PBL教案定稿市中醫(yī)院

?PBL教案（教師版）案例名稱：一個突發(fā)急性胸痛患者的診治案例編寫者：李偉單位：蕪湖市中醫(yī)院授課對象：住院醫(yī)師規(guī)培編寫時間：2016-01-09審核時間：2016-1-14學時數(shù)：8骨干培訓蕪湖市中醫(yī)院李案摘要:本教案是以突發(fā)心前區(qū)疼痛憋悶不適為主訴的患者入急診后的診治過程。第一幕通過突發(fā)胸部疼痛憋悶為主訴的患者展開學習急性胸痛的常見原因疾病及鑒別診斷。第二幕患者體格檢查及相關檢查結果基本正常，患者診斷不明確。學習以胸痛為主訴的病人如何問診、體格檢查?、?常用實驗室及輔助檢查有哪些及急性胸痛的快速評估急診處理。第三幕患者心前區(qū)疼痛憋悶不適不緩解,初步考慮診斷急性冠脈綜合征,但患者心電圖及心肌酶譜、肺部CT等檢查無明顯異常，患者為外地人拒絕住院,遂急診留觀,給予急性冠脈綜合征早期的一般基礎治療,學習急性冠脈綜合征的相關知識。第四幕患者入急診后約2小時心電圖開始出現(xiàn)急性下壁心肌梗塞及III度房室傳導阻滯,患者急性ST段抬高型心肌梗塞診斷明確，學習急性心機梗塞的相關知識。第五幕心內科會診后患者III度給予臨時起搏器置入,同時給予冠脈造影術及支架置入術,患者手術成功住院,給予相關治療后出院，學習臨時起搏器CAGPCI相關知識?。關鍵詞：?1??急性胸痛2??急性冠脈綜合征3??急性ST段抬高型心肌梗死4??心律失常5??經皮冠狀動脈介入治療PCI?學習目標：主要學習目標1??急性胸痛的常見原因、疾病及鑒別診斷2??急性胸痛問診?、?體格檢查?、?必要的實驗室及輔助檢查3??急性胸痛的快速評估及急診處理4??急性冠脈綜合征的概念，診斷標準及早期一般治療5??急性胸痛不能確診ACS，但可能為ACS的處理6??急性ST段抬高型心肌梗死的診斷，心電圖特點定位診斷及心肌壞死標記物的變化7??急性心肌梗死的急診處理次要學習目標1?急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)?。2掌握心電圖、心肌損傷標志物及對診斷的價值，對未出現(xiàn)心電圖及心肌損傷變化時癥狀體征對疾病診斷的意義?。3學會與病人及家屬溝通交待病情?。4心律失常的心電圖5臨時起搏及適應癥6冠脈解剖7冠脈造影的適應癥禁忌癥8冠脈支架適應癥及優(yōu)缺點9學習CAG?、?PCI?、?PTCA??、CABG代表什么?。教案時間分配（設計學時8學時?）第1學時序幕1??建議：思考與分析??約10分鐘，提出問題并歸類??約10分鐘序幕2??建議：思考與分析??約10分鐘，提出問題并歸類??約10分鐘?（?課外查閱資料、精讀與整理?）第2學時?提問、應答、討論??建議：50分鐘第3學時序幕3??建議：思考與分析??約10分鐘，提出問題并歸類??約10分鐘案情序幕4??建議：思考與分析??約10分鐘，提出問題并歸類??約10分鐘?(?課外查閱資料、精讀與整理?）第4學時?提問、應答、討論??建議：50分鐘第5學時序幕5??思考分析建議15分鐘?第6學時提問、應答、討論??建議：50分鐘第7學時提問應答討論第8學時?教師回饋總結?；?建議：50分鐘案例第一幕：??患者錢文華，男，55歲，因?"?突發(fā)心前區(qū)悶痛30分鐘伴暈厥一次?"?于2015-04-28由120送至急診?。錢先生55歲，平素身體健康，老年人常見的“高血壓，冠心病，糖尿病”等疾病錢先生都沒有，但錢先生有“胃潰瘍”病史，胃痛等不適也很久沒有發(fā)作了。錢先生也沒有?"?肝炎、結核?"?等慢性傳染病史，也沒有手術、外傷、輸血史，錢先生父母兄妹身體也無特殊疾病，家里沒有什么家族性疾病。錢先生是上海人，因單位工作需要5日前來到蕪湖，到蕪湖后工作較繁忙，近幾日正常飲食未飲酒。今日晨起約7:20許錢先生突然感到心前區(qū)疼痛憋悶不適，約7:30錢先生突然暈倒了，朋友發(fā)現(xiàn)錢先生倒在地上，無四肢抽搐，無口吐白沫，無嘔吐，遂呼喊錢先生，約1分鐘后錢先生蘇醒，醒后精神極差，言語清楚，肢體活動正常，但錢先生仍心前區(qū)疼痛憋悶不適，朋友及錢先生本人感覺錢先生得了大病，遂撥打120，由120送至急診室，在120到醫(yī)院途中錢先生沒有發(fā)作暈厥了，約7:50到醫(yī)院的急診室，錢先生一直心前區(qū)疼痛憋悶不適。忙碌了一夜的李醫(yī)生來到了搶救室，錢先生及朋友遂把錢先生的發(fā)病情況及既往病史、工作等情況告知醫(yī)生?。教學要點：1??急性胸痛的常見原因、疾病2??急性胸痛的鑒別診斷提示性問題：?1?可能引起胸悶胸痛的疾病有那些，患者最可能的疾病診斷是什么?？2??疼痛部位、性質對疾病的診斷有什么意義?？3??患者為什么出現(xiàn)暈厥1次?？4??為了明確診斷如何進一步問診?？5??如何查體及查體需要重點關注什么體征?？6??對病人應該實施什么實驗室及輔助檢查協(xié)助診斷??7??遇到這樣突發(fā)胸悶痛的病人應該怎樣急診處理??教師參考資料??急性胸痛是指突發(fā)性胸痛，嚴重的突發(fā)性胸痛可能會致命?。胸痛的常見病因、疾病??胸部的胸壁組織結構和胸腔內的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛這種主觀感覺。因此，主要的病因大體上包括有胸內結構病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個方面?。?1??胸腔內結構疾病?（1?）?心源性胸痛：最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈?。?（2?）?非心臟結構引起的胸痛：胸腔內除心臟外的其他器官結構包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛?。?1?）?主動脈病變：最嚴重的是主動脈夾層，可以表現(xiàn)為劇烈的胸痛。近年來該病的發(fā)病率似乎在增高，可能與高血壓病、動脈硬化的發(fā)病率增高有關，另外，有關主動脈夾層檢查手段的進步也是該病報道增加的原因之一?。2?）?肺部疾?。