超聲心動圖在經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損封堵器堵閉術(shù)中的應(yīng)用

超聲心動圖在經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損封堵器堵閉術(shù)中的應(yīng)用

甲狀位缺損（asd）是最常見的先天性心臟病之一，約占世界人口的1.1500%，是成人的第二個先天性心臟病。根據(jù)其缺損的解剖學(xué)位置分為多種類型,缺損位于房間隔中央卵圓窩附近的繼發(fā)孔中央型ASD最為常見,約占全部ASD的60%,它是由于房間隔發(fā)育異常,即原發(fā)房間隔組織吸收過多或繼發(fā)房間隔發(fā)育不良而造成第二房間孔不能完全閉合,兩側(cè)心房間有異常缺損相通,多見于女性。較大的ASD在兒童時(shí)期即能被發(fā)現(xiàn),然而更多的患者是在成年后因心悸或運(yùn)動不耐受而首次被診斷。近二十年,經(jīng)皮導(dǎo)管ASD封堵器堵閉術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于臨床,它有效、微創(chuàng)且能安全地應(yīng)用于兒童、成人和老人。有學(xué)者通過對ASD封堵術(shù)后患者5年的長期隨訪認(rèn)為,即使是巨大ASD(>30mm)患者,其介入手術(shù)成功率、安全性和遠(yuǎn)期效果都與外科手術(shù)治療無差別,而費(fèi)用低于外科手術(shù)治療,且該項(xiàng)治療方法還在不斷更新發(fā)展中。ASD封堵術(shù)的成功關(guān)鍵在于準(zhǔn)確評價(jià)ASD的解剖類型、缺損大小、房間隔殘緣的長度和硬度、ASD與臨近各心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系,這些重要的特征決定了該病例是否適合封堵治療、封堵器型號大小的選擇和術(shù)中引導(dǎo)封堵的策略。超聲心動圖在經(jīng)皮導(dǎo)管ASD封堵器堵閉術(shù)的所有步驟中都扮演著不可或缺的角色,而近年來超聲心動圖技術(shù)的飛速發(fā)展也為ASD封堵術(shù)的完善成熟提供了不可或缺的影像學(xué)基礎(chǔ)。本文就ASD封堵術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種超聲心動圖的不同作用作一綜述,以闡述超聲心動圖在ASD封堵術(shù)中的重要價(jià)值。1asd的結(jié)果表現(xiàn)為外科手術(shù)一般項(xiàng)目或合并肺靜脈,僅從2經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracicechocardiography,TTE)和經(jīng)食管超聲心動圖(transesophagealechocardiography,TEE)在ASD中的診斷價(jià)值已經(jīng)得到了肯定,均能準(zhǔn)確識別ASD的封堵適應(yīng)證[8~12]:判斷ASD的解剖類型為繼發(fā)孔中央型;測量缺損大小在5~42mm;測量房間隔殘緣長度,距房室瓣、冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及右上肺靜脈均大于5mm,部分殘緣長度不足5mm,但范圍≤30°,ASD主動脈側(cè)緣缺如或不足,但其他邊緣良好;測量房間隔左房面直徑大于所選封堵器左房傘直徑;判斷房水平為左向右分流;確定患者不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。同時(shí),超聲心動圖也能準(zhǔn)確篩查絕對不適合行封堵術(shù)的ASD病理類型:一是靜脈竇型ASD;二是原發(fā)孔型ASD;三是極罕見的冠狀靜脈竇型ASD;另外還有合并肺靜脈畸形引流ASD。對于年長的患者來說房性心律失常是術(shù)前必須要考慮的一個因素,這一病理改變同樣能夠通過超聲心動圖來檢出。2聯(lián)合te和te檢查是治療asd封堵設(shè)備的基礎(chǔ)美國超聲心動圖協(xié)會推薦TEE應(yīng)用于ASD封堵術(shù)術(shù)前檢查和引導(dǎo)封堵過程,也在世界范圍內(nèi)被廣泛運(yùn)用,但其實(shí)TTE與TEE在ASD封堵術(shù)中的應(yīng)用各有優(yōu)劣。