老年髖專(zhuān)家共識(shí)

老年髖專(zhuān)家共識(shí)1整理課件老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中的一種常見(jiàn)且嚴(yán)重類(lèi)型，致死、致殘率高，醫(yī)療花費(fèi)大。近年來(lái)，國(guó)際上在老年髖部骨折的診療方面已有很多研究和進(jìn)展，而我國(guó)目前的診療現(xiàn)狀并不樂(lè)觀(guān)，缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)。遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原那么，經(jīng)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會(huì)討論通過(guò)，制定本老年髖部骨折診療的專(zhuān)家共識(shí)。2整理課件一、概述本共識(shí)針對(duì)年齡≥65歲、低能量損傷造成的髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。造成這些骨折的原因，一方面是患者骨量減少或骨質(zhì)疏松，另一方面是其他伴隨疾病導(dǎo)致患者摔倒的風(fēng)險(xiǎn)增高。髖部骨折對(duì)老年人的影響巨大，包括：死亡率增加、活動(dòng)水平和能力降低、生活質(zhì)量下降、不能回到受傷前的生活環(huán)境、需要更高的看護(hù)級(jí)別、發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。髖部骨折后1年的死亡率約為30%，其中約1/3是由骨折直接引起的。雖然近年來(lái)在老年髖部骨折的手術(shù)治療和康復(fù)等方面取得了很大進(jìn)步，但仍然是令患者及家屬擔(dān)憂(yōu)和害怕、給醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的一類(lèi)損傷。3整理課件二、流行病學(xué)我國(guó)是世界上老年人口規(guī)模最大的國(guó)家，目前正在進(jìn)入一個(gè)持續(xù)40年的高速老齡化時(shí)期，這將使我國(guó)人口轉(zhuǎn)向重度老齡化和高齡化。髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高，75~84歲人群在10年內(nèi)髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)7%。在唐山地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1994年65歲以上人口占比為6.08%，到2021年增長(zhǎng)至14.08%，與此同時(shí)，髖部骨折的發(fā)生率在男性人群中增長(zhǎng)85%，在女性人群中增長(zhǎng)306%。1996年全球新發(fā)老年髖部骨折約170萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2050年全球新發(fā)病例將高達(dá)630萬(wàn)例。治療老年髖部骨折花費(fèi)巨大，美國(guó)每例老年髖部骨折患者傷后第1年的直接醫(yī)療花費(fèi)約為4萬(wàn)美元。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道北京地區(qū)近2年65歲以上老年髖部骨折的人均治療費(fèi)用為5.5~6.5萬(wàn)元。除了直接醫(yī)療花費(fèi)外，還可能有很多其他花費(fèi)，如繼發(fā)的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用、照料護(hù)理費(fèi)、家庭改造費(fèi)等。4整理課件三、診斷和早期處理

1臨床表現(xiàn)患者多數(shù)會(huì)在外傷后主訴髖關(guān)節(jié)疼痛，局部患者會(huì)主訴膝關(guān)節(jié)疼痛。不完全性骨折或嵌插型骨折可能只有輕微疼痛，能夠負(fù)重，要注意防止漏診。移位型骨折會(huì)出現(xiàn)重度疼痛，不能負(fù)重和活動(dòng)，并伴有肢體畸形。5整理課件2、影像學(xué)檢查正、側(cè)位X線(xiàn)片是首選檢查。對(duì)于確診髖部骨折的患者，CT掃描有助于全面了解骨折的形態(tài)。對(duì)于臨床疑心髖部骨折但X線(xiàn)片檢查陰性的患者，有證據(jù)支持將磁共振成像作為進(jìn)一步檢查的首選，此外還可以選擇核素掃描或追蹤復(fù)查X線(xiàn)片檢查，對(duì)此類(lèi)患者不推薦CT作為首選的診斷手段。正、側(cè)位X線(xiàn)片CT掃描磁共振6整理課件3、早期處理對(duì)于老年髖部骨折患者，應(yīng)在急診室盡早進(jìn)行評(píng)估，并盡快收入院。評(píng)估建議由骨科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同進(jìn)行，評(píng)估工程應(yīng)包括：生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡、疼痛程度、精神和意識(shí)狀況、大小便情況、合并其他疾病情況、傷前活動(dòng)能力和功能狀況、患者生活環(huán)境和家庭社會(huì)狀況、發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)等。早期處理包括：保暖、補(bǔ)充容量、調(diào)整電解質(zhì)紊亂等?；颊叨喟橛兄囟忍弁?，應(yīng)立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，并盡早開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療，推薦進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛。對(duì)于老年髖部骨折，有證據(jù)支持術(shù)前不需要常規(guī)進(jìn)行牽引，包括皮牽引和骨牽引。7整理課件四、治療

