腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的歷史進程

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的歷史進程

膽囊膽管檢測術(shù)（ltcbde）主要用于一些膽囊囊結(jié)石融合膽囊總管結(jié)石的患者。在膽囊被膽囊移除后，通過膽囊鏡通過膽囊管的“殘留物”自然路徑完成膽囊總管的檢測和采集石。其成功實施能夠以最小的創(chuàng)傷通過一次操作使病人獲得較為徹底的治療。盡管相當比例的膽石癥病人有上述治療需求,但是因該術(shù)需要術(shù)者兼?zhèn)漭^熟練的腹腔鏡、內(nèi)鏡操作能力及術(shù)前對適應證的良好判斷,故而目前開展尚不普及。1術(shù)中不同的術(shù)中選擇了術(shù)中腸道鏡技術(shù),開始在機械術(shù)中探究LTCBDE屬于腹腔鏡膽道探查術(shù)(laparoscopicbileductexploration,LBDE)的一種,其出現(xiàn)最早源于20世紀90年代初期外科醫(yī)生對腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石處理上的困惑。1989年,LC作為一項新技術(shù)的出現(xiàn)帶來了膽道外科領域的一場革命,開腹膽囊切除+膽道探查、T管引流術(shù)不再是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的惟一治療方案,更多的病人和醫(yī)師為了追求微創(chuàng),開始青睞于“two-stage”治療方案:LC治療膽囊結(jié)石、圍手術(shù)期EST(內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù))治療膽總管結(jié)石。然而對于LC術(shù)中經(jīng)膽囊管造影發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石,卻總是令手術(shù)醫(yī)師進退維谷:是即刻中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),還是冒著一旦ER-CP插管失敗被迫再次手術(shù)的風險,留待術(shù)后EST解決問題?在此背景下,一些外科醫(yī)師開始嘗試在腹腔鏡術(shù)中“one-stage”解決問題?；仡櫾摱螝v史,1991年Jacobs等率先報道了8例腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)(LCD),其后一些學者也分別報道了腹腔鏡下膽道切開探查的初期探索。幾乎與此同時,一些醫(yī)生也開始嘗試經(jīng)膽囊管途徑解決膽總管結(jié)石的問題,如1992年,Hunter等報道了5例腹腔鏡術(shù)中X線下用輸尿管取石網(wǎng)經(jīng)膽囊管途徑取石成功的經(jīng)驗。而真正意義上的LTCBDE最早由美國加利福尼亞洲一所醫(yī)療中心報道,該中心先后于1991、1992年報道經(jīng)過篩選的16例、41例腹腔鏡膽道探查取石術(shù),其中15例、39例是由膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑完成。隨著LBDE的探索,外科醫(yī)師開始逐漸認識到,無論膽道切開還是經(jīng)膽囊管途徑,為了便于操作和降低殘余結(jié)石發(fā)生率,術(shù)中膽道鏡技術(shù)都是腹腔鏡膽道探查的必須手段。外科醫(yī)師很快放棄經(jīng)過改良的鴨嘴狀取石鉗或沖洗管,開始在腹腔鏡術(shù)中選擇纖維膽道鏡及其輔助設備作為處理膽管結(jié)石的主要手段。這一方面大大促進了腹腔鏡膽道探查技術(shù)的發(fā)展和成熟,另一方面隨著術(shù)中操作纖維膽道鏡技術(shù)逐漸熟練,越來越多的術(shù)者開始根據(jù)情況選擇相應指征嘗試經(jīng)膽囊管途徑完成膽道探查取石。盡管當前對于膽道結(jié)石的治療究竟應首選腹腔鏡鏡膽道探查策略還是ERCP治療策略,內(nèi)鏡醫(yī)師及腹腔鏡醫(yī)師尚存在較大爭議,但是文獻普遍認為,在以LBDE為主的治療策略中,應該根據(jù)對適應證的掌握及自身的技術(shù)設備條件,盡量爭取膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑解決膽總管結(jié)石的治療問題,因為其優(yōu)勢是非常明顯的。2膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果對于合并膽囊結(jié)石擬行LC的病人,如能將所合并的膽總管結(jié)石于LC術(shù)中通過膽囊管取出,既可避免開腹手術(shù)及膽道切開的創(chuàng)傷,又可避免十二指腸鏡的二次有創(chuàng)治療。因LTCBDE所造成的創(chuàng)傷幾乎類似于單純LC,增加各種并發(fā)癥的可能極小,故而不難理解其優(yōu)勢。