血液透析管路安裝及預(yù)沖要點解析

血液透析操作技術(shù)

管路安裝及預(yù)沖參考遵循血液凈化操作規(guī)程和指南每項操作流程必須以密閉式體外循環(huán)安全理念，以無菌操作為規(guī)范的基礎(chǔ)原則消除不良習(xí)慣01PARTONE提高專業(yè)素質(zhì)，規(guī)范工作流程保障患者治療安全與透析質(zhì)量01PARTONE管路安裝及預(yù)沖血液透析血透室四查對安裝管路前查、穿刺前查上機前查、上機后查準(zhǔn)備評估1、護士儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩（在陽性區(qū)操作應(yīng)帶手套、穿隔離衣）2、0.9%生理鹽水1000ml、透析器、透析管路、輸液器1套、A液、B液/B粉3、檢查液體：有無渾濁，變質(zhì)，瓶口有無松動，瓶身有無裂痕及有效期檢查透析液濃度及有效期檢查一次性用物的有效期及包裝是否完好檢查透析器及管路的型號1、環(huán)境清潔、地面無濕滑、適宜操作2、水機總氯檢測已合格，透析機性能完好3、打開機器電源開關(guān)開機，將紅、藍色兩個吸液管分別放置到A、B液桶內(nèi)，如是B干粉，正確安裝，機器開始逐步執(zhí)行機器自檢按照血透室查對制度進行查對：患者姓名、透析模式、用物有效期、透析器型號、機型、管路管徑確認透析機自檢已通過，確認濃縮液連接正確，可以進行管路安裝與預(yù)沖查對安裝PARTONE注意：機器自檢過程，不安裝管路將透析器靜脈端向上固定于透析器固定夾上按照血流走向安裝透析管路血流順序：（鹽水-輸液管）-動脈段-透析器-靜脈段-廢液袋安裝管路要求123456安裝管路時，連接口應(yīng)充分暴露視線下血路管從包裝袋取出前，必須擰緊動脈端連接器、動脈、靜脈監(jiān)測保護帽、靜脈與廢液袋連接處，不允許一次性用物脫落、掉地動脈血路管和靜脈血路管應(yīng)分別從包裝袋內(nèi)拿出來，不得在安裝動脈管路時，將靜脈管路套在手上原則上管路應(yīng)一次性安裝到位，安裝同時夾閉夾子，擰緊小帽動脈壺安裝時可先倒置，在鹽水經(jīng)過動脈壺3/4時立刻正置，不允許鹽水經(jīng)過透析器以后再正置所有側(cè)支，除動、靜脈監(jiān)測夾子以外，均應(yīng)將夾子夾在側(cè)支管根部，同時擰緊螺帽，保證雙保險，避免漏血安裝靜脈管路時，應(yīng)同時將血路管夾入空氣監(jiān)測器內(nèi)在管路安裝時，動脈壺一開始是倒置的，

倒置充滿后應(yīng)該立即擺正位置，使之起到收集氣泡來源的“大作用”

常見：管路裝上，血泵一開，離去，下一套裝管…

如管路連接不緊密或輸液器壺液面過低的話，

源源不斷的氣就會進入透析器…預(yù)沖A/管路預(yù)沖B/透析器預(yù)沖預(yù)沖不充分，直接影響性能發(fā)揮發(fā)生一系列與預(yù)沖不充分相關(guān)臨床問題，透析器相關(guān)臨床問題多數(shù)可以通過規(guī)范預(yù)沖或加強預(yù)沖來解決。AB透析器是血液透析溶質(zhì)交換的重要場所，通俗一點，就是能不能排毒，排多少毒，不僅要看透析器先天性能好不好，其實也要看后天預(yù)沖到不到位。與預(yù)沖不充分相關(guān)臨床問題1、透析器反應(yīng)（治療開始一小時內(nèi)）2、血液回不干凈-透析器凝血（常見治療中后期）3、HDF治療TMP高限報警（常見治療中后期，偶見早期）4、纖維不充盈5、加重微炎癥《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2010步驟一

