新辦藥店申請(qǐng)表

編號(hào)：《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售）申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（簽章）：隸屬單位：申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：申請(qǐng)日期：年月日陜西省藥品監(jiān)督管理局制填表說明本表由申請(qǐng)開辦藥品零售企業(yè)的單位填寫，一式兩份，報(bào)所在地縣級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門。隸屬單位，指企業(yè)直接隸屬的部門或單位。企業(yè)名稱填寫經(jīng)工商行政管理部門預(yù)核準(zhǔn)名稱。申請(qǐng)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的單位必須同時(shí)提交下列材料：申請(qǐng)報(bào)告；主管部門的批準(zhǔn)文件，無主管部門的除外；有關(guān)工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)名稱通知書；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)房屋；（5）企業(yè)人員花名冊(cè)和有關(guān)證明，人員證件復(fù)印件；（6）企業(yè)組織機(jī)構(gòu)圖及質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)圖（7）質(zhì)量管理規(guī)章制度、程序目錄及主要設(shè)施、設(shè)備目錄；（8）法人委托書及材料真實(shí)性自我聲明；5、申請(qǐng)者對(duì)所提交資料真實(shí)性自行負(fù)責(zé)；6、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；7、申請(qǐng)表及其他申報(bào)資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱注冊(cè)地址庫(kù)房地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)方式電話法人代表職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)資金（萬(wàn)元）合計(jì)固定資金流動(dòng)資金從業(yè)人員數(shù)總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)副主任藥師主管藥師藥師藥士經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備所提交的文件、證件、資料目錄組建企業(yè)主管部門意見（蓋章）年月日縣以上藥品監(jiān)督管理部門審查意見（蓋章）年月日發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見