TEE放置的位置距心臟更近,避開了肺氣的影響,其顯示缺損的圖像分辨率優(yōu)于TTE。但TEE為有創(chuàng)檢查,須在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行,對于兒童患者插管存在困難,且進(jìn)行時(shí)間較長,其本身就為手術(shù)帶來了附加風(fēng)險(xiǎn),更重要的是TEE檢查存在一定觀察盲區(qū)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,TTE的圖像質(zhì)量已經(jīng)相當(dāng)清晰,能夠在ASD封堵術(shù)全過程中為臨床提供與TEE相似的信息。許多學(xué)者都在研究中證明:由TTE引導(dǎo)ASD封堵同樣有效,而且它操作方便,能夠在不同切面中自由轉(zhuǎn)換,大大提高了患者的舒適度,縮短了手術(shù)時(shí)間,特別是應(yīng)用于透聲窗較好的兒童患者,提高了手術(shù)的安全系數(shù)。當(dāng)然,并不是所有患者都適合用TTE監(jiān)測封堵:年齡、肺部疾病、肥胖、胸廓畸形或其他引起胸部透聲窗不好的因素都會影響TTE的成像質(zhì)量,同時(shí)以下幾種解剖復(fù)雜的ASD還是建議使用TEE進(jìn)行確診和引導(dǎo)封堵:直徑≥25mm,部分邊緣不足(≤4mm)的ASD;兩處或兩處以上破口的ASD;篩孔狀A(yù)SD;軟邊大于10mm的ASD,可稱房間隔瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)。3特殊的asd封堵檢查心腔內(nèi)超聲(intracardiacechocardiography,ICE)不需要在全麻的條件下進(jìn)行,不影響放射成像,同時(shí)還能為臨床提供非常清晰的聲像圖像,顯示房間隔后下方缺損有其特別的優(yōu)勢,因此一些發(fā)達(dá)國家將ICE作為監(jiān)測、引導(dǎo)ASD封堵術(shù)的首選檢查。但由于ICE是一項(xiàng)新的技術(shù),臨床應(yīng)用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足,且較其他方法價(jià)格昂貴,在許多國家難以普及,而且ICE的引導(dǎo)鞘管至少有8Fr,應(yīng)用于年齡較小的兒童時(shí)存在血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。4rt-3de的應(yīng)用ASD有各種不同的形狀,除了常見的圓形和橢圓形,還有許多不規(guī)則的形狀,如新月形、淚滴形、長條形、篩孔形等,這些特殊的形狀不能被二維超聲心動圖所顯示。二維TEE和TTE能夠?yàn)閳A形(最小徑/最大徑≥75%)或橢圓形(最小徑/最大徑<75%)ASD提供合理準(zhǔn)確的測量,但不規(guī)則形ASD最大徑的測量僅僅是多切面測量比較而來。如果超聲醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn),很有可能會高估或低估ASD的大小,進(jìn)而影響治療方式和封堵器大小的選擇,降低手術(shù)成功率和提高術(shù)后并發(fā)癥的概率。所以,近年來很多學(xué)者研究使用RT-3DE代替二維超聲選擇患者、引導(dǎo)封堵及用于術(shù)后復(fù)查。在過去沒有en-face功能和on-line分析系統(tǒng)時(shí),三維超聲心動圖作為二維的補(bǔ)充顯得耗時(shí)又累贅。當(dāng)前運(yùn)用en-face功能及on-line分析系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)顯示房間隔3D圖像,能更完整地顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)和具有更好的空間分辨力,準(zhǔn)確顯示ASD的形狀、測量ASD的大小和各邊緣長度,判斷邊緣軟硬程度,顯示ASD隨心臟舒縮大小形態(tài)的改變。