王好古《略例》陰證學(xué)說辨治

王好古《略例》陰證學(xué)說辨治

王浩固，運(yùn)城縣人，出生于公元1200-1264年。他和李暉一起上了張?jiān)亍Ｋ壤罨坌?0歲，所以他從李那里學(xué)習(xí)并盡了最大的努力。著有《醫(yī)壘元戎》、《陰證略例》、《湯液本草》、《此事難知》等。本文擬就《陰證略例》(商務(wù)印書館1956版,以下簡稱《略例》)中的陰證學(xué)說加以探討,疏漏之處,尚請(qǐng)同道斧正。感冒陰證理論陰證的討論源于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·調(diào)經(jīng)論》所說的“陽虛則外寒”,“陰盛則內(nèi)寒”,即是有關(guān)陰證的經(jīng)典理論;《傷寒論》詳述了外感陰證;張潔古守“三陰可下”之法;李東垣指出“勞倦內(nèi)傷”是形成陰證的重要原因。王好古正是繼承了《內(nèi)經(jīng)》理論,并在仲景、潔古、東垣有關(guān)論述的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步對(duì)陰證加以闡發(fā),才創(chuàng)立起自己的陰證學(xué)說的。辨證論治陰證《略例》對(duì)陰證的病因病機(jī)、證候表現(xiàn)、辨證要點(diǎn)、治療方藥等進(jìn)行了全面論述。茲分述如下:1.病因病機(jī):仲景在三陰病的論述中詳于外感而略于內(nèi)傷;東垣只論內(nèi)傷而疏于外感。王氏取兩家之長,同時(shí)強(qiáng)調(diào)內(nèi)外兩個(gè)方面的因素,嘗謂:陰證“有單衣而感于外者,有空腹而感于內(nèi)者,有單衣空腹而內(nèi)外俱感者。所稟輕重不一,在人本氣虛實(shí)之所得耳!”王氏還把陰證的致病之因,詳分為以下7點(diǎn):①感受霜、露、久雨潮濕之氣,②感受風(fēng)寒凜冽之邪;③感受山嵐瘴氣特異之邪;④飲冷不節(jié),遏抑陽氣;⑤誤服涼藥,損傷陽氣;⑥其人久虛、伏有陰邪,消耗陽氣;⑦房室縱欲之人,竭其陽氣。這7點(diǎn),對(duì)陰證的成因,闡述得頗為全面。2.證候表現(xiàn):陰證的證候十分繁雜,但經(jīng)王氏整理,就變得條理分明。首先,把面色赤、手足振搖、腰腿沉重作為陰證的早期證候。認(rèn)為面色赤是下元虛極;手足振搖是元?dú)鉄o主持;腰腿沉重是陰邪侵入三陰經(jīng)。接著,又把陰證的主要證候分為“陽氣內(nèi)”、“陽氣外越”兩大類。陽氣內(nèi)消表現(xiàn)為身體涼,四肢厥冷,嗜睡欲臥,默默不欲言,脈象沉細(xì);陽氣外越表現(xiàn)為身體熱,四肢溫,神志躁擾,譫語妄言,脈象浮弦。最后,還列出了陰毒的證候:手足逆冷,臍腹筑痛,咽喉痛,嘔吐下利,身體如杖,或冷汗煩渴,脈細(xì)欲絕。3.辨證方法:《略例》效法仲景,以三陰為辨證綱領(lǐng)。謂:“若面青黑,脈浮沉不一,弦而弱者,傷在厥陰也;若面紅亦,脈浮沉不一,細(xì)而微者,傷在少陰也;若面黃潔,脈浮沉不一,緩而沉者,傷在太陰也”。此外,又把“手足逆冷而自汗”之內(nèi)傷陰證屬之厥陰,“手足自溫而自汗”之內(nèi)傷陰證屬之太陰。在辨證時(shí),王氏繼承許叔微、韓祗和的經(jīng)驗(yàn),十分重視脈象的作用。認(rèn)為陰證初得,以沉細(xì)而疾為主脈;陰證漸深則六脈沉細(xì),一息七至;陰證危時(shí),六脈附骨取之方有,按之即無,一息八至以上,或不可數(shù)。對(duì)具體癥狀的辨析亦十分精細(xì),如辨析“譫言妄語”一癥稱:“《內(nèi)經(jīng)》云譫妄悲笑,皆屬于熱;《難經(jīng)》謂面赤善笑煩亦屬于熱。