1、治療原那么

對(duì)于老年髖部骨折，無(wú)論選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，都存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡率增高、活動(dòng)和自理能力下降。如果選擇非手術(shù)治療，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，還可能會(huì)導(dǎo)致臥床相關(guān)并發(fā)癥，有些并發(fā)癥對(duì)老年人是致命的。因此，對(duì)于大多數(shù)老年髖部骨折，手術(shù)治療是首選，但手術(shù)治療也存在一定的治療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。在選擇手術(shù)或非手術(shù)治療時(shí)，需要綜合考慮患者的合并損傷、合并內(nèi)科疾病及其嚴(yán)重程度等，同時(shí)還要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。需要醫(yī)生跟患者及家屬深入溝通，評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。尤其是?duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，更需要個(gè)體化分析手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和由此給患者帶來(lái)的獲益。8整理課件2、手術(shù)時(shí)機(jī)越來(lái)越多的證據(jù)支持老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，在患者入院48h內(nèi)手術(shù)治療效果更好，可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，而延遲手術(shù)會(huì)增加患者死亡率。因此，只要患者的身體狀況許可，應(yīng)該盡快手術(shù)。因內(nèi)科疾病而推遲手術(shù)的患者死亡率最高，而這些患者可能會(huì)由于盡早手術(shù)得到最大的獲益。手術(shù)應(yīng)盡量安排在常規(guī)工作時(shí)間〔而不是夜間急診〕，以便及時(shí)得到有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的支持與幫助。

9整理課件

要到達(dá)老年髖部骨折盡早手術(shù)的目標(biāo)，需要有醫(yī)院管理部門(mén)的協(xié)調(diào)安排，治療相關(guān)科室的密切協(xié)作，制定相應(yīng)的治療流程和路徑，并且定期回憶總結(jié)以改進(jìn)。組建老年髖部骨折治療相關(guān)科室的多科協(xié)作治療組，有助于提高老年髖部骨折的治療效果和效率。建議在老年髖部骨折的治療過(guò)程中，常規(guī)有老年科醫(yī)生的參與。很多研究說(shuō)明，骨科和老年科密切協(xié)作、共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會(huì)診模式。10整理課件3術(shù)前準(zhǔn)備老年髖部骨折患者常常合并有多種內(nèi)科疾病，約70%的患者為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)。由于合并疾病的存在，老年髖部骨折患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較同齡人群高3倍。對(duì)老年髖部骨折患者應(yīng)該盡快進(jìn)行評(píng)估，建議參考"中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)(2021)"系統(tǒng)、全面地進(jìn)行。著重評(píng)估重要臟器系統(tǒng)功能，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及凝血功能等，此外還建議評(píng)估患者的認(rèn)知功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。在評(píng)估時(shí)除了詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查外，還需要進(jìn)行必要的輔助檢查。除了手術(shù)的常規(guī)檢查〔血尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖〕外，還需要進(jìn)行哪些檢查，何種情況下需要進(jìn)行這些檢查，這些檢查是否有助于降低患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，都還存在爭(zhēng)議。進(jìn)行過(guò)多沒(méi)有必要的輔助檢查，反而會(huì)拖延術(shù)前評(píng)估時(shí)間，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。11整理課件例如在進(jìn)行術(shù)前心臟評(píng)估時(shí)，英國(guó)老年髖部骨折治療指南的建議是，不把心臟超聲作為所有老年髖部骨折患者的常規(guī)術(shù)前檢查，而只有那些臨床疑心有圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)的患者，才有必要進(jìn)行心臟方面的進(jìn)一步檢查、評(píng)估；如果患者需要進(jìn)行心臟超聲或其他額外檢查，應(yīng)該有相應(yīng)機(jī)制保證檢查的及時(shí)進(jìn)行，不能因?yàn)檫@些檢查而延遲髖部骨折手術(shù)。對(duì)于患者存在的循環(huán)容量缺乏、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、糖尿病、貧血、低氧血癥等，需要盡快進(jìn)行調(diào)整和治療。但不應(yīng)為了不切實(shí)際的目標(biāo)而延遲手術(shù)。如果患者合并肺部感染，在存在髖部疼痛、患者臥床不能活動(dòng)的情況下肺部感染很難治療，因此不建議為了治療肺部感染而推遲手術(shù)。12整理課件