悍谓M織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓賽、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等?。?3?）?胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛?。?4?）?食管疾?。撼Ｒ姷挠惺彻苜S門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂?（?Mallory-Weiss綜合征）等，其中返流性食管炎經常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛相混淆?。?5?）?膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛?。2??胸壁組織的疾病?構成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯觸動或壓痛。反而言之，對于胸壁局部有壓痛的胸痛病人應該首先考慮胸壁組織的疾病?。?3??膈下臟器的疾病?膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診。筆者曾經遇到一個老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結腸脾曲過長時，有些情況下也可以引起左側胸痛，臨床上稱為結腸脾曲綜合征?。?4??功能性胸痛?在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?，常見的有心神經官能癥、過度通氣綜合征等?。?胸痛的病因中比較常見疾病有缺血性心臟病、高血壓心臟病、主動脈夾層、食管胃十二指腸和膽道疾病、植物神經功能紊亂、心臟X綜合征、氣胸、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余種。一類是預后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。另一類是預后較好，一般情況下不會威脅生命的疾病，如返流性食管炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹、胸膜炎、心神經官能癥等。在急診室，應該優(yōu)先關注那些可能迅速致命的胸痛?。?胸痛的特征及鑒別診斷胸痛的特征即疼痛部位與放射部位、疼痛性質、疼痛時限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀，這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，相當部分的胸痛病人單純依靠詳細的病史詢問就可以基本診斷?。?1??部位和放射部位?位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見于心絞痛、急性心包炎、左側肋間神經炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側胸痛；局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結腸脾曲綜合征等?。?與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變?。?2??疼痛性質?相當一部分疾病引起胸痛在疼痛性質上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。當病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感?”、“?帶子捆緊感”時，強烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強的特征性。表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位?。?3??疼痛時限?疼痛持續(xù)的時限對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時間長，不易在短時間內緩解?。?4??誘發(fā)和緩解因素?心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛多在進食冷液體時誘發(fā)，有時也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕。肌肉骨骼和神經性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。而功能性胸痛多與情緒低落有關，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)?。?Mallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因?。?5??伴隨癥狀?不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。當胸痛同時伴有明顯的呼吸困難時往往提示病變嚴重累及心肺功能，如急性心肌梗死?、?肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。而當胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時應該想到心神經官能癥等功能性胸痛的可能?。?案例第二幕：急診科的李醫(yī)生聽了病人的陳訴后感覺錢先生是真的有病了，給予吸氧,心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，監(jiān)護提示竇性心律，未見心律失常，心率60-80次/分，血壓110-130/60-80mmHg，指脈氧98%以上。同時給錢先生開通靜脈通道，李醫(yī)生也不完全明確錢先生究竟得了什么病，給予0.9%250Ml靜滴，硝酸甘油含服,考慮錢先生突發(fā)心前區(qū)疼痛憋悶，緊急給錢先生做了心電圖，心電圖提示竇性心律，正常心電圖，并指測血糖4.5mmol/l。