住院病歷書寫

病歷書寫內容一、病歷的重要性二、病歷書寫的基本要求三、住院病歷書寫要求四、婦產科病歷書寫要求病歷的重要性醫(yī)療工作的全面記錄臨床工作的依據臨床教學的資料科研材料醫(yī)療糾紛中的法律效力體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平體現(xiàn)醫(yī)務人員的業(yè)務素質病歷書寫的基本要求-1客觀真實準確及時完整規(guī)范病歷書寫的基本要求-2使用藍黑墨水書寫打印病歷應當符合病歷保存的要求應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫度量衡單位采用法定計量單位病歷書寫的基本要求-3規(guī)范使用醫(yī)學術語病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄對需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或其授權人簽字病歷書寫的基本要求-4診斷名稱應確切、分清主次、順序排列-主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病列在最后診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷診斷證據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，經多方檢查后，可用“修正診斷”或“最后診斷”病歷書寫的基本要求-5各種記錄結束時應簽全名并清楚易認藥物過敏者，應在既往史中注明入院不足24小時出院的病人（包括死亡者），可不書寫入院記錄，應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄各種專項記錄應按照專業(yè)要求書寫病歷書寫的基本要求-6輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊各種表格內容逐項認真填寫打印的病歷應由相應醫(yī)務人員手寫簽名住院病歷書寫內容及要求-1內容住院病案首頁，入院記錄，病程記錄，手術同意書，麻醉同意書，輸血治療知情同意書，特殊檢查或/和治療同意書，病危（重）通知書，醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像學檢查資料、病理資料等住院病歷書寫內容及要求-2入院記錄：初次入院記錄、再次或多次入院記錄—需于入院后24小時內完成24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄—需于患者出院或死亡后24小時內完成住院病歷書寫內容及要求-3入院記錄患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史、月經史家族史體格檢查?？茩z查輔助檢查診斷簽名住院病歷書寫內容及要求-4患者一般情況（12項）姓名職業(yè)性別住址年齡入院時間民族記錄時間婚姻狀況病史陳述者出生地可靠程度住院病歷書寫內容及要求-5主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間不超過20字住院病歷書寫內容及要求-6現(xiàn)病史發(fā)病情況-時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病以來的診治經過及結果發(fā)病以來的一般情況與本次疾病雖無緊密聯(lián)系，但仍需治療的其它疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段記錄住院病歷書寫內容及要求-7既往史一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史食物或藥物過敏史住院病歷書寫內容及要求-8個人史出生地及長期居留地生活習慣，如煙酒嗜好及程度，特殊嗜好如藥物有無冶游史勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境和條件住院病歷書寫內容及要求-9婚育史、月經史婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女初潮年齡經期日數/周期日數，末次月經時間（或閉經時間），月經量、顏色、有無血塊、痛經、白帶情況生育情況書寫順序：GPA住院病歷書寫內容及要求-10家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因注意描述家族中有無與患者類似疾病有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病住院病歷書寫內容及要求-11體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓一般情況皮膚、粘膜全身淺表淋巴結頭部及其器官頸部胸部腹部外生殖器直腸肛門脊柱四肢神經系統(tǒng)住院病歷書寫內容及要求-12?？茩z查根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r住院病歷書寫內容及要求-13輔助檢查分類按檢查時間順序記錄檢查結果如果是在其他醫(yī)療機構所做檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號住院病歷書寫內容及要求-14診斷如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明主要診斷在前，其他診斷在后對待查病例應列出可能性最大的診斷簽名書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師婦科入院記錄書寫要點婚育史和月經史要詳細了解?？茩z查（雙合診、三合診、肛診）外陰：發(fā)育，已產或未產式，色素，陰毛，陰蒂，前庭大腺，會陰，尿道口，有無贅生物、畸形陰道：發(fā)育，陰道壁張力，粘膜情況，有無畸形，分泌物，異物及出血（量、色、氣味）宮頸：大小，色澤，有無畸形，表明是否光滑、裂痕、贅生物、糜爛、外翻、宮口閉合情況，質地，有無舉痛，有無接觸性出血宮體：大小，位置，形狀，質地，有無壓痛，活動度附件：壓痛，增厚，腫塊（位置、形狀、大小、質地、活動度、邊界、壓痛），子宮骶韌帶（有無增粗、結節(jié)）產科入院記錄書寫要點本次妊娠的情況，孕次、產次，末次月經時間特異征兆發(fā)生的時間如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、便秘、白帶、水腫、氣促、腹部陣痛、陰道流血、胎動、抽搐等首次產檢的時間、內容與地點，孕期有無感冒、發(fā)熱、服用特殊藥物、病毒感染產科入院記錄書寫要點月經、婚姻、既往妊娠及生育史