首先,LTCBDE的成功實施可以避免膽總管切開和留置T管所造成的損傷和并發(fā)癥。眾所周知,膽總管切開會對膽道完整性造成一定破壞,這種破壞有可能會造成膽道結(jié)石再發(fā)甚至膽道狹窄。長期留置T管所帶來的異物反應也可能是導致膽道結(jié)石再發(fā)的因素。T管引流本身也存在一定的并發(fā)癥,包括由于大量膽汁丟失而引起水電解質(zhì)平衡紊亂及消化功能障礙、逆行性感染、脫出移位、生活不便等。其次,大量文獻表明,LBDE較之EST+LC的“two-stage”方案明顯縮短住院時間、節(jié)省治療費用,而LTCBDE上述優(yōu)勢更加明顯。Cushieri等報告269例多中心RCT研究結(jié)果,EST+LC組住院時間明顯長于LBDE組。Poulose等分析美國2002年27739例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例資料,盡管僅7%的病人行LBDE,但與ERCP相比其明顯節(jié)省總費用并縮短住院時間。而Urbach等更利用邊際成本分析指出,對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療,LBDE是最有成本-效果優(yōu)勢的方法,術(shù)后ERCP次之,術(shù)前ERCP最差。也有學者指出,出現(xiàn)上述研究結(jié)果的重要原因之一是因為其中包含了相當比例的LTCBDE術(shù)病例。另外,LTCBDE可以有效避免十二指腸乳頭括約肌的破壞及其潛在并發(fā)癥。近年來,Oddi括約肌的功能越來越引起人們的重視。據(jù)參考文獻,2001年一項對于1003例各種原因?qū)е翺ddi括約肌功能喪失病例(包括EST)>10年的遠期隨訪報道指出,該組病人遠期發(fā)生膽管癌的比例為5.5%,因此對于年輕的病人應該盡可能的保留Oddi括約肌。LTCBDE在具備上述明顯優(yōu)勢的同時,同時也存在一些劣勢阻礙其普及和發(fā)展。因其操作相對復雜,除了需要掌握相應的技術(shù)、設備,一定程度上還會導致手術(shù)時間的相對延長、需要兼顧病人的耐受情況等。其中最重要的一點就是并非所有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例均適合該術(shù),因此必須強調(diào)適應證和禁忌證的掌握。3術(shù)中殘余結(jié)石的處理LTCBDE作為一項較新的微創(chuàng)技術(shù),文獻報道中對其指征掌握標準并不統(tǒng)一。但是根據(jù)臨床醫(yī)師自身的技術(shù)條件,合理的掌握其適應證和禁忌證,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。LTCBDE的適應證和禁忌證主要取決與膽道結(jié)石的部位、結(jié)石的大小及數(shù)目、膽囊管的解剖條件。首先是膽道結(jié)石部位。文獻普遍報道,膽總管結(jié)石,即膽囊管匯入部以下的結(jié)石為其適應證。因膽囊管往往呈一定角度向遠端匯入膽道,實施經(jīng)膽囊管膽道鏡時,在相當部分的病例膽道鏡難以折成銳角探查匯入部上方膽道,出現(xiàn)上述情況時,應當輔以術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超排除殘余結(jié)石。結(jié)石位于肝總管由于上述原因往往被視為禁忌證,但是由于單純肝外膽管結(jié)石位置往往可以移動,且在部分病例,膽道鏡經(jīng)膽囊管折向匯入部上方膽道并不困難,筆者認為當結(jié)合臨床具體情況而定。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療相當復雜,故無論術(shù)前懷疑或術(shù)中發(fā)現(xiàn),均為LTCBDE的絕對禁忌證。其次是結(jié)石的大小及數(shù)目。對此文獻報道不一,較為普遍接受的適應證為結(jié)石直徑<8~10mm,數(shù)目<3~10枚。但近年來隨著各種碎石技術(shù)的成功引入,也有較大結(jié)石通過激光碎石后獲得滿意治療的相關(guān)報道。而多發(fā)的較大結(jié)石及膽總管鑄型結(jié)石,因處理困難、耗時,當為其絕對禁忌證。最后是膽囊管的解剖條件。各種纖細、扭曲、甚至閉塞的膽囊管,以及有一些膽道變異的存在,如膽囊管繞過膽管后方匯入膽管遠端,都會對LTCBDE的成功實施造成困難。還有部分病例脆弱纖細的膽囊管會因經(jīng)膽囊管途徑的嘗試而撕裂造成匯入部損傷。上述情況均屬LTCBDE的相對禁忌證。近年來隨著器械及技術(shù)的不斷進步,遇到上述情況時,經(jīng)膽囊管的成功率正在逐漸提高。綜上所述,開展LTCBDE應當首先根據(jù)病人的影像學檢查資料進行篩選,客觀結(jié)合自身的設備及技術(shù)條件,合理的掌握適應證和禁忌證。只有這樣,才能保持較高的經(jīng)膽囊管取石成功率,在最大程度的發(fā)揮LTCBDE優(yōu)勢的同時,避免為病人帶來不必要的損失。