李醫(yī)生追問錢先生最近有無大便發(fā)黑，有無發(fā)熱感冒，有無咳嗽，有無一過性胸悶胸痛發(fā)作情況，有無眩暈發(fā)作，既往有無暈厥病史，有無癲癇病史，近日有無受外傷情況等，錢先生仔細回想了下都回答沒有。僅今日晨起后突發(fā)胸痛胸悶不適，且以心前區(qū)為主?。李醫(yī)生接下來給錢先生進行了查體T：36.5?℃?R：20次/分??，神志清楚，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜無黃染，咽不紅，扁桃體無腫大，口唇無紫紺，口角無歪斜，伸舌居中，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大，雙側頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，胸部皮膚正常無破潰，未見肋骨骨折征象，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起無異常搏動，心界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，四肢無浮腫。四肢肌力肌張力正常，病理征未引出?。李醫(yī)生沒有得到診斷答案，遂給錢先生急查血常規(guī)，血心肌酶譜，血肌紅、肌鈣蛋白，腎功電解質血糖血淀粉酶，凝血功能，輔助檢查肺部CT?。檢查回示：ABO血型AB，Rh陽性?(?+?)?，白細胞計數(shù)??8.79?×?109/L，中性粒細胞百分率??85.3??%，淋巴細胞百分率??7.4??%，紅細胞計數(shù)??4.35??×1012/L，血紅蛋白測定??120??g/L，血小板計數(shù)??103??×109/L?。心肌酶譜腎功電解質：天冬氨酸氨基轉移酶13.3U/L，尿素9mmol/L，肌酐??122.2??umol/L，葡萄糖4.8??mmol/L，肌酸激酶??33.1??U/L，肌酸激酶同工酶??3.4??U/L，乳酸脫氫酶??140.9??U/L，α-羥丁酸脫氫酶??120.9??U/L，α-羥丁酸/乳酸脫氫酶??0.86??，血清肌紅蛋白??42.72??ng/ml，心肌肌鈣蛋白I??9.4??ug/L，淀粉酶（血?）?71??U/L，鉀??4.27??mmol/L，鈉??142.5??mmol/L，氯??105.9??mmol/L，鈣??2.19??mmol/L，二氧化碳含量??25.4??mmol/l?。血凝:凝血酶原時間13.2秒，凝血酶原百分比活動度??80%，國際標準化比值??1.9??，活化部分凝血活酶時間??36??秒，凝血酶時間??16秒，纖維蛋白原??3??g/L?。心電圖提示竇性心律，正常心電圖，并指測血糖4.5mmol/l?。肺部CT：未見明顯異常?。教學要點：1??以胸痛為主訴的病人如何問診2??胸部的大體解剖知識，急性胸痛的體格檢查3??胸痛必要的實驗室及輔助檢查4??急性胸痛的快速評估及急診處理提示性問題：1??患者的問診和查體是否發(fā)現(xiàn)有異常？李醫(yī)生問診和查體有沒有缺陷??2??患者的實驗室及輔助檢查是否正常？錢先生還需要做什么檢查協(xié)助診斷?？3??患者目前最可能的診斷是什么?？4??你覺得應該如何處置錢先生,繼續(xù)急診觀察,住院治療,還是讓錢先生離院回家??5李醫(yī)生的處治正確么？有什么缺陷？應該給予錢先生什么治療?？教師參考資料胸痛問診要點1.發(fā)病年齡與病史：需問及既往有無心臟病、高血壓病、動脈硬化病史，有無肺及胸膜疾病史和胸部手術史，有無大量吸煙史等?。?2.胸痛的部位?。?3.胸痛的性質4.胸痛持續(xù)時間?。?5.胸痛的誘因與緩解因素??6.伴隨癥狀?。胸痛必要的體格檢查?對于急性胸痛病人，一般不可能進行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因為多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時間這樣做。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據病人的病史特征和個人的臨床思維分析進行一些重點體查?。?首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑主動脈夾層時應該測四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無異常血管搏動，有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查自然是重點，要注意胸廓有無單側隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。腹部也需要關注，應注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位?。?對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據?。?胸痛必要的輔助檢查?為了進一步明確和證實病因，有必要進行一些輔助檢查。血常規(guī)對判斷有無感染存在是必不可少的檢查，心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學是確診急性心肌梗死的重要手段，D二聚體對急性肺栓塞的診斷又較好的支持價值，動脈血氣分析、胸部X線CT檢查有助于判斷有無氣胸和肺部感染呼吸衰竭，大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在，心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率，冠狀動脈造影對反復胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人是項有價值的檢查手段?。急性胸痛的處理原則和流程?