徐仲英教授三維超聲在先心病介入治療中的應(yīng)用

徐仲英教授三維超聲在先心病介入治療中的應(yīng)用

5藥膜性膜部瘤的封閉工藝阜外心臟病醫(yī)院徐忠英教授表示，vsd封閉技術(shù)已成為全心病的先心病干預(yù)治療技術(shù)。本文重點(diǎn)研究了動靜脈軌跡的建立、大型膜部瘤的處理、小vsd密封適應(yīng)證的掌握和技術(shù)特征等。他介紹說，軌道建立包括找VSD左室面開口、導(dǎo)絲上肺動脈、圈套器抓取3個(gè)步驟。一般來說，缺損直徑越大且不合并膜部瘤的病例，導(dǎo)絲、導(dǎo)管容易通過VSD；缺損較小或合并膜部瘤右室面多發(fā)小孔的病例，導(dǎo)絲往往不容易尋找和通過VSD。他們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)左室造影時(shí)利用胸椎或其他標(biāo)記對VSD開口定位，同一體位透視下尋找開口，以減少嘗試次數(shù)，縮短透視時(shí)間；(2)當(dāng)用右室多發(fā)孔右冠導(dǎo)管不容易通過時(shí)，可將豬尾導(dǎo)管頭端圓圈切掉一半；(3)盡量選用泥鰍導(dǎo)絲（150cm或260cm均可）。處理合并巨大膜部瘤病例時(shí)，由于其位置、形態(tài)、大小、破口，以及與周圍臨近結(jié)構(gòu)關(guān)系的多樣性，使具體封堵方法上有其特殊性。他們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)封堵前加強(qiáng)超聲及造影測量，除常規(guī)觀察VSD大小、部位外，還應(yīng)注意觀察膜部瘤的位置、大小，瘤壁的厚度、活動度，左右室破口部位、數(shù)量、方向，以及瘤體與三尖瓣、主動脈瓣的關(guān)系等。(2)合理選擇封堵部位及封堵器的型號。巨大膜部瘤呈“囊袋狀”居多，部分呈“大漏斗狀”，往往右室面有多個(gè)破口。他們認(rèn)為，國產(chǎn)對稱型膜部VSD封堵器由于阻流面積大，對這類病例封堵效果較好，殘余分流率低。臨床上直徑在3～5mm左右的小VSD很常見，這類病人大多數(shù)無癥狀，是否應(yīng)該接受封堵治療？他們認(rèn)為，如果有左心負(fù)荷增加的征象，如LVEDD增大，EKG示電軸左偏，左室高電壓，左室肥厚，X線胸片示左室增大等，都可以進(jìn)行封堵治療，以防止VSD有關(guān)的肺動脈壓升高，或發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和主動脈瓣返流等危險(xiǎn)。6實(shí)時(shí)三維超聲心動圖阜外心血管病醫(yī)院王浩教授介紹說，隨著計(jì)算機(jī)速度的進(jìn)一步提高，心臟三維重建速度也由過去的數(shù)十分鐘縮短為近乎實(shí)時(shí)狀態(tài)。三維超聲心動圖在心臟結(jié)構(gòu)及異常的顯示方面體現(xiàn)了其優(yōu)越性。其優(yōu)點(diǎn)是臨床醫(yī)師無須了解心臟的各個(gè)切面，直接通過三維超聲心動圖即可讀懂心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及異常，溝通更加直接和快捷。在先心病介入治療時(shí)，實(shí)時(shí)三維超聲能立體顯示房、室間隔缺損的部位、形態(tài)、大小，以及與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，確定患者是否適合介入治療，幫助篩選病例。由于實(shí)時(shí)三維可將缺損以“面對面”方式顯示出來，對于顯示缺損是否為圓形、橢圓形、不規(guī)則形極有幫助。同時(shí)，可立體顯示缺損與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及運(yùn)動狀態(tài)下缺損形態(tài)的改變。彩色多普勒三維超聲可同時(shí)顯示血流通過缺損口的形態(tài)，從右室面觀察室間隔缺損可顯示彩色血流自缺損口蜂擁而出的動態(tài)過程，這些信息對于術(shù)前選擇病例及合適的封堵傘均有幫助。7超聲心動圖檢查第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的張軍教授介紹說，20世紀(jì)80年代后期，超聲心動圖技術(shù)憑借其對心臟結(jié)構(gòu)觀察的獨(dú)特性和敏感性，逐漸成為先天性心臟病封堵術(shù)中必不可少的監(jiān)測手段。