湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心李 云

湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心李云湖南省兒童手足口病救治2023/11/121?第1期（手足口出疹期）?第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）?第3期（心肺功能衰竭前期）?第4期（心肺功能衰竭期）?第5期（恢復(fù)期）2023/11/122第1期（手足口出疹期）?主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀?部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹?此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈2023/11/123第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）

?少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)?表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等?腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變?腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常?此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈2023/11/124第3期（心肺功能衰竭前期）

?多發(fā)生在病程5天內(nèi)?表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高?血糖升高?外周血白細(xì)胞（WBC）升高?此期病例屬于手足口病重癥病例危重型?及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵2023/11/125第4期（心肺功能衰竭期）?多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主?心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克?亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等?屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高2023/11/126第5期（恢復(fù)期）?體溫逐漸恢復(fù)正常?對血管活性藥物的依賴逐漸減少?神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀2023/11/1272023/11/128診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期?2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵?從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上?從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵?不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題2023/11/129

重癥病例早期識別

?持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳?神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等?呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫?循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>2秒）?外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素?血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L2023/11/1210為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表–本病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大–每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表–入院早期，病情較輕的患者可以8小時(shí)監(jiān)測一次，嚴(yán)重者可以每6小時(shí)、4小時(shí)甚至2小時(shí)監(jiān)測一次–確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測2023/11/1211重癥病例早期識別

?可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查?密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴(yán)密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展2023/11/12122023/11/1213治療要點(diǎn)

?第1期：–無須住院治療，以對癥治療為主–門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診2023/11/1214一般治療

?注意隔離，避免交叉感染；?清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；?藥物及物理降溫退熱；?保持患兒安靜；?驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；?吸氧，保持氣道通暢；?注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡2023/11/12151期診療誤區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，凡是有皮疹就往醫(yī)院轉(zhuǎn)（有家屬、也有醫(yī)生）；凡是有皮疹就診斷手足口病住院留觀標(biāo)準(zhǔn)太松，凡是手足口病就住院（有不少患兒沒有手足口病也留觀）注重治療不注重觀察集中處理有好處，但一些非手足口病傳染了本病2023/11/1216治療要點(diǎn)

?第2期：–使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；–適當(dāng)控制液體入量；?生理需要量60-80ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）–丙種球蛋白；–密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例2023/11/12172期診療誤區(qū)不經(jīng)治療轉(zhuǎn)診自行轉(zhuǎn)診及就診病人多，醫(yī)護(hù)未發(fā)現(xiàn)，不及時(shí)2023/11/1218治療要點(diǎn)

?第3期：–應(yīng)收入ICU治療。–在第2期治療基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。–酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。?丙種球蛋白：1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）?糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）2023/11/1219血管活性藥物使用

?第3期：–常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)。?1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5μg/kg/min）的速度泵入。—5mg/支–血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min