2號(hào)表-天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)支付審核單_第1頁(yè)
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天天津津市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)住住院院醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)申申請(qǐng)請(qǐng)支支付付審審核核單單 年 月醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：表號(hào)：津社保醫(yī)支字2號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 就醫(yī)類別：住院/家床 /計(jì)生單位：元公民身份號(hào)碼姓名性別年齡人員類別 職工/退休/老工人單 位 名 稱單位代碼參保區(qū)縣住院日期出院日期住院天數(shù)住院號(hào)床位號(hào)級(jí)別科別起付標(biāo)準(zhǔn)資格確認(rèn)書號(hào)第幾次住院/家床醫(yī)療救助自負(fù)比例轉(zhuǎn)出院名稱轉(zhuǎn)出院級(jí)別轉(zhuǎn)出院實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)出院診斷家床診斷自負(fù)比例減負(fù)比例實(shí)際自負(fù)比例一式兩聯(lián)上次統(tǒng)籌基金支付限額剩余額上次醫(yī)療救助支付限額剩余額項(xiàng) 目序號(hào)發(fā)生金額自費(fèi)增負(fù)申報(bào)金額拒付審核金額甲乙藥品費(fèi)01檢查費(fèi)02治療費(fèi)03手術(shù)費(fèi)04床位費(fèi)05醫(yī)用材料06輸全血07成份輸血08社保機(jī)構(gòu)留存醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存其它0910合 計(jì)11個(gè)人自負(fù)實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額12超起付標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)比例金額 15自費(fèi)金額13醫(yī)療救助自負(fù)比例金額16增負(fù)金額14最高限額以上金額17合 計(jì)18統(tǒng)籌基金醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)金額19社保支付金額20萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分醫(yī)療救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)金額21社保結(jié)轉(zhuǎn)金額22萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分醫(yī)療機(jī)構(gòu)社保機(jī)構(gòu)（區(qū)）社保機(jī)構(gòu)（市）制表人（章）制表人（章）制表人（章）負(fù)責(zé)人（章）負(fù)責(zé)人（章）負(fù)責(zé)人（章） （章）

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