對急性胸應痛病人的處理應注意這樣兩個原則：其一，要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后猝死這類嚴重心臟事件?。?具體處理流程如下：?（1?）?首先判斷病情嚴重性，如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓?<?90/60mmHg，心率?>?100次/分，雙肺羅音?）?，立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征?；?（2?）?對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征?；?5分鐘內完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張?）（3?）?進行有針對性的輔助檢查；完善血氣分析、心肌生化標志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查?；（4?）?了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史?）；（5?）?在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療，對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等?；?（6?）?對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般多建議6個小時左右?。?（7?）?經上述根據最大可能性診斷，立即進入綠色通道?。案例第三幕：入急診半小時后8:20復查心電圖：竇性心律，正常心電圖。時間已經過去快40分鐘了，錢先生仍感心前區(qū)疼痛憋悶不適，患者及朋友詢問李醫(yī)生錢先生為什么心前區(qū)疼痛，目前檢查有沒有異常，錢先生得了什么病，如無大病考慮立即回到上海醫(yī)院診治。李醫(yī)生回答錢先生目前的檢查基本上都是正常，但從錢先生的癥狀發(fā)病情況考慮錢先生可能急性冠脈綜合征，通常病人的心電圖會有急性心肌缺血改變，錢先生心電監(jiān)護完全正常，心電圖亦正常，但錢先生心前區(qū)悶痛癥狀不緩解，需考慮急性冠脈綜合征，目前考慮給予相關治療，并且隨時復查心電圖等檢查，密切觀察病情變化，建議錢先生住院治療,錢先生拒絕了住院,李醫(yī)生同意錢先生繼續(xù)急診留觀,并明確告知錢先生暫時不能離開醫(yī)院。李醫(yī)生給錢先生予0.9%NS100mL單硝酸異山梨酯25mg靜滴，0.9%NS100mL血塞通400mg靜滴?。教學要點：1??急性冠脈綜合征的定義?、?臨床表現(xiàn)?。2??掌握心電圖?、?心肌損傷標志物及對診斷的價值，對未出現(xiàn)心電圖及心肌損傷變化時癥狀體征對疾病診斷的意義?。3??急性冠脈綜合征的診斷標準及早期一般治療?。4急性胸痛不能確診ACS，但可能為ACS的處理?。5學會與病人及家屬溝通交待病情?。提示性問題1什么是急性冠脈綜合征??2急性冠脈綜合征的心電圖、心肌損傷標志物及超聲心動圖?？3急性冠脈綜合征的診斷及治療??4患者心電圖及心肌酶譜未出現(xiàn)變化的原因，能否根據癥狀體征及相關檢查初步考慮急性冠脈綜合征?？5??你們認為李醫(yī)生的診斷及處理正確么？患者如不是急性冠脈綜合征考慮什么疾病?？?急性心包炎有可能么??6??可以給患者進一步什么檢查協(xié)助診斷???在仍未明確診斷時如何處理治療?？?7??患者是否可以離開醫(yī)院？做為醫(yī)生患者及家屬詢問病情，你目前如何交待病情，如何跟患者溝通?？教師參考資料??急性胸痛初步診斷不能確診ACS，但可能為ACS的處理1.對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸氈貜陀^察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛,或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復查心電圖和肌鈣蛋白?。2.如果患者復查心電圖ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常提示UA或NSTEMI?。3.如果患者就診后間隔6小時或胸痛后6?~?12小時心電圖無ST-T改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生非致死心肌梗死或死亡風險為低?；蛑形?。4??對于低?；颊?，如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時內行負荷試驗或冠狀動脈CT（冠脈CTA）檢查并門診隨訪?。5??對中危患者建議請心內科醫(yī)生會診，出院前行心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查?。ACS定義?急性冠狀動脈綜合征(ACS?)?是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死STEMI、急性非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛(UA?)?。ACS臨床表現(xiàn)??典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)?＞?10?~?20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時常提示AMI。部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀?。?不典型表現(xiàn)有:牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。大多數(shù)ACS患者無明顯的體征。重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律?。ACS檢查1.