臨床安全輸血合理輸血

安全輸血合理輸血

基礎(chǔ)知識(shí)：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板的一單位（1U）定義：即是采集200ml全血所制備的成份血的量。冷沉淀的一單位（1U）定義：即是采集200ml全血分離的血漿（約100ml）所制備的成份血的量。血漿的計(jì)量單位為“ml”。輸血是一種移植；。一般情況下，輸一單位懸浮紅細(xì)胞，病人Hb只能上升0.5g%,輸血2單位只能提高1g%；那么真正需要輸血的貧血、失血病人來(lái)說(shuō)，僅提高0.5-1g%則沒(méi)有顯著的臨床意義。在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到一此醫(yī)生給病人輸1-2單位RBC的病例，這種輸血應(yīng)該講大部份是不合理的。大量輸血的定義24h內(nèi)輸注血液量等于或超過(guò)患者總血容量。3小時(shí)內(nèi)輸注血液量達(dá)到或超過(guò)患者的總血容量的50%以上者。成人患者24h內(nèi)輸注40U(或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)單位20U)以上的紅細(xì)胞制品。大量輸血的一般處理原則在使用晶體、膠體液充分?jǐn)U容抗休克治療的基礎(chǔ)上或時(shí)，緊急輸注血庫(kù)常備的懸浮紅細(xì)胞2-4單位，以快速緩解組織供氧不足的情況。臨床輸紅細(xì)胞的同時(shí)，進(jìn)一步分析輸血方案和進(jìn)行更詳細(xì)的輸血前檢驗(yàn)，必要時(shí)根據(jù)病情需要選擇更合適紅細(xì)胞制品。根據(jù)臨床出血止血情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查，確定需要輸注的血小板、冷沉淀、FFP或其它凝血因子的時(shí)間和劑量。需要輸注的紅細(xì)胞制品，多數(shù)情況下要復(fù)溫處理以減少庫(kù)存低溫對(duì)患者的影響。在有條件的情況下，選用能滿(mǎn)足速度要求的能過(guò)濾微聚體的輸血器。大量輸血引起的不良反應(yīng)大量抗凝劑進(jìn)入循環(huán)血液中，其與鈣離子螯合而可導(dǎo)致低血鈣。庫(kù)存血中鉀離子隨著紅細(xì)胞保存期延長(zhǎng)，而從紅細(xì)胞內(nèi)流出，大量鉀離子輸入可致患者血鉀升高導(dǎo)致鉀、鈉平衡失衡。庫(kù)存血中血小板，不穩(wěn)定凝血因子Ⅷ和Ⅴ大部份已破壞，大量輸入庫(kù)存血可能因稀釋作用而使患者血小板、凝血因子水平降低，可能發(fā)生出血傾向。循環(huán)過(guò)載發(fā)生（一）決定是否輸注紅細(xì)胞的指標(biāo)Hb濃度在70-100g/L之間的許多患者也不需要輸血絕大多數(shù)Hb濃度≥100g/L的貧血患者并不需要輸血多數(shù)Hb濃度﹤70g/L的患者需要輸血以改善組織供氧不足的情況，但也有部份患者不需要輸血。代償良好、術(shù)前符合條件進(jìn)行血液稀釋或低溫心肺旁路術(shù)后的慢性貧血的患者，可考慮Hb濃度﹤60g/L時(shí)才輸血。大多數(shù)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)后的患者，可以考慮Hb濃度﹤60g/L時(shí)才給予輸血，但伴有左心室肥大、冠狀血管再生不完全、低心輸出量、難控制性心動(dòng)過(guò)速或持續(xù)性發(fā)熱情況除外。心輸出量不太有可能代償增加，且伴有腦血管疾病或年齡65歲以上的患者Hb濃度﹤100g/L就可考慮輸血。外傷出血、手術(shù)過(guò)程出血，應(yīng)綜合分析患者病因、年齡、失血量、失血速度、失血原因、Hb濃度的變化等，有充分的依據(jù)判斷是否需要輸血，若需要?jiǎng)t果斷輸血，切不可盲目輸血。（二）決定是否輸注紅細(xì)胞的指標(biāo)傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為，擇期手術(shù)的貧血患者必須在術(shù)前輸血以提高Hb濃度≥100g/L缺乏科學(xué)依據(jù)。大多數(shù)心肺功能正常、Hb濃度70-100g/L的貧血患者，并不需要為準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行術(shù)前輸血提高Hb濃度，這樣做反而會(huì)增加輸血風(fēng)險(xiǎn)。即使Hb濃度70-100g/L的特殊患者，決定術(shù)前輸血也應(yīng)有充分依據(jù)。但對(duì)于術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)前備血并加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)。紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥失血性貧血：多見(jiàn)于嚴(yán)重外傷出血、創(chuàng)傷性?xún)?nèi)臟破裂出血、術(shù)中、及術(shù)后大出血、消化道出血、支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重咯血、宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血、產(chǎn)后大出血等。溶血性貧血：溶血的速度和患者對(duì)貧血的耐受程度，對(duì)決定是否需要輸注紅細(xì)胞和輸注量十分重要，許多情況下不需要輸注紅細(xì)胞。紅細(xì)胞生成障礙引起的貧血：骨髓造血異常，如再障、白血病、惡性腫瘤骨髓浸潤(rùn)、骨髓鉛中毒、艾滋病等，貧血較重且多有三系減少的表現(xiàn)，常需要輸血輔助治療。紅細(xì)胞輸注療效判斷與不良反應(yīng)療效判斷：主要依靠比對(duì)輸血前、后實(shí)驗(yàn)室HB、RBC的變化。不良反應(yīng)：溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、心功能衰竭、同種免疫、TA-GVHD、含鐵血紅蛋白沉著癥、血色病、輸血傳播疾病；以上不良反應(yīng)相比全血輸注減少或避免的較多。粒細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)粒細(xì)胞嚴(yán)重減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤0.5×109/L，同時(shí)伴有嚴(yán)重感染，經(jīng)聯(lián)合抗感染治療48小時(shí)后無(wú)效的患者，經(jīng)充分權(quán)衡利弊后，可進(jìn)行粒細(xì)胞輸注，以控制感染。粒細(xì)胞減少或缺乏的患者，重點(diǎn)應(yīng)預(yù)防感染，一但發(fā)生感染首先應(yīng)積極有效聯(lián)合抗感染治療，一般不輸注粒細(xì)胞。粒細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)對(duì)于化療、放療、毒物等因素引起骨髓抑制的粒細(xì)胞減少或缺乏患者應(yīng)在積極預(yù)防和控制感染的基礎(chǔ)上，使用有助于恢復(fù)骨髓造血功能的細(xì)胞因子、生物或化學(xué)藥物，多數(shù)患者能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的造血功能粒細(xì)胞數(shù)回升，避免盲目冒險(xiǎn)地進(jìn)行粒細(xì)胞輸注。粒細(xì)胞輸注的不良反應(yīng)和并發(fā)癥多，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，增加治療困難，使用應(yīng)十分慎重。粒細(xì)胞輸注不良反應(yīng)肺部并發(fā)癥非溶血性發(fā)熱反應(yīng)輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD）輸血傳播疾病如巨細(xì)胞病毒（CMV）同種免疫可導(dǎo)致再次輸注無(wú)效其它輸血不良反應(yīng)血漿輸注適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)凝血因子缺乏