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）能準(zhǔn)確觀察心內(nèi)缺損的位置，精確測量其大小以選擇合適的封堵器并指導(dǎo)其釋放。但TEE是一種半創(chuàng)傷性的介入方法，有時(shí)由于封堵時(shí)間較長而令患者難以忍受。一些患兒因TEE探頭過大，一些成人患者因會厭過于敏感，無法行TEE檢查。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）可免去患者因行TEE的痛苦，減少TEE的并發(fā)癥，可以擴(kuò)大先天性心臟病封堵的適用范圍。(1)TTE在VSD封堵術(shù)的作用。封堵術(shù)前的病例篩選及封堵器的選擇原則：觀測VSD超聲心動圖使用條盡量選用較高頻率的探頭，組織諧波技術(shù)。封堵術(shù)前二維超聲心動圖常用切面：胸骨旁或心尖部五腔切面；大血管短軸切面；非標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長軸切面。觀測內(nèi)容：VSD的類型、形態(tài)及邊緣情況；舒張期測定VSD大小，彩色多普勒觀測分流束寬度。室間隔缺損封堵術(shù)適應(yīng)證：膜周、肌部及部分嵴內(nèi)室間隔缺損；VSD左室側(cè)<12mm并>2.5mm；右室側(cè)>2mm；室間隔缺損邊緣距主動脈瓣及三尖瓣>1～1.5mm；室水平為左向右分流；無主動脈瓣返流及中度以上三尖瓣返流；年齡>3歲；無其他需手術(shù)治療的并發(fā)心內(nèi)畸形。(2)TTE在封堵術(shù)中的應(yīng)用。封堵術(shù)中判斷右冠狀動脈導(dǎo)管是否經(jīng)VSD口進(jìn)入右心室，連續(xù)觀察封堵器左室面盤釋放后在左室腔的位置與VSD缺口的關(guān)系，指導(dǎo)封堵器放置在缺口左室面最佳位置，然后釋放右室面盤。封堵器釋放前觀察有無VSD的殘余分流及主動脈瓣和三尖瓣返流。(3)TTE在封堵術(shù)后隨訪中的應(yīng)用。VSD封堵術(shù)后應(yīng)定期檢查TTE以評估封堵術(shù)的療效。觀察指標(biāo)：封堵的位置及形態(tài)，特別應(yīng)注意封堵器是否移位；是否存在殘余分流；觀察各心腔大小變化及血流動力學(xué)變化。8pbpv療效判斷阜外心血管病醫(yī)院凌堅(jiān)教授介紹說，單純肺動脈狹窄（PS）是常見先天性心臟病之一，在中國居第四位。自1982年以來，經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PBPV）治療PS日臻成熟，已成為外科手術(shù)的替代或補(bǔ)充。他回顧總結(jié)了阜外醫(yī)院自1986年3月至2004年2月PBPV治療488例PS的經(jīng)驗(yàn)、療效，并評價(jià)其中遠(yuǎn)期效果。488例PBPV術(shù)后即刻肺動脈-右室收縮壓差（PPG）降至10～140(19.7±21.3)mmHg，而跨瓣收縮壓差（PTG)0～56(8.9±7.7)mmHg。在使用單球囊、雙球囊和Inoue3組中，術(shù)后即刻PTG以Inoue型球囊組最低。PS療效與其狹窄嚴(yán)重程度無相關(guān)性。以術(shù)后即刻PTG<20mmHg,20～50mmHg及>50mmHg為優(yōu)、良、差評估PBPV療效，其中優(yōu)382例（78.3%），良103例（21.1%），差3例（0.61%）。179例術(shù)后隨診復(fù)查中，136例術(shù)前ECG為右室肥厚者中91例（66.9%）恢復(fù)正常，39例（28.7%）轉(zhuǎn)至電軸右偏或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，6例（4.4%）無變化，其中3例合并ASD。134例復(fù)查Echo中，3例合并中-重度TI外，133例肺動脈瓣膜開放良好，僅9例見少量返流。122例復(fù)查X線胸片，肺血少均有不同程度改善且狹窄后擴(kuò)張的肺動脈段亦有不同程度回縮，以兒童更著。從本組術(shù)后13例隨診的右心導(dǎo)管結(jié)果可見術(shù)后繼發(fā)右室流出道狹窄可逐漸恢復(fù)直至消失，繼之右心室壓力亦隨之降低。據(jù)此，他們認(rèn)為，PBPV術(shù)后即刻療效應(yīng)以PTG判斷為宜。