上海醫(yī)改若干問題的思考

1上海醫(yī)改若干問題的思考貫徹落實(shí)國家各項(xiàng)任務(wù)和要求結(jié)合上海實(shí)際情況和現(xiàn)實(shí)需求著眼可持續(xù)發(fā)展和服務(wù)能級的提升改革的基本定位

改革目標(biāo)制度設(shè)計(jì)基于國家要求、高于國家要求注重打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)國家醫(yī)改方案的重點(diǎn)：完善公共衛(wèi)生體系實(shí)施基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目（9類18項(xiàng)）實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目（9項(xiàng)）1、加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)上海關(guān)注的重點(diǎn)：健康城市建設(shè)城市公共衛(wèi)生安全和世博會保障職業(yè)衛(wèi)生、食品安全公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革：探索收支兩條線管理公共衛(wèi)生績效評估2、完善醫(yī)療服務(wù)體系國家醫(yī)改方案的重點(diǎn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)即：縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上海關(guān)注的重點(diǎn)：郊區(qū)三級醫(yī)院建設(shè)（5+3+1）康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源整合整合歸并制度，構(gòu)建“三橫三縱”的體系框架3、健全醫(yī)療保障體系醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保農(nóng)村合作醫(yī)療擴(kuò)大覆蓋面，2012年常住人口參保率達(dá)到90%以上縮小不同制度之間的保障待遇差距推進(jìn)不同制度之間的銜接，居民就業(yè)狀態(tài)改變時可在不同制度之間實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)逐步建立獨(dú)立的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度改革醫(yī)保支付制度，探索總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部配備國家基本藥物（307種）目錄外品種的確定：兩種方案基本藥物實(shí)行全市集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送基本藥物報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的政策性虧損，由財(cái)政（收支兩條線管理）和醫(yī)保（總額預(yù)付制）予以解決4、實(shí)施基本藥物制度管理體制改革探索法人治理結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革探索醫(yī)保預(yù)付制探索取消以藥補(bǔ)醫(yī)運(yùn)行機(jī)制改革探索公立醫(yī)院績效評估探索醫(yī)療資源整合探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索建立疾病診治臨床路徑探索加強(qiáng)成本核算，完善分配制度5、開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)盧灣區(qū)、松江區(qū)作為2009年—2012年本市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)區(qū)，并報(bào)國家備案11116、深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革收支兩條線管理醫(yī)保預(yù)付制合理確定支出（政府保障的范圍和標(biāo)準(zhǔn)）區(qū)級管理平臺預(yù)付額度的合理確定預(yù)付資金的性質(zhì)，如有結(jié)余如何使用背景1——提高臨床醫(yī)師水平的必由之路醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，需要接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)醫(yī)生和患者都是直接的受益者國際上通行的臨床醫(yī)師培訓(xùn)模式，美國、英國、澳大利亞、我國香港、臺灣地區(qū)均建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度7、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

在校時通過第一、第二部分美國醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）參加USMLE第三部分考試通過后獲得醫(yī)師執(zhí)照4年本科教育獲得學(xué)士學(xué)位4年醫(yī)學(xué)院校教育，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位參加住院醫(yī)師培訓(xùn)職位匹配（ResidencyMatching）項(xiàng)目，獲得畢業(yè)后培訓(xùn)職位（post）完成第一年畢業(yè)后培訓(xùn)（PGY-1）參加認(rèn)可的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目完成了3-7年的全日制培訓(xùn)通過各專科委員會考試達(dá)要求者頒發(fā)?？漆t(yī)師證書亞專科培訓(xùn)由ABMS和24個?？莆瘑T會負(fù)責(zé)組織考試并頒發(fā)證書住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目由ACGME和所屬的26個RRCs認(rèn)可美國醫(yī)師培養(yǎng)過程CME中美住院醫(yī)師培訓(xùn)模式比較

美

國中

國歷史沿革1876年試點(diǎn)，1981年成立ACGMEA形成完善管理制度，歷時129年1993年在全國試行，1998年開始制度化的住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)保障政府投入為主未列入政府預(yù)算，費(fèi)用主要由醫(yī)院承擔(dān)管理機(jī)構(gòu)有權(quán)威行業(yè)組織ACGME/RRCs/ABMS等各負(fù)其責(zé)，行使管理職能以衛(wèi)生行政部門管理為主培訓(xùn)機(jī)會和質(zhì)量尊重個人志愿，雙向匹配，機(jī)會均等因所在單位水平差異大，培訓(xùn)機(jī)會不均等，質(zhì)量參差不齊培訓(xùn)年限3-7年不等3+2年培訓(xùn)出口離開培訓(xùn)場所擇業(yè)作為“單位人”接受培訓(xùn)，沒有流動機(jī)制培訓(xùn)對象來源大學(xué)本科4年+醫(yī)學(xué)本科4年，獲博士學(xué)位多學(xué)歷、多學(xué)位來源培訓(xùn)待遇培訓(xùn)期間有基本生活保障，培訓(xùn)合格后年薪大幅度增加“單位人”在職培訓(xùn)，培訓(xùn)前后無明顯差異背景2——中國醫(yī)改的要求醫(yī)改《意見》：建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度需要解決的主要問題：保證質(zhì)量、政府投入保障