心肌損傷標志物??AMI時會出現(xiàn)心肌損傷標志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范圍及預后明顯相關?。①?肌鈣蛋白I(cTnI?)?或T(cTnT?)?起病2?~?4小時后升高，cTnI于11?~?24小時達高峰，7?~?10天降至正常，cTnT于24?~?48小時達高峰，10?~?14天降至正常。肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標?。②?肌酸激酶同工酶CK-MB??CK-MB升高提示有心肌壞死，對AMI診斷靈敏性達98%，CK-MB升高2倍可證實心肌發(fā)生壞死?。?起病后4小時內增高，16?~?24小時達高峰，3?~?4天恢復正常?。2.心電圖?(?1?)?STEMI??①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)?;?②寬而深的Q波?(?病理性Q波?)?，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)?;?③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高?、?ST段壓低和T波直立并增高?。(2?)?NSTE-ACS??ST-T波動態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價值的心電圖異常表現(xiàn)。癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變?(?常表現(xiàn)2個或以上相鄰導聯(lián)ST段下移?≥?O.1mV?)?，癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時倒置T??波是?"?偽正常化?"?，發(fā)作后恢復至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴重冠脈疾病?。初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除ACS的可能性?;?患者出現(xiàn)癥狀時應再次記錄心電圖，且與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態(tài)變化?。3冠狀動脈造影和其他浸入性檢查冠脈造影能提供詳細的血管相關信息，指導治療并評價預后。其他檢查如冠脈內超聲顯像和光學相干斷層顯像?。?近年自冠狀動脈內超聲顯像技術(IVUS?)?、光學干涉斷層成像技術(OCT?)?等逐步在臨床應用，發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查費用較為昂貴，操作較為復雜，現(xiàn)在并不是常規(guī)檢查手段?。4.超聲心動圖AMI及嚴重心肌缺血時可見室壁節(jié)段性運動異常。同時有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等?。5.其他影像學檢查??放射性核素檢查，MRI等?。ACS診斷根據病史典型的心絞痛癥狀典型的缺血性心電圖改變以及心肌損傷標記物測定，可以作出UANSTEMI診斷。診斷未明確的不典型患者而病情穩(wěn)定者可以在出院前做負荷心電圖或負荷超聲心動圖，核素心肌灌注顯像，冠脈造影等檢查。冠脈造影仍是診斷冠心病的重要方法?。ACS的鑒別診斷1主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)，偶有意識模糊和偏癱等神經系統(tǒng)受損癥狀。但無血清心肌壞死標記物升高等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查?、?X線或磁共振體層顯像有助于診斷?。2.急性肺動脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導聯(lián)過度區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別?。?3.急性心包炎心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失?;?全身癥狀一般不如AMI嚴重?;?心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)?。ACS的一般治療對ACS胸痛患者，立即進行心電血壓呼吸氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通路，吸氧使SPO2?＞?93%?。?時刻做好電除顫和CPR的準備，盡快明確診斷，及早行再灌注治療和必需的輔助治療?。止痛劑：靜脈注射嗎啡2-4mg，效果不佳可重復使用?。硝酸甘油：控制滴速10-20ug/min，治療終點是臨床癥狀得到控制，收縮壓?＜?90mmHg時，應減慢滴速或者暫停用?。B受體阻滯劑及抗心律失常藥物，根據實際情況給予??？鼓委煟菏褂酶嗡厥共糠只罨笗r間APTT維持在50-70秒?。案例第四幕：錢先生躺在急診室，靜脈輸著液，心電監(jiān)護著，雖然急診室環(huán)境挺干凈的，一大早也沒來什么搶救病人，但錢先生心里在想這畢竟是中醫(yī)院呀，哪里能跟我們上海的大醫(yī)院相比啊，仍在想自己到底是怎么了，想回上海，李醫(yī)生問錢先生現(xiàn)在還有胸痛胸悶不適么，可比之前好些了，還有其他什么不舒服？錢先生仍訴心前區(qū)疼痛憋悶不適，似乎跟之前沒什么變化，李醫(yī)生跟錢先生說您仍有心前區(qū)悶痛不適，目前不能離開醫(yī)院，回上海路途遙遠路上有風險，相信我們繼續(xù)留急診觀察病情?。?9:30李醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護不對了，緊緊看著心電監(jiān)護，急忙給錢先生再次復查心電圖心電圖示：竇性心律，ST抬高（Ⅱ、Ⅲ?、?aVF?)?，ST段壓低?（?V5-6?)?。