關于抗生素合理應用

關于抗生素合理應用病例簡介■患者青年男性，16歲，急性起病，既往體健。■主因“咳嗽伴發(fā)熱4天”入院，4天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰；體溫最高39.5℃，發(fā)熱時伴有頭痛，熱退后頭痛可緩解；劇烈咳嗽時伴胸痛?！鲫栃泽w征只有：雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音。病例簡介輔助檢查：

■門診查血常規(guī)：WBC6.9×10*9/L，NE70.4%;胸片：左肺感染；

■入院后復查血常規(guī)：WBC8.7×10*9/L，NE73.0%；

■血氣分析：PH7.45，PCO2：30mmHg,PO2：95mmHg;

■CRP129.32mg/L；

■ESR20.0mm/h；

病例簡介■胸部CT回報：左下葉背段大部分、后及外基底段部分肺呈實變密度，密度不均勻，其內可見“含氣支氣管像”，故考慮左下葉肺炎；■尿常規(guī)、便常規(guī)、結核抗體試驗、免疫學檢查均未見異常；痰培養(yǎng)：未見致病菌。病例簡介診斷依據(jù)■咳嗽、發(fā)熱，體溫最高39.5℃，劇烈咳嗽時伴胸痛

■雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音

■CRP129.32mg/L；

■胸部CT：左下葉背段大部分、后及外基底段部分肺呈實變密度，密度不均勻，其內可見“含氣支氣管像

治療過程：■患者<18歲，根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診療指南，首選β-內酰胺類或大環(huán)內酯類；給予患者頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素治療3天

■無效后考慮可能為阿奇霉素的高水平耐藥或者為耐藥菌感染，改為碳青霉烯類治療3天■仍發(fā)熱，送檢朝陽醫(yī)院支原體抗體：陽性。米諾環(huán)素口服抗感染治療，同時治療上再次聯(lián)用“阿奇霉素”抗感染治療。次日患者最高體溫38.0℃，第三日最高體溫37.3℃，第四日體溫正常應用抗生素后體溫的變化社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎簡稱CAP

細菌性肺炎

非典型肺炎

病毒性肺炎

真菌性肺炎

其他病原體所致肺炎社區(qū)獲得性肺炎細菌性肺炎：常見的病原體包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。非典型肺炎：病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等。社區(qū)獲得性肺炎病毒性肺炎：常見的病原體包括冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。真菌性肺炎：主要的病原體有念珠菌、曲霉、毛霉、隱球菌、肺孢子菌、奴卡菌、放線菌等。其他病原體所致肺炎：如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、血吸蟲等）。治療方案β內酰胺類：副反應少，安全性高，大多數(shù)品種對肺炎鏈球菌有高度活性，對流感嗜血桿也大多能覆蓋，是治療CAP主要藥物之一。

結合本病例患者為典型CAP，故入院后首選應用“頭孢哌酮舒巴坦”。治療方案

大環(huán)內酯類：抗菌譜主要覆蓋肺炎鏈球菌和不典型病原體，對流感嗜血桿菌的活性——阿奇霉素最好。

結合本病例患者我們首先考慮為肺炎鏈球菌、支原體肺炎可能性大，首選“頭孢哌酮舒巴坦”聯(lián)合“阿奇霉素”抗感染治療。3天后效果不佳；由此體現(xiàn)大環(huán)內酯類的高水平耐藥。治療方案四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及半合成多西環(huán)素、米諾環(huán)素及甲烯土霉素，其中以米諾環(huán)素抗菌作用最強，多西環(huán)素次之。四環(huán)素對立克次體、支原體屬、衣原體屬、非典型分枝桿菌、螺旋體、阿米巴原蟲和惡性瘧原蟲對四環(huán)素也敏感，主要覆蓋不典型病原體。

結合本病例患者在應用β內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類效果不明顯后，改為米諾環(huán)素繼續(xù)抗感染治療，眾望所歸，患者肺炎得到了有效控制，體溫明顯下降。治療方案呼吸氟喹諾酮：早期的如環(huán)丙沙星、氧氟沙星對各種腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌均具有較強的抗菌作用，但由于對肺炎鏈球菌的抗菌活性差不推薦用于CAP的治療。左氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星因為對肺炎鏈球菌的抗菌活性大大提高，同時又對肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌有很好的抗菌作用，因而稱之為呼吸喹諾酮類，推薦于CAP的治療；其中以吉米沙星、莫西沙星對以上病原體的作用為強。氟喹諾酮類生物利用度高，體內分布廣，蛋白結合率低，藥物濃度高，半衰期長；但是毒副作用大，潛在的骨骼影響而不推薦兒童使用；此外尚有中樞神經系統(tǒng)損害、肝臟功能損害。結合本病例患者為不滿18歲男性青少年，不能選用此類藥物。

治療方案

林可霉素和克林霉素：特點是對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌、雙歧桿菌、脆弱類桿菌和其他類桿菌、梭桿菌以及對大多數(shù)放線菌屬有良好的抗菌作用，但是不覆蓋不典型病原體。主要用于有吸入風險的病人如長期臥床病人的CAP的治療。

結合本病例患者未將此藥做為首選。