根據(jù)筆者的經(jīng)驗,術(shù)前MRCP為一種較為客觀、實用的無創(chuàng)檢查手段,而在開展LTCBDE的早期,較適合采納Lyass等總結(jié)的膽總管結(jié)石數(shù)目<10枚、最大直徑<1cm的適應證標準。4術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)文獻報道普遍認為LTCBDE相對難于掌握,其技術(shù)難點主要包括:于腹腔鏡下操作纖維膽道鏡困難、經(jīng)膽囊管途徑成功率低、即使經(jīng)膽囊管進入膽道也難以完成取石操作等。而針對上述技術(shù)難點的突破,一方面在于提高術(shù)者對纖維膽道鏡技術(shù)的熟練程度,另一方面可以通過采用一些相應的技術(shù)手段來進行輔助。文獻認為,術(shù)者對纖維膽道鏡技術(shù)的熟練程度直接影響該術(shù)的成功率。纖維膽道鏡在開腹手術(shù)時代主要應用于經(jīng)T管竇道取出膽道殘余結(jié)石,應用范圍的狹窄導致其普及并不廣泛,技術(shù)水平參差不齊。LBDE的開展使其應用成為必須,且對技術(shù)熟練程度的要求也更高。這在早期對LBDE就造成了技術(shù)上的分水嶺:如Memon等總結(jié)截至2000年之前通過MEDLINE檢索獲得的LBDE英文文獻,其中>25例的報道共19組,而經(jīng)膽囊管途徑在各組病例中所占比例從0~100%,就充分說明了各臨床研究中心的膽道鏡技術(shù)水平差異懸殊。近年來,一些學者報道通過采用相應的技術(shù)手段輔助,可以一定程度上提高經(jīng)膽囊管途徑及取石操作的成功率,主要包括采用球囊或膽道擴張?zhí)阶訑U張膽囊頸管、配合應用超細纖維膽道鏡等提高經(jīng)膽囊管途徑的成功率,應用各種膽道鏡碎石設備及膽道鏡下順行十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)提高取石成功率等。而LTCBDE的另一難點是柔軟的纖維膽道鏡在腹腔鏡手術(shù)的較大空間內(nèi)難以獲得有效的支撐,而Wenner等報道通過采用了自行設計的MIG(multipleinstrumentguide)腹腔鏡術(shù)中膽道鏡輔助裝置使膽道鏡獲得滿意支撐后,經(jīng)膽囊管途徑取石的成功率由47%上升至73%,而筆者的經(jīng)驗是通過在膽囊頸管部位縫合牽引并配合戳卡可以使膽道鏡獲得有效的支撐。綜合文獻報道,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人中約85%以上的病例具LTCBDE的適應證,而通過應用上述各種方法,LTCBDE的成功率可達85%~95%。5國內(nèi)應用現(xiàn)狀LTCBDE目前在國內(nèi)開展尚不普及。國內(nèi)文獻檢索截至2008年,有關(guān)腹腔鏡下開展經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)的文獻報道最早出現(xiàn)于2000年,總數(shù)不足20篇,10例以上報道文獻不足10篇,無成功實施該術(shù)超過百例以上的報道。無論從論文數(shù)量、例數(shù)上均遠不及腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)。據(jù)國內(nèi)開展LBDE較成功單位報告,其經(jīng)膽囊管途徑所占比例亦遠遠小于腹腔鏡膽道切開探查、T管引流或一期縫合術(shù)。探究其原因主要有:(1)我國的膽石病譜與西方國家有較大差異,同西方國家以繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石為主比較,在我國肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然占有相當?shù)谋壤?。適于行LCD病人較歐美更多。(2)我國腹腔鏡手術(shù)普及較之發(fā)達國家相對緩慢。而國內(nèi)在膽道領域起步較早的單位,腹腔鏡膽道切開探查、T管引流術(shù)開展已經(jīng)較為成功,相關(guān)技術(shù)、經(jīng)驗更為成熟。(3)LTCBDE的實施在技術(shù)上有一定的難度,學習曲線相對延長,需要手術(shù)團隊掌握較為熟練的內(nèi)鏡(膽道鏡)操作技能。而掌握較熟練內(nèi)鏡技術(shù)的往往并非外科醫(yī)師,這就造成了掌握該術(shù)的困難和病人向“two-stage”方案的部分分流。盡管目前LTCBDE國內(nèi)開展尚少,但應注意到開展該術(shù)的一些有利因素:我國是一膽石病大國,而隨著寄生蟲防治等工作的開展和人們生活的改變,我國的膽石病譜也在悄然變化,原發(fā)膽管結(jié)石的比例明顯下降。而對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,使得我國的膽道鏡技術(shù)應用較為廣泛,也使得一些單位在經(jīng)皮竇道膽道鏡方面已經(jīng)形成了較為系統(tǒng)的技術(shù)經(jīng)驗。也因此國內(nèi)不