很多老年患者會(huì)因?yàn)椴煌脑蚍每鼓⒖顾ㄋ幬?，這些患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和決定手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，需要考慮所用藥物的類(lèi)別和原因，兼顧這些藥物帶來(lái)的圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)和停用這些藥物帶來(lái)的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于華法林，需要停藥并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值恢復(fù)到正常，必要時(shí)可以應(yīng)用維生素K拮抗，術(shù)中出血量多可通過(guò)輸注血漿拮抗；對(duì)于停用華法林后血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，需要抗凝橋接治療。對(duì)于抗栓藥物阿司匹林和氯吡格雷，目前有一定的證據(jù)支持可以不用推遲老年髖部骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)。如果停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)低，可以停用阿司匹林和氯吡格雷；如果停藥后血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是對(duì)近期放置了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的患者，應(yīng)該與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商停藥后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高?；颊卟荒芡Ｋ帲恍g(shù)中出血量多可通過(guò)輸注血小板拮抗。13整理課件4手術(shù)方案對(duì)于無(wú)移位或外展嵌插的穩(wěn)定型股骨頸骨折，首選內(nèi)固定治療。內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)小，可以早期活動(dòng)，骨折愈合率高，發(fā)生移位、骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率低。通常為了維持骨折的穩(wěn)定位置，采用空心螺釘固定。對(duì)于移位的不穩(wěn)定型股骨頸骨折，復(fù)位內(nèi)固定的再手術(shù)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于關(guān)節(jié)置換，有很強(qiáng)的證據(jù)支持首先考慮選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有更好的遠(yuǎn)期效果，在進(jìn)行選擇時(shí)要考慮患者的年齡、傷前活動(dòng)能力、傷前是否存在髖關(guān)節(jié)疼痛、髖臼軟骨退變程度、精神和認(rèn)知狀態(tài)等。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的脫位發(fā)生率高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。在選擇股骨側(cè)假體時(shí)，需要考慮患者的骨質(zhì)情況，有大量證據(jù)支持優(yōu)先選擇骨水泥型假體。在進(jìn)行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，單動(dòng)股骨頭和雙動(dòng)股骨頭結(jié)果類(lèi)似。在進(jìn)行股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，前方入路和外側(cè)入路最為常用，其中前方入路脫位率更高。14整理課件對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子部骨折，復(fù)位固定是治療的首選，關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證非常有限，這包括腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松〔如腎性骨病〕、傷前已存在嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗后的挽救性措施。常用的內(nèi)固定物為動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘，鎖定鋼板的治療效果尚需進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇動(dòng)力髖螺釘或髓內(nèi)釘均可；對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有證據(jù)支持優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定；對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折或股骨轉(zhuǎn)子下骨折，首選髓內(nèi)釘固定。股骨轉(zhuǎn)子部骨折的穩(wěn)定固定是允許患者術(shù)后早期康復(fù)和負(fù)重的前提，而骨折優(yōu)良復(fù)位是到達(dá)穩(wěn)定固定的前提。當(dāng)閉合復(fù)位不能到達(dá)滿(mǎn)意復(fù)位時(shí)，需要進(jìn)行經(jīng)皮撬撥復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位。15整理課件5麻醉與圍手術(shù)期處理老年髖部骨折患者的麻醉，建議由對(duì)老年人麻醉有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生實(shí)施或在其指導(dǎo)下進(jìn)行。椎管內(nèi)麻醉〔包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉〕和全身麻醉是最常采用的麻醉方式。系統(tǒng)性文獻(xiàn)回憶比照椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉發(fā)現(xiàn)，這2種麻醉方式對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后3、6、12個(gè)月死亡率無(wú)顯著影響，在住院時(shí)間、肺炎、中風(fēng)、心力衰竭及腎功能衰竭等方面也無(wú)差異，但在術(shù)后急性認(rèn)知障礙方面，椎管內(nèi)麻醉的發(fā)生率明顯低于全身麻醉。