shù)前注意適應(yīng)證的選擇,術(shù)中選擇合適的封堵器,操作中尤其封堵器打開(kāi)時(shí),注意與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系,注意導(dǎo)管排氣,釋放封堵器前,一定反復(fù)推送回拉封堵器,以確定其穩(wěn)固性和位