大抵此等證,脈皆洪實(shí),按之有力;若此等證,脈按之無力,即陰氣內(nèi)充,陽氣外游于皮膚之間,是無根之火也。陽氣及心火入于皮膚之間,肺主皮毛,故有譫妄悲笑及面赤、喜笑、煩心之證?！庇秩缈诳室话Y,既可見于熱證,又可見于陰證,其區(qū)別在于“陰證口渴,服熱飲則胸中快然,其渴即解;陽證則反之,喜飲冷飲則病中快然,恣而大飲也?！绷硗?還將腹診用于鑒別診斷,認(rèn)為陰盛格陽證常有四肢盡熱,語言錯(cuò)亂等表現(xiàn),易與陽證相混淆,可以手按其胸腹,久之肌膚骨肉間不熱者為陰證,若有灼熱感便是陽證。此均系臨床寶貴經(jīng)驗(yàn)之談。4.治療方法:《略例》共列治陰證58方,其中采仲景方15首,朱肱方11首,許叔微方7首,韓祗和方7首,張潔古方5首,自制13方,既有繼承,又有創(chuàng)新。王氏治療一般陰證,用藥主張溫通。蓋陰證是內(nèi)虛之體感受寒濕等陰邪所致,陰邪易耗陽氣,使人氣血凝滯,不能通達(dá)全身,故溫通當(dāng)是正治之法。如以正陽散取附子之辛熱,配伍麝香之辛熱通竅,治療陰毒傷寒,頭汗面青,神志昏沉欲睡之證;以回陽丹取硫黃大辛大熱,配伍全蝎以通絡(luò)走竄,治療面青,手足逆冷,心腹氣脹之證。對(duì)房勞所成陰證,則主張以溫補(bǔ)靜攝為主,即所謂“若因房室而得,頭重不欲舉,目暗生花,熱上沖胸,少氣,聲不出,少腹、小腹痛引陰中,或陰入于里,脛寒而痛,此證陰證……當(dāng)以補(bǔ)氣溫血之藥調(diào)之,元?dú)鉂u生,可得而愈?！敝委熽枤馔庠街幾C,頗善反佐,如霹靂散中用蜜水,火焰散中用臘茶,返陰丹用消石,正元散用大黃,比比皆是。對(duì)陰證挾有表證者,又喜用麻黃、升麻、前胡加入溫?zé)釀┲?表里同治,以收事半功倍之效?！堵岳分委熽幾C,常用三類藥物,一是甘溫扶正之品,如人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草……;二是辛熱驅(qū)寒之品,如附子、干姜、肉桂、硫黃、細(xì)辛……;三是辛溫發(fā)表之品,如防風(fēng)、羌活、藁本、獨(dú)活、桂枝……。三類藥物協(xié)同運(yùn)用,可起扶正祛邪、表里同治的作用。并在用藥時(shí),注意因時(shí)制宜,結(jié)合氣候變化,靈活變通。如神術(shù)湯是治療內(nèi)傷飲冷、外感寒邪無汗之名方,方下注明:“太陽寒水司天加桂枝、羌活;陽明燥金司天加白芷、升麻;少陽相火司天,加黃芩、生地黃;太陰濕土司天加白術(shù)、藁本;少陰君火司天加細(xì)辛、獨(dú)活;厥陰風(fēng)木司天加川芎、防風(fēng)?！比淮穗m據(jù)運(yùn)氣而設(shè),但還應(yīng)根據(jù)季節(jié)和臨床見證加以變通為是。另外,并十分講究服藥方法,注意服藥反應(yīng)。王氏根據(jù)一日之中的陰陽消長規(guī)律,認(rèn)為陰證病機(jī)主要是陰盛陽衰,所以主張治陰證應(yīng)在夜半之后服藥,使藥之溫?zé)岬米匀唤珀枤庵l(fā)揮更大的效用。這種認(rèn)識(shí)與生物鐘學(xué)說頗相吻合。至于“熱藥冷服,內(nèi)有浮陽則可。若脈已虛,按之全無力,或病人素?zé)o所養(yǎng),只可溫服,不然陰氣必不能醞釀回陽,利害非輕?！蓖跏习l(fā)現(xiàn),病人服藥后有兩種不同向愈形式,一為漸愈,陽氣漸復(fù),陰寒徐除,不伴有大量出汗,另為速愈,多伴有大量出汗?！堵岳吩?“陰證陽從內(nèi)消,服溫?zé)崴?煩躁極甚,發(fā)渴欲飲是將汗也。人若識(shí)此,續(xù)湯不已,愈矣。一則始病不躁,藥而躁,脈當(dāng)浮之實(shí)大,陽氣充也,手足溫和則生,若浮之損小,陽氣走也,手足厥逆則死;一則始病躁,藥而不躁,脈沉之實(shí)大,陽氣回也,手足溫和則生,沉之損小,