許多學(xué)者研究表明,ASD大小的測量TTE<TEE<RT-3DE<球囊測量,而TTE常常低估ASD大小,球囊測量常常高估ASD大小,RT-3DE直觀顯示ASD大小,測值最為準(zhǔn)確。同時(shí),RT-3DE能提供獨(dú)特的動態(tài)三維圖像,準(zhǔn)確引導(dǎo)封堵過程,顯示封堵器左右盤的大小,在心臟舒縮過程中左房盤與主動脈后壁及左房頂部的關(guān)系,左右盤與房間隔殘邊的關(guān)系,及封堵器與房室瓣、冠狀靜脈竇、上下腔靜脈的關(guān)系。RT-3DE的缺陷在于缺乏標(biāo)準(zhǔn)切面:標(biāo)準(zhǔn)切面是超聲心動圖醫(yī)師之間交流必不可少的依據(jù)。有學(xué)者提出兩個標(biāo)準(zhǔn)切面,一個是左房面,觀察ASD與主動脈后緣及二尖瓣環(huán)的關(guān)系,另一個是右房面,觀察ASD與上下腔靜脈和三尖瓣的關(guān)系。進(jìn)而旋轉(zhuǎn)圖像,觀察ASD各緣長度及軟硬程度。5球囊測量asd的并發(fā)癥目前各國醫(yī)師都是根據(jù)ASD測值大小來選擇封堵器,但卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。FDA指出:封堵器的大小應(yīng)等于球囊伸展徑或大于其1~2mm,在帶軟邊的ASD中應(yīng)增加3~4mm,由于球囊測量往往會高估ASD大小,所以此種方法選擇的封堵器通常較大,左房傘在心動周期中會和主動脈根部后壁有所接觸,發(fā)生侵蝕主動脈后壁的嚴(yán)重后果。球囊測量ASD延展徑還會發(fā)生ASD軟邊撕裂這種罕見的并發(fā)癥。有學(xué)者提出根據(jù)RT-3DE測量ASD最大徑加4mm選擇封堵器,橢圓形ASD適當(dāng)選擇較小封堵器型號,不規(guī)則形適當(dāng)選擇較大封堵器型號。基于3D測值選擇封堵器型號較二維超聲心動圖為大,一方面減少了術(shù)后殘余分流,另一方面也增加了封堵器侵蝕主動脈根部的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)二維超聲心動圖測值選擇封堵器一般較小,會出現(xiàn)殘余分流和封堵器脫落栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥,這兩種并發(fā)癥同時(shí)與ASD形狀密切相關(guān),容易發(fā)生在不規(guī)則形ASD病例。ASD封堵器堵閉術(shù)后常見的并發(fā)癥包括房水平殘余分流、心包積液、心律失常等,嚴(yán)重并發(fā)癥包括封堵器移位脫落、主動脈弓—右心房/左心房瘺、心包填塞、封堵器血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎等,都可以通過各種超聲心動圖進(jìn)行確診,為臨床進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。6超聲心動圖檢測右心室功能的方法ASD封堵器堵閉術(shù)后短期內(nèi)患者的臨床癥狀明顯改觀,不論是成人還是兒童的心臟功能都明顯好轉(zhuǎn)。超聲心動圖是評價(jià)ASD介入封堵效果的首選方法:它可以定量評價(jià)術(shù)后心臟各房室大小的變化,心臟功能的變化,心肌重構(gòu)等;還能準(zhǔn)確評價(jià)封堵器與ASD的適配程度,封堵器塑形是否良好,封堵器是否影響房室瓣的開閉和各靜脈的回流;當(dāng)然還能顯示心房水平是否存在殘余分流等重要血流動力學(xué)信息。由于右心室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,目前二維超聲心動圖定量評價(jià)右心室功能仍然存在一定挑戰(zhàn)。RT-3DE能不受心室形態(tài)影響,更準(zhǔn)確測量心室功能,組織多普勒成像(tissuedopplerimaging,TDI)和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(speckletrackingimaging,STI)是評價(jià)心肌功能的新工具,能定量評價(jià)心肌運(yùn)動和變形,可以作為RT-3DE評價(jià)心功能的有力補(bǔ)充。綜上所述,隨著超聲心動圖技術(shù)的發(fā)展,以TTE、TEE及ICE