李醫(yī)生告知錢先生你目前心電圖已經出現(xiàn)急性心肌梗塞改變，已能確診為急性心肌梗塞，我馬上請心內科會診，并緊急給你服藥，你需安靜勿緊張，配合我們的治療。氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg及阿托伐他汀60mg嚼服?。?10分鐘后心電監(jiān)護提示心律失常，心率50-65次/分，緊急心電圖教學要點：1??急性ST段抬高型心肌梗死的診斷，心電圖特點及定位診斷2??STEMIDE心肌壞死標記物的變化3心律失常的心電圖4急性心肌梗死的急診處理提示性問題：1患者能否確診為急性心肌梗塞，如能確診患者心電圖定位診斷是什么?？2患者心電圖是什么心律失常，需要用藥物治療，如果需要用藥，用什么藥物?？3發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病人在急診如何處置?？4了解下臨時起搏?、?CAG?、?PCI?、?PTCA??、CABG?；?患者是否需要冠脈造影？是否行大眾熟悉的冠脈支架治療?？教師參考資料急性心肌梗死的急診處理STEMI一經診斷明確，立即給予吸氧、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，伴有嚴重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。立即心電圖，急查心肌損傷標記物?。?立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，阿托伐他汀60mg口服?。?同時通知心內科PCI組醫(yī)護人員到位。目標是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后?。?ACC/AHA推薦開始溶栓治療的時間窗是發(fā)病后30分鐘內，D2B時間窗是發(fā)病后90分鐘內。目前對于STEMI的早期再灌注治療建議：發(fā)病3小時內就診，溶栓和急診PCI都是可選擇方案，如發(fā)病3小時后就診，推薦首選急診PCI治療。高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病?＞?3小時的患者，可在抗栓?(?抗血小板或抗凝?)?治療同時，盡快轉運患者至可行PCI的醫(yī)院?。急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖特點1．特征性改變ST段抬高性者其心電圖表現(xiàn)特點為：?（?1?）?ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)?；（2?）?寬而深的Q波（病理性Q波?）?，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)?；（3?）?T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)?。在背向MI區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高?、?ST段壓低和T波直立并增高?。2．動態(tài)性改變ST段抬高：?（?1?）?起病數(shù)小時內，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變?。（2?）?數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時?～?2日內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變（圖3-7-8，9?）。?Q波在3?～?4天內穩(wěn)定不變，以后70％?～?80％永久存在?。（3?）?在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖?。（4?）?數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變?。?T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內逐漸恢復?。ST段抬高心肌梗死的心電圖定位診斷前間壁：V1，V2，V3?（?＋?）前側壁：V5，V6，V7，標I，AVL?（?＋?）；?標II，標III，AVF?（?－?）廣泛前壁：V1?～?V5?（?＋?）；?標I，AVL?（?±?）；?標II，標III，AVF?（?－?）下壁：標II，標III，AVF?（?＋?）；?標I，AVL?（?－?）高側壁：V8，標I，AVL?（?＋?）；?標II，標III，AVF?（?－?）正后壁：V7?（?＋?）（＋?）?表示：典型的ST段上抬，Q波及T波變化?。（－?）?表示：QRS主波向上，ST段下降及與?（?＋?）?部位的T波相反的T波?。（±?）?表示：可能有典型的ST段上抬，Q波及T波變化?。三度房室傳導阻滯是指由于房室傳導系統(tǒng)某部分的傳導能力異常降低，所有來自心房的激動都不能下傳而引起完全性房室分離。這是最高度的房室傳導阻滯。阻滯區(qū)可位于房室結、希氏束或雙側束支系統(tǒng)內?。典型完全性房室傳導阻滯的心電圖特點：?①?心房(P?)?與心室(QRS?)?各自激動，互不相干，呈完全性房室分離?。?P-R間期不固定，心房率快于心室率?。②心房節(jié)律可以為竇性心律、房性心動過速、心房撲動或心房顫動?。③心室節(jié)律可以為房室交接性逸搏心律(QRS波正常?)?，心室率40?～?60次/min或室性逸搏心律(QRS寬大畸形?)?，心室率20?～?40次/min。心室律一般規(guī)則，亦可不規(guī)則?。案例第五幕：心內科主任到急診室了，告知錢先生及朋友患者為急性下壁心肌梗塞同時出現(xiàn)III度房室傳導阻滯，結合患者癥狀發(fā)病時間等總體評估需要緊急冠脈造影如發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄可能需要冠脈支架術是目前對患者最好的治療方案，錢先生及朋友還是比較信任醫(yī)生的，立馬簽字同意。