步驟二

步驟三

步驟四以血泵速80-100ml/min，用生理鹽水排凈透析管路和透析器膜內(nèi)氣體（靜脈端在上）將泵速至200-300ml/min，連接透析液接頭于透析器旁路端，透析器動脈端在上，傾斜60-75°排凈透析器膜外氣體翻轉(zhuǎn)透析器，靜脈端在上，預(yù)沖量嚴格按照透析器說明書要求，至少800ml-1000ml若需要進行閉式循環(huán)+超濾，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達到后進行知其然，須求其所以然復(fù)習(xí)一下《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》密閉式預(yù)沖方法2014年出版的《血液透析?？谱o理操作指南》預(yù)沖時需按照先慢后快的原則，初始速度控制在80-100ml/min，為什么是80-100ml/min？速度快點行不行？根據(jù)2011年我國血液透析登記中透析器使用情況的數(shù)據(jù)顯示，目前國內(nèi)合成膜的使用已達68%，沒有最新的數(shù)據(jù)，推測到現(xiàn)在應(yīng)該更多吧？合成膜屬于疏水性的膜材，“疏水”也就是不喜歡水，不易被濕化，水和膜的全方位接觸需要更多的時間，通過緩慢的滲透才能達到良好的效果。為增加透析液與血液的最大接觸面積，目前大部分品牌透析器纖維絲為波浪型設(shè)計，避免了生理死腔的同時，對于預(yù)沖的速度有了明確的要求。如果把水流速度加快，水快速的通過中空纖維，不能平穩(wěn)而貼合的去充滿每一根纖維，尤其是彎曲程度大的纖維，就會殘留微小空氣，而這些附壁氣泡也會因為靜電作用附著在纖維內(nèi)，導(dǎo)致纖維濕化不充分，體外循環(huán)建立后，氣泡與血液混合后，增加凝血幾率。先慢后快，是膜內(nèi)預(yù)沖原則，什么時候調(diào)快？調(diào)到多少合適？SOP建議流速調(diào)到200-300ml/min，為什么這個加速動作是必須的呢？在100m/min、200ml/min、300ml/min不同的透析器沖洗速度，隨之而來對管路壓力提高，對排凈氣泡及排除殘留顆粒物的能力及效果是不一樣的。臨床觀察發(fā)現(xiàn)在200ml/min沒有氣泡再溢出時，將沖洗水流速度調(diào)至300ml/min時還是可以驅(qū)趕出部分細微氣泡，那么可以想象，對于殘留顆粒物的清除也是同樣的道理。通常，國內(nèi)透析患者治療時的血流速度在300ml/min以下，試想，如預(yù)沖時沒有調(diào)高流量，體外循環(huán)建立后調(diào)高治療血流量時，血液將殘留氣泡驅(qū)動，氣血混合反應(yīng)產(chǎn)生更多細小氣泡形成氣阻，減少有效交換面積，不僅容易造成透析器凝血而且也降低透析效率。當(dāng)沖洗速度達到300ml/min時，輸液器小壺內(nèi)會看到隨著流速加大很多微小氣泡“砸”入管路內(nèi)，如果是這類情況，首先輸液器小壺液面要調(diào)的稍微高一點，如果還是有很多氣泡，那么就稍微降低一點點流速吧。為趕時間，把流量加到300ml/min以上，甚至400ml/min的......不用猜，一定又是源源不斷的空氣進入......（所以，不能這樣做）對于拍打透析器的時機，放在預(yù)沖流速300ml/min的時候會更好，輕拍5～6下，氣泡一排而凈。

為什么80-100ml/min預(yù)沖的時候不建議拍打透析器呢？

低速的時候是水與膜緩慢接觸浸潤的過程，此時如果拍打透析器，會改變膜內(nèi)正在緩慢流動水流的路徑，不再是一個平行遞進滲透的過程，“跳躍”的水流會夾雜或大或小地空氣使其在膜壁附著。更正摘自“我們是平凡人”的圖片強調(diào)排放膜外空氣時，一定是在膜內(nèi)預(yù)沖好后（預(yù)充好：膜內(nèi)經(jīng)過先慢后快的預(yù)沖，并排凈空氣后，方可稱為膜內(nèi)預(yù)沖好）