因此，對(duì)于老年髖部骨折手術(shù)患者，除非存在禁忌，應(yīng)首先考慮椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于服用抗凝、抗栓藥物的患者，目前無(wú)證據(jù)說(shuō)明單純服用阿司匹林或氯吡格雷會(huì)增加椎管內(nèi)麻醉時(shí)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的患者，建議防止采用椎管內(nèi)麻醉，因?yàn)樽倒軆?nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。對(duì)于應(yīng)用低分子肝素的患者，可以在停藥10~12h后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段或全身麻醉的輔助。有研究說(shuō)明對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，可以減少術(shù)后24h內(nèi)胃腸外止痛藥的用量。因此，外周神經(jīng)阻滯可以作為髖部骨折術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一局部。16整理課件術(shù)后建議轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)條件好的麻醉恢復(fù)室觀(guān)察，重癥患者建議直接轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。對(duì)于存在低氧血癥的患者需要進(jìn)行吸氧和監(jiān)護(hù)。老年患者易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。注意水、電解質(zhì)平衡，建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補(bǔ)液。針對(duì)輸血的指征，有研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者血紅蛋白≥80g/L時(shí)，圍手術(shù)期輸血對(duì)患者死亡率無(wú)影響。因此，對(duì)無(wú)病癥患者輸血指征為血紅蛋白<80g/L。對(duì)于存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)速、低血壓且在輸液治療后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，可以適當(dāng)放寬輸血指征。要注意術(shù)后疼痛的評(píng)估和處理。所有老年髖部骨折手術(shù)患者都要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。老年髖部骨折后便秘較為常見(jiàn)，要注意預(yù)防和治療。除非必要，應(yīng)盡量防止應(yīng)用導(dǎo)尿管。譫妄在老年髖部骨折患者手術(shù)前、后很常見(jiàn)，要注意預(yù)防、評(píng)估和處理。要注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估和處理，有證據(jù)說(shuō)明術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的死亡率。17整理課件五、康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防積極、合理的康復(fù)對(duì)防止臥床并發(fā)癥、最大程度地恢復(fù)患者的活動(dòng)能力和功能、防止再次摔倒和骨折均有非常重要的作用。手術(shù)后要盡早開(kāi)始活動(dòng)，如果患者的全身狀況允許，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始進(jìn)行活動(dòng)和康復(fù)。除非髖部骨折手術(shù)存在特殊意外情況，應(yīng)該常規(guī)允許患肢負(fù)重。有證據(jù)說(shuō)明，在骨折恢復(fù)過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)下的功能康復(fù)訓(xùn)練，在出院后進(jìn)行強(qiáng)化的功能訓(xùn)練，可以改善患者功能結(jié)果。老年髖部骨折患者要注意預(yù)防臥床并發(fā)癥，包括褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。自患者就診時(shí)起，包括整個(gè)住院和康復(fù)過(guò)程，都應(yīng)該進(jìn)行褥瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括臨床判斷和褥瘡風(fēng)險(xiǎn)量表分級(jí)。對(duì)足跟、骶尾部等褥瘡的高危部位，可以用軟墊進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于褥瘡的高?；颊?，最好選用可調(diào)節(jié)壓力的充氣床墊或類(lèi)似能降低接觸壓力的床墊。18整理課件靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防：老年髖部骨折是靜脈血栓的高危人群，應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防措施包括根本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。根本預(yù)防包括盡早手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期適度補(bǔ)液及盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉等。物理預(yù)防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。可以選擇的預(yù)防藥物包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝素、華法林、阿司匹林等，其中低分子肝素是首選，用藥時(shí)間為10~14d，可以延長(zhǎng)至術(shù)后35d。19整理課件六、再發(fā)骨折的預(yù)防與無(wú)骨折病史者相比，老年骨質(zhì)疏松性骨折患者將來(lái)再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)至少會(huì)翻倍，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)在第1年內(nèi)最高。因此，需要進(jìn)行再發(fā)骨折的系統(tǒng)性預(yù)防，這包括骨質(zhì)疏松的評(píng)