疑難病例和手術(shù)前討論記錄書寫要求及格式

疑難病例討論記錄和手術(shù)前討論記錄質(zhì)控科副主任醫(yī)師羅水保2015年3月26日疑難疑難病例討論記錄書寫要求及格式手術(shù)手術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式死亡死亡記錄與死亡病例討論記錄格式2

一、疑難病例討論記錄書寫要求及格式3（一）疑難病例討論記錄書寫要求疑難病例討論記錄是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診有困難或療效不確切的病例進行討論的記錄。4（一）疑難病例討論記錄書寫要求何謂確診有困難？病人入院3天，對其主要診斷不能明確者；何謂療效不確切？病人入院3天，雖積極治療，而治療效果不明顯者——腫瘤患者除外。另外，外科手術(shù)病例或手術(shù)難度較大，或病人情況特殊，也屬疑難病例，也應該進行疑難病例討論或手術(shù)前討論。5（一）疑難病例討論記錄書寫要求疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括：討論時間、討論地點、主持人和參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、病例報告人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、簡要病歷、各發(fā)言人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、發(fā)言內(nèi)容、主持人的總結(jié)意見、記錄者簽名；主持人應及時審閱，修改并簽名。6（一）疑難病例討論記錄書寫要求要記錄每一位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記錄綜合意見。報告病歷部分內(nèi)容可以略寫或省略，但要提出需要解決的問題或討論的目的。如本次討論的目的是要解決診斷問題還是要解決治療問題，等等。討論內(nèi)容須另立專頁記錄，附在病程記錄之后。7（一）疑難病例討論記錄書寫要求臨床科室要積極開展疑難病例討論。自2015年4月份始，要求每個科室每個月至少要舉行1次疑難病例討論會議?？剖乙幸呻y病例討論會議記錄本（作為參評二級甲等綜合醫(yī)院必查資料備存），所討論的疑難病例的病歷要有規(guī)范的符合要求的“疑難病例討論記錄”。8（二）疑難病例討論記錄書寫格式

姓名：

病區(qū)：

科室：

床號：

住院號：

疑難病例討論記錄

時間：

地點：

主持人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）

參加人員：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）

討論意見：

病例報告人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）

（報告病歷摘要，包括病人姓名、性別、年齡、病情簡介并提出所要討論的問題）

發(fā)言人：

×××（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）：

×××（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）：

主持人的總結(jié)意見：

×××（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）：

１、

２、

３、

簽名：主持人×××/記錄者×××9（三）疑難病例討論記錄示例姓名：鄭××

病區(qū)：外二病區(qū)

科室：普外科

床號：26床

住院號：14016051疑難病例討論記錄

時間：2014年7月16日上午10點30分；

地點：普外科醫(yī)師辦公室。

主持人：何××主任醫(yī)師；

參加人員：王××副主任醫(yī)師，張××主治醫(yī)師，住院醫(yī)師陳××、劉××、鄭××，進修醫(yī)師李××和實習醫(yī)師3名。

討論意見：

劉××住院醫(yī)師（報告病歷摘要）

患者鄭××，女，65歲，退休教師。因“膽石癥”手術(shù)后7天，高熱3天，昏迷1天于2014年7月13日上午8點入院。患者右上腹反復絞痛伴畏寒、發(fā)熱10余年，近期復發(fā)并加重于2014年7月2日住當?shù)乜h醫(yī)院，診斷為“膽石癥”、“慢性膽囊炎”。入院第二天，在硬膜外麻下行膽囊切除術(shù)。術(shù)中自膽囊內(nèi)取出蠶豆大結(jié)石3塊，肝臟、膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前曾化驗空腹血糖6.7mmol/L，尿糖陰性。術(shù)后第5天，因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，持續(xù)高熱達40℃，并咳嗽，咳吐少許黃痰。且出現(xiàn)惡心，頻繁嘔吐，嘔吐物為黃色液體。雖用抗生素，但未見好轉(zhuǎn)。近兩天呼吸急促，精神萎靡，于昨天下午進入昏迷狀態(tài)而轉(zhuǎn)來我院?；颊咝g(shù)后即靜點高滲葡萄糖及鹽水。近4～5天尿量較前明顯增多，每日2000～25000ml?；颊呒韧鶡o多飲、多尿史。體格檢查：T39℃，P110次/分，R26次/分，Bp96/60mmHg。昏迷。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，肥胖；皮膚黏膜干燥、彈性差。眼球稍凹陷，雙側(cè)瞳孔等大約10（三）疑難病例討論記錄示例3.0mm，對光反射遲鈍。兩側(cè)鼻唇溝對稱，頸無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺不腫。雙肺下部可聞中、小水泡音。心濁音界不擴大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，A2>P2。腹平坦，右上腹手術(shù)切口愈合良好。觸診腹壁軟，全腹無壓痛。肝右肋下2.0cm，劍突4.0

cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。壓眶和刺激四肢有疼痛反應。肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，巴彬斯基征（+），眼底檢查顯示微血管擴張，無水腫及出血。實驗室檢查：WBC16x109/L，N：0.90，L：0.10；血鉀4.0mmol/L，血鈉150mmol/L，CO2-CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L；肝功能正常，尿糖(++++),酮體（+），管型少許；腦脊液化驗結(jié)果大致正常。該患者診斷尚不明確，昏迷原因尚不清楚，特提出討論，希望能聽到各位的意見。鄭××住院醫(yī)師：該患者的臨床特點是：①老年女性，肥胖；②有呼吸系統(tǒng)感染的表現(xiàn)；③血壓低，有休克表現(xiàn)；④空腹血糖很高，尿糖（++++），酮體（+）；⑤有高血鈉和氮質(zhì)血癥；⑥昏迷。根據(jù)患者發(fā)熱，咳嗽，咳吐黃痰，聽診雙肺有濕啰音，白細胞計數(shù)和分類中性粒細胞均增高，盡管患者昏迷，未做胸片檢查，但可以肯定存在肺部感染。至于昏迷，原因很多。最常見的有腦血管疾病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。我個人認為以糖尿病并發(fā)高滲性昏迷可能性大。但不排除糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒和尿毒癥所引起的昏迷可能。張××主治醫(yī)師：患者為老年肥胖女性，很可能為2型糖尿病。手術(shù)前空腹血糖已偏11（三）疑難病例討論記錄示例高，盡管未做糖耐量試驗，仍不能完全排除。在手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，術(shù)后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對不足，使糖代謝發(fā)生紊亂而誘發(fā)高滲性昏迷。根據(jù)患者血鈉、血鉀、血糖和尿素氮的濃度，經(jīng)計算血漿滲透壓為356mmol/L，而尿酮（+），高滲性非酮癥性糖尿病昏迷診斷成立。這種病人血液中胰島素濃度不一定很低，代謝紊亂也較輕，所以酮體生成較少。由于糖的利用降低，蛋白質(zhì)分解增加，再加上血容量不足，腎臟血液灌注量減少，導至腎功能減退，引起血尿素氮升高。王××副主任醫(yī)師：我同意以上兩位醫(yī)師的分析。高滲性昏迷應與其他原因引起的昏迷相鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：(1)腦血管意外的昏迷。這種昏迷常有高血壓病史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲性昏迷的特點是血糖和尿糖值都很高；該患者空腹血糖34.4mmol/L，血液呈高滲狀態(tài)，而尿和血中的酮體不一定很高，符合高滲性昏迷特征。(2)尿毒癥昏迷。應該有腎臟病和高血壓病史。該患者也有腎功能減退和尿常規(guī)檢查異常情況，但腎功能損害并不嚴重，其昏迷主要是高滲性昏迷所至，并非原發(fā)性腎病表現(xiàn)。(3)肝昏迷。應該有慢性肝病史和肝功能損害的表現(xiàn)；而該患者的肝功能正常，雖有肝臟腫大，但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有肝硬化，脾臟也不大，可排除肝性昏迷。(4)中毒性腦病和病毒性腦炎，也可引起昏迷，但目前患者除高熱外，無其他支持中毒性腦病和病毒性腦炎依據(jù)，不支持。12（三）疑難病例討論記錄示例

主持人總結(jié)意見：

何××主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言。我認為該患者的診斷是：（1）高滲性非酮癥性糖尿病昏迷；（2）急性肺部感染；（3）膽石癥（手術(shù)后）。對于患者的處理應注意以下幾點：（1）每2-4小時查血糖一次；每天查血K+、Na+、Cl－、CO2-CP和BUN、Cr一次；（2）使用胰島素，以小劑量為宜，以防血糖急速下降而對昏迷的恢復不利；（3）注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒。具體作法是：①補液可適當輸注低滲液，如0.45%氯化鈉，但要警惕可能誘發(fā)腦水腫和血管內(nèi)溶血；②注意補鉀；③患者目前的CO2-CP

16mmol/L，可暫不補堿，因為在糾正代謝紊亂的過程中代謝性酸中毒也會得到改善和糾正。④如果血糖低于16.7mmol/L時，改用5%葡萄糖加常規(guī)劑量的普通胰島素輸注。⑤選擇有效抗生素控制肺部感染。⑥嚴密觀察病情變化，防止發(fā)生腦水腫、休克等并發(fā)癥。

簽名：主持人何××/記錄者陳××13

二、手術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式14（一）手術(shù)前討論記錄的書寫要求手術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，在手術(shù)前由上級醫(yī)師主持，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題以及應對措施所作的討論記錄。手術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。15（一）手術(shù)前討論記錄的書寫要求手術(shù)前討論的內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外以及防范措施、手術(shù)組人員的安排、參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、具體的討論意見和主持人的總結(jié)意見、討論日期、討論地點、記錄者簽名等。16（一）手術(shù)前討論記錄的書寫要求術(shù)前討論應該全面、具體。圍繞術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及其防范措施進行討論，必要時請護士長參加，提出術(shù)后護理應該注意的事項以及護理要求。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識以及討論后所決定的手術(shù)方法。17（一）手術(shù)前討論記錄的書寫要求術(shù)前準備情況包括患者術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必須的各項檢查結(jié)果，以及對各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血壓、高血糖等），不能泛泛地寫“術(shù)前準備已完成”。18（一）