膜外排氣時，會產(chǎn)生壓力擠壓纖維絲，纖維絲擠壓變形會增加腔內(nèi)生理鹽水推動氣體移動的阻力，如果膜內(nèi)壓力過小或膜內(nèi)未充滿鹽水，受到擠壓導(dǎo)致腔道閉塞影響鹽水注入，容易出現(xiàn)引血時纖維束“白條”的現(xiàn)象。

排放膜外時，正確的姿勢如圖，這樣才能真正將氣排出。了解氣體流向，保持空氣出口在水平最高處，保持膜外氣體的排放無阻礙，減少氣泡殘留以免影響溶質(zhì)交換面積。預(yù)沖過程靜脈端向上

在這里應(yīng)該強調(diào)，除了膜外排液時暫時動脈端朝上以外，預(yù)沖的其余時間應(yīng)一直保持靜脈端朝上，

動脈端朝上的狀態(tài)下如有氣泡再進入，就會堆積在透析器動脈頂端，無法排出…

在預(yù)沖和引血時，除了排膜外的環(huán)節(jié)必須動脈端朝上靜脈端朝下以外，其他時間，都是靜脈端朝上…引血時候也是…單向排放沖洗液，也就是指排放到廢液袋子里至少550ml生理鹽水（管路里剩余鹽水約250ml）為什么是至少800ml的預(yù)沖量？數(shù)字從何而來？向晶，馬志芳，許秋娜，等.不同預(yù)沖方法對降低維持性血液透析患者體外循環(huán)管路中氣泡和微粒污染研究，中國血液凈化，2010,9,8-681.有必要的密閉循環(huán)超濾

一直以來，透析器的預(yù)沖都是膜內(nèi)縱向的一個沖洗，sop在預(yù)沖末尾寫了一句，根據(jù)情況進行密閉循環(huán)超濾。關(guān)于密閉循環(huán)超濾，很多地方做不到，因為時間，迫于成本；無論怎樣，臨床醫(yī)護應(yīng)該要了解密閉循環(huán)超濾的意義：溶質(zhì)的清除，從血液側(cè)向透析液側(cè)移動的過程，是一個跨膜的運動，膜孔的濕化顯得尤為重要，預(yù)沖是一個縱向的過程，密閉式循環(huán)超濾是一個橫向的過程....縱橫交錯后，路才更“平坦”比方，沒有經(jīng)過密閉循環(huán)的透析器，可能濕化得不那么徹底，溶質(zhì)通過的時候，遇到干澀的膜孔內(nèi)壁，可能就不得已放慢了腳步，而經(jīng)過密閉循環(huán)超濾的膜壁，內(nèi)部濕化充分，溶質(zhì)通過時，無比順滑，減小了溶質(zhì)通過的阻力。

尤其是進行血濾治療時......充分的預(yù)沖可以減少一部分因預(yù)沖不到位引起的跨膜壓升高的問題。密閉循環(huán)超濾，一定是在單向排放量滿足800ml-1000ml后進行。建議在患者曾經(jīng)出現(xiàn)過透析器反應(yīng)，治療結(jié)束后透析器凝血嚴重、無肝素透析患者治療準(zhǔn)備及首次治療時不清楚患者狀況的情況下推薦使用密閉循環(huán)超濾方法來準(zhǔn)備透析器。希望，所有的患者使用的透析器都可以經(jīng)過這個步驟的“加工”，達到透析器使用效果最大化。透析器何時翻轉(zhuǎn)歸位預(yù)沖結(jié)束就把透析器翻轉(zhuǎn)歸位，動脈端朝上代表的是此透析器已預(yù)沖完畢，備用狀態(tài)的意思。