錢先生被送到了心導管室，心電監(jiān)護仍為Ⅲ度房室傳導阻滯，緊急植入臨時起搏器后行CAG檢查，結果示：LM正常，LAD遠段70%狹窄與D2成分叉病變，D1正常，LCX正常（小?）?，RCA近段99%狹窄，遠端血流TIMI2級。征求錢先生同意后行PCI手術，經右側橈動脈，6FJR3.5指引導管到位右冠口，送入1根BMW導絲到達RCA-PL遠端，于病變處序貫置入4.0?*?18mmFirbird2支架，4.0?*?12mm樂普支架，以12atm釋放，復查造影，殘余狹窄小于10%，未見夾層，遠端血流TIMI3級，術中及術后錢先生一直清醒無不適，術后錢先生訴心前區(qū)已經不疼不悶了，感覺病情好多了,心電監(jiān)護已經為竇性心律，未見早搏。錢先生住到了心內科病房，鑒于錢先生急性心肌梗死，予以病危通知，心電監(jiān)護，吸氧，治療上抗凝，雙聯(lián)抗血小板聚集，調脂穩(wěn)定斑塊及擴冠營養(yǎng)心肌等,住院期間護士們對錢先生更是細心護理,??經過心內的科治療后錢先生明顯好轉出院回上海了，出院時錢先生還帶了好多藥物,醫(yī)生囑咐錢先生一定規(guī)律服藥,一定要規(guī)律生活,勿勞累,飲食一定要注意了,如果有什么問題隨時電話聯(lián)系或到當?shù)蒯t(yī)院診治?。教學要點：?1??臨時起搏及適應癥2??冠脈解剖3??冠脈造影的適應癥禁忌癥4??冠脈支架適應癥及優(yōu)缺點5??學習CAG?、?PCI?、?PTCA??、CABG代表什么?。提示性問題：1了解臨時起搏及適應癥?？2??CAG?、?PCI?、?PTCA??、CABG代表什么?？3??你了解冠脈解剖么?？4??什么是冠脈造影及適應癥?？5??冠脈支架的適應癥及優(yōu)缺點?？6??急性心肌梗塞的藥物治療?？7??急性心肌梗塞的飲食及護理注意事項?？8??急性心肌梗塞的預后?？9??患者出院后是否需要長期藥物治療，如何服藥?？教師參考資料臨時起搏適應癥（一）可逆性的或一過性的嚴重房室傳導阻滯、三分支傳導阻滯或有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏等（如藥物過量或中毒、電解質失衡、急性心肌梗死、外科或導管消融術后等?）。（二）保護性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導阻滯需做外科手術、心導管手術、電轉復等手術及操作者?。（三）反復發(fā)作的阿-斯綜合征?（?Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療?。（四）藥物治療無效或不宜用藥物及電復律治療的快速心律失常醫(yī)學?|?教育網搜集整理，如心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉性室性心動過速、反復發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速及室上性心動過速、房性心動過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常，達到治療目的?。急診臨時經靜脈起搏的指征與急性心梗相關的?①?心臟停搏?②?有癥狀的心動過緩：竇緩伴低血壓，二度IAVB伴低血壓，對阿托品治療無反應?。?③新出現(xiàn)的雙束支傳導阻滯伴有一度AVB??④IIAVB5雙束支傳導阻滯BBBRBBB伴LAHB/LPHB??非心梗相關的心動過緩?①?1IIAVB或IIIAVB伴血流動力學改變?②?繼發(fā)于心動過緩的心動過速慢快綜合征?③?溶栓治療后出現(xiàn)血流動力學模型改變的心動過緩?。冠脈解剖即左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈主干(LM?)?起源于升主動脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時分為前降支(LAD?)?和左回旋支(LCX?)?，也可能在兩者之間發(fā)出中間支。前降支通常供應部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個方向發(fā)出，即對角支(D?)?、右室前支、室間隔支。左回旋支主要供應左心房壁、左心室外側壁、左心室前后壁的一部分。右冠狀動脈(RCA?)?開口于升主動脈右前方的右冠竇，供應右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支(PD?)?、左室后支(PL?)?等?。PCI經皮冠狀動脈介入治療?（?percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用經皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術?。PTCA?(?Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty?)?是經皮冠狀動脈腔內血管成形術的簡稱?。?PTCA一詞廣義上涵蓋所有冠心病介入治療方法，但狹義上人們常指傳統(tǒng)的冠狀動脈球囊擴張術?(?即POBA，全稱為Plainoldballoonangioplasty?)?球囊擴張術是目前所有冠心病介入治療技術的基礎，為降低冠狀動脈的再狹窄率，常需要放置一枚或多枚支架，并長期應用抗血小板藥物?。冠狀動脈造影??CAG?選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機，通過特制定型的心導管經皮穿刺入下肢股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案?(?介入、手術或內科治療?)?，還可用來判斷療效。被認為是診斷冠心病的?"?金標準?"?。冠脈造影其適應癥以診斷冠脈疾病為目的包括如下幾點：?①不典型胸痛??如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者?；?②有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者?