本組179例中隨診最長為11年，目前尚無1例發(fā)生再狹窄。綜上，PBPV療效優(yōu)良，應(yīng)作為治療單純PS的首選方法。9球囊擴(kuò)張治“因”pbav上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心的高偉教授介紹了他們1986年12月至1999年8月應(yīng)用球囊瓣膜成形術(shù)（PBAV）治療27例主動脈瓣狹窄（AS）患兒的情況。27例均經(jīng)臨床、心電圖、X線胸片、超聲心動圖及心導(dǎo)管造影檢查，其中男20例，女7例；年齡2.5～12歲，平均（6.09±2.26）歲。經(jīng)隨訪27例PBAV后無一例有輕度以上主動脈返流及其它任何并發(fā)癥（包括股動脈損傷）。他介紹說，先天性主動脈瓣狹窄約占先心病的3%～6%，其臨床表現(xiàn)重則可出現(xiàn)左心功能不全、心絞痛、暈厥及猝死等，輕則因癥狀不明顯無需手術(shù)。目前外科在治療小兒AS方面尚無良好、成熟手段。由于介入材料的改進(jìn)，球囊擴(kuò)張根治或姑息治療小兒甚至新生兒AS已成為現(xiàn)實(shí)。而且PBAV后再狹窄和AI發(fā)生率與外科瓣膜切開術(shù)后基本相同。目前認(rèn)為當(dāng)跨主動脈△P>50mmHg時(shí)，且心排量正常時(shí)，無輕度以上AI可作為球囊擴(kuò)張的指征。他強(qiáng)調(diào)，PBAV術(shù)并發(fā)癥遠(yuǎn)較肺動脈瓣膜球囊成形術(shù)為多，如主動脈返流、局部血管損傷、栓塞、左室及主動脈穿孔、心律失常及出血等，并有一定的危險(xiǎn)性（死亡率約4%），而且操作也有一定難度。本組無一例死亡，也無其他并發(fā)癥，他們認(rèn)為，規(guī)范的操作及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)十分重要。他們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)左右心插管后需給予肝素抗凝及預(yù)防性抗生素。(2)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管到位。(3)球囊擴(kuò)張前需應(yīng)用二氧化碳反復(fù)充盈及吸癟球囊，以防球囊破裂造成空氣栓塞。(4)球囊擴(kuò)張時(shí)需使球囊中央跨于狹窄的主動脈瓣口，擴(kuò)張至吸癟總時(shí)間應(yīng)小于10s。擴(kuò)張前適當(dāng)提高心率至100次/min分以上，以防擴(kuò)張時(shí)心率驟降。同時(shí)，需準(zhǔn)備阿托品等升心率藥及其他搶救措施。本組中有一例病兒球囊擴(kuò)張時(shí)發(fā)生心跳驟停，經(jīng)胸外按摩及迅速吸癟球囊并撤出，心率恢復(fù)。(5)對嚴(yán)重AS病兒，可采取逐級球囊擴(kuò)張法；對年長兒及青少年瓣環(huán)較大者，可以雙球囊進(jìn)行擴(kuò)張。本組病例中有2例應(yīng)用雙球囊法。(6)對于重癥AS，左室順應(yīng)性不良者，需慎用球囊擴(kuò)張術(shù)。因其常可致心跳驟?；蛐g(shù)后低心排。10外科手術(shù)治療廣東省心血管病研究所張智偉教授介紹說，冠狀動脈瘺發(fā)病率占先心病的0.2%～0.4%。其中右冠狀動脈瘺占51%，左冠狀動脈瘺占36.6%，雙冠狀動脈瘺占5.5%，副冠狀動脈瘺占2.2%，未確定者占4.7%。絕大多數(shù)兒童患者可以沒有任何臨床癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，也有以感染性心內(nèi)膜炎為首發(fā)表現(xiàn)就診者。20歲以后80%的患者會出現(xiàn)乏力、呼吸困難、胸痛及心功能衰竭等。晚期易出現(xiàn)瘺管破裂、急性心肌梗死等。一般冠狀動脈瘺自行閉合僅有1%的可能性。因此，目前認(rèn)為即使無明顯的臨床癥狀，也應(yīng)早期診斷，擇期根治。外科手術(shù)治療本病效果確切，，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對較長。自1983年ReidyJF等首次采用介入方法成功堵閉冠狀動脈瘺以來，不斷有應(yīng)用彈簧圈、可脫卸球囊、聚乙烯泡沫、蘑菇傘及其他堵閉裝置堵閉冠狀動脈瘺的成功報(bào)道。目前，一般以彈簧圈、蘑菇傘堵閉器最為常用。一般認(rèn)為，介入治療的適應(yīng)證為：易于安全