也有認為在引血時還是可以排出部分氣泡，所以直到體外循環(huán)完全建立再翻轉(zhuǎn)，也是相當(dāng)有道理的。在引血時，到底動脈朝上還是靜脈朝上？相較于血液來說，稀薄的鹽水在排氣時沒辦法把由于靜電作用吸附在膜壁上的氣泡排出來，那么黏稠的血液在引血階段，以低速緩慢貼著膜壁移動，可以驅(qū)動這部分附壁氣泡，如果提前翻轉(zhuǎn)，那么這部分氣泡是排不出的。引血時，假設(shè)部分空心纖維絲是白色的，如果動脈端朝上，那么臨床勢必需要再次翻轉(zhuǎn)透析器來進行排氣，增加了多余動作。所以，預(yù)沖到治療到離開機器（上機引血至透析器1/2時），透析器翻轉(zhuǎn)只有兩次：一次膜外排氣，一次離開機器。（上機引血至透析器1/2時）嚴格按照無菌操作技術(shù)要求進行操作按照血流方向安裝管路預(yù)沖嚴格按照先低流量排氣，高流量預(yù)沖的原則進行管路銜接處，螺帽取開的先后順序是先取開固定端螺帽，再取開非固定端螺帽，再進行連接。靜脈壺升液面的時機為鹽水完全進入廢液袋內(nèi)后，不允許鹽水一進入靜脈壺就上升液面檢查管路各夾子是否沿根部夾閉，無菌螺帽是否旋緊管路，各連接處連接是否緊密，再次檢查雙保險，夾子應(yīng)夾在管路中間，避免夾歪，預(yù)防漏血的發(fā)生將透析器靜脈端向上，準(zhǔn)備上機注意認清三大問題預(yù)沖的目的透析器本質(zhì)如何做到充分預(yù)沖預(yù)防與預(yù)沖不充分相關(guān)并發(fā)癥認清三大問題預(yù)沖的目的透析器本質(zhì)如何做到充分預(yù)沖預(yù)防與預(yù)沖不充分相關(guān)并發(fā)癥排凈透析器及管路內(nèi)的空氣（和輸液時需要輸液管排氣一個道理）使膜充分濕化，血液與透析液充分接觸，提高膜的生物相容性，達到最大使用面積和最佳清除效率預(yù)防首次使用綜合征，減少血膜反應(yīng)發(fā)生提高透析器抗凝效果，防止殘血清除體外裝置管中殘留的顆粒及殘留物（粉末、黏合劑）減少微炎癥反應(yīng)，減少血栓形成誘因知道為什么要做，才能做得更好！認清三大問題預(yù)沖的目的透析器本質(zhì)如何做到充分預(yù)沖預(yù)防與預(yù)沖不充分相關(guān)并發(fā)癥認清三大問題預(yù)沖的目的透析器本質(zhì)如何做到充分預(yù)沖預(yù)防與預(yù)沖不充分相關(guān)并發(fā)癥預(yù)沖流程易如反掌--核心了解以下問題與預(yù)沖哪一環(huán)節(jié)的疏漏相關(guān)預(yù)防血/膜反應(yīng)、微粒污染、HDFTMP↑

預(yù)沖注意點針對膜特性（干膜）：

疏水性→充分濕化→低速排氣→寧慢勿快粉末、粘合劑[1]

第二代聚砜膜預(yù)沖流程易如反掌--核心了解以下問題與預(yù)沖哪一環(huán)節(jié)的疏漏相關(guān)預(yù)防血/膜反應(yīng)、微粒污染、HDFTMP↑

預(yù)沖注意點針對膜特性（干膜）：

疏水性→充分濕化→低速排氣→寧慢勿快粉末、粘合劑[1]→單向排放（先慢后快）

第二代聚砜膜預(yù)沖流程易如反掌--核心了解以下問題與預(yù)沖哪一環(huán)節(jié)的疏漏相關(guān)預(yù)防血/膜反應(yīng)、微粒污染、HDFTMP↑

預(yù)沖注意點針對膜特性（干膜）：疏水性→充分濕化→低速排氣→寧慢勿快粉末、粘合劑[1]

第二代聚砜膜→閉路循環(huán)→加超濾→寧快勿慢→提高抗凝效果、清除率內(nèi)毒素吸收能力更強步驟一

步驟二