；?③無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者?；?④不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯?；?⑤不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，為進行鑒別?；?⑥冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術后反復發(fā)作的難以控制的心絞痛?；?⑦無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要?；?⑧非冠狀動脈病變如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預?。以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的時，其適應癥為：??①穩(wěn)定型心絞痛，內科治療效果不佳，影響學習、工作及生活?；?②不穩(wěn)定型心絞痛?；?③原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預?；?④發(fā)作6小時以內的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術?；?急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經積極內科治療無好轉，需行急診手術治療?；?梗死后心絞痛，經積極內科治療不能控制?；?冠脈內溶栓治療者?；?靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解?；?溶栓治療有禁忌癥者?；?靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期?（?2周內）癥狀復發(fā)者?。?⑤陳舊性心肌梗死?（?OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經內科藥物保守治療無效者?；?OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者?；?OMI伴乳頭肌功能障礙者?；?OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者?；?OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質如范圍、部位及程度?。?⑥其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時?。?冠狀動脈造影的禁忌癥包括：碘過敏或造影劑過敏?；?②有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者?；?③未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等?；?④未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等?；?⑤嚴重的肝腎功能不全者?；?⑥出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者?；?⑦病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者?；?⑧發(fā)熱及重度感染性疾病?；?⑨其它原因?。?目前，在臨床實際操作中冠狀動脈造影禁忌癥是相對的，只要做好充分的術前準備，某些病人如碘過敏試驗陽性、心律失常等也可行冠狀動脈造影，甚至由于心臟原因而危及病人生命急需行冠狀動脈造影，無需考慮其禁忌癥?。冠脈造影并發(fā)癥發(fā)生率0.2%?~?0.9%，主要為：?(?1?)?心律失常?。?(2?)?穿刺局部出血、血腫，假性動脈瘤和動靜脈瘺等?。?(3?)?急性心肌梗死?。⑷?造影劑過敏?。什么叫冠狀動脈內支架植入術冠狀動脈內支架植入的要領同PTCA，只是在擴張的球囊套上特殊金屬做成的螺旋狀或網狀支架，將球囊放在病變處，擴張球囊，撐開金屬支架，然后抽出球囊中的造影劑，使球囊縮小，拔除擴張球囊，由于金屬支架是影象金屬做成，以是不會縮小，這樣就使擴張了的支架留在被擴張的原狹窄處?。?4-6周后支架會被冠狀動脈血管內膜籠罩，成為管壁的一部門浩繁的研究結果提示，冠脈內支架是PTCA敗績后冠脈建橋的一種替代要領，循證醫(yī)學證明，它能使PTCA術后再狹窄率降低30%?。冠狀動脈支架術的適應癥：?一、大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者，平板運動試驗或24小時動態(tài)心電圖?（?Holter）監(jiān)測證實有顯著缺血的高?；颊?，為了保持其體力勞動和參加體育鍛煉，提高工作和生活質量，降低嚴重或致死性心臟事件的風險，如冠脈造影有嚴重病變，應考慮選擇冠脈支架術。該類病人成功率高，致殘或致死率低?。?二?、?心絞痛：許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛對藥物的反應不理想，通常適合做冠脈支架術。該類患者多數(shù)有單支或多支冠脈病變，成功率高，風險小，術后心絞痛緩解明顯?。?三?、?心肌梗塞：急性心肌梗塞是由于心肌血流嚴重減少和突然停止所致，最常見的原因是主要的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化?———?血栓閉塞。冠脈介入術是非常有效的重建冠狀動脈灌注的手段，適合90％的急性心肌梗塞的患者。冠狀動脈內支架能進一步擴大冠脈介入治療的結果。該方法可獲得急性心肌梗塞治療的即刻效果，使更多的心肌得以保護，心肌缺血時間更少，患者獲益更多?。?冠脈支架的優(yōu)勢與不足：冠狀動脈介入治療的優(yōu)點是應用相對簡便，避免或減少全麻、開胸、體外循環(huán)、中樞神