心臟瓣膜病治療指南

心臟瓣膜病治療指南西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內科楊鼎頤心臟瓣膜病的處理包括藥物、介入和手術治療等不同方法，采用哪種方法就需要有一個指南，以便臨床上選擇。ACC/AHA分別在1998年和2006年在JACC發(fā)表心臟瓣膜病治療指南，是指導心臟瓣膜病臨床實踐的指導性文件，它反映了當前的最新成就。其內容十分詳細，現(xiàn)擇其要點如下。一、處理心臟瓣膜病的一般原則除了詳細了解病史及體征外，其他輔助檢查強調超聲心動圖的檢查，超聲心動圖檢查應用于：1．雖無癥狀但患者有III級收縮期雜音。2．有舒張期雜音，連續(xù)性雜音，全收縮期雜音，收縮晚期雜音，等噴射性喀有關的雜音，放射致頸部或背部的收縮期雜音。3．有心力衰竭、心肌缺血/梗死，暈厥、血栓栓賽，IBE等體征的心臟病患者。

二、預防感染性心內膜炎的指征1．先天性瓣膜畸形2．獲得性瓣膜病3．做過瓣膜修補術者4．二尖瓣脫垂5．曾行過體肺循環(huán)分流術者6．人工心臟瓣膜者或有過心內膜炎者三、風濕熱的II級預防特殊心瓣膜損害

一、二尖瓣狹窄

二、二尖瓣返流

三、主動脈瓣狹窄

四、主動脈瓣返流一、二尖瓣狹窄1．超聲心動圖評估房室瓣口壓力階差二尖瓣開口面積、瓣膜損害形態(tài)肺動脈壓力食道超聲明確心房內有無血栓2．經(jīng)皮二尖瓣求囊瓣膜成形術

強適應癥：（1）有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，無心房血栓；無二尖瓣重度返流，心功能II、III、IV級；無癥狀中重度二尖瓣狹窄，瓣膜形態(tài)適合，肺動脈高壓（靜息壓>50mmHg）

3．二尖瓣狹窄外科手術強適應癥有癥狀心功能III、IV級中重度狹窄有下列情況者行手術治療（1）無條件行求囊成形術者（2）雖經(jīng)抗凝治療但仍有左房內血栓或二尖瓣中重度返流者（3）瓣膜形態(tài)不適合求囊擴張術者（4）中重度二尖瓣返流且有癥狀的二尖瓣中重度狹窄解讀藥物治療：無癥狀無需藥物治療，但應避免加快心率的不良因素；風濕活動時應及時抗風濕治療；活動后出現(xiàn)癥狀者可用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；有心力衰竭可用利尿劑。地高辛用于房顫或心室率快時。一旦發(fā)生房顫及時復律，復律前、中、后應用肝素。球囊成形術效果良好，甚至可與直視手術相當。

二、二尖瓣返流（一）經(jīng)胸超聲心動圖檢查的適應癥1．懷疑存在二尖瓣返流2．評估二尖瓣返流的具體情況3．評估瓣環(huán)及心功能（二）二尖瓣返流手術室應癥1．有癥狀的急性二尖瓣返流2．慢性嚴重的二尖瓣返流，心功能III-IV級，沒有嚴重左心室功能不全（EF<30%，左室收縮末內徑>55mm）。3．沒有癥狀的二尖瓣返流嚴重，心功能輕、中度不全（EF30%-60%，左室舒張末內徑≧40mm）4．有條件者行二尖瓣修復術而不是二尖瓣置換術。解讀1．慢性二尖瓣返流用血管擴張劑的效益上缺乏足夠證據(jù)。2．手術時機存在不同意見EF<50%，左室舒張末內徑>45mm是條件。3．急性二尖瓣返流用血管擴張劑有益，但手術治療是原則。三、主動脈瓣狹窄1．超聲檢查（成像、頻譜和彩色多普勒）（1）診斷或評估主動脈瓣狹窄及其程度（2）評估左室厚度，心腔大小，心臟功能。（3）隨診無癥狀的主動脈瓣狹窄。診斷或評估主動脈瓣狹窄及其程度2．心導管檢查（1）有冠狀動脈病變危險的主動脈瓣狹窄。（2）評估主動脈瓣狹窄的程度。3．主動脈瓣狹窄球囊成形術相對適應癥（1）血流動力學不穩(wěn)定，但瓣膜置換術存在危險，可作為手術的準備。（2）有嚴重合并癥不能實行瓣膜置換術，做姑息治療。4．主動脈瓣置換術的適應癥（1）有明顯癥狀者。（2）狹窄嚴重且行冠脈架橋術者。（3）狹窄嚴重需行瓣膜心外手術時。（4）狹窄嚴重并左室功能不全，EF<50%。解讀1．無癥狀者一般用保守治療，但應定期復查體征的變化和是否