改良的牙冠延長術(shù)

改良的牙冠延長術(shù)

傳統(tǒng)的牙冠展開術(shù)需要通過瓣置換術(shù)和骨切除術(shù)恢復(fù)喪失的生物學(xué)寬度（圖1），以創(chuàng)造殘根和殘冠的恢復(fù)機(jī)會(huì)。在這種手術(shù)中，應(yīng)去除足夠的牙槽骨，并將牙根的斷緣（即未來的新修復(fù)邊緣）與牙齒槽e之間的距離設(shè)置為3m。通過常規(guī)的牙冠延長術(shù),雖然能重建患牙的生物學(xué)寬度,但是較多的去骨(不僅限于患牙,還包括2個(gè)鄰牙)損失了患牙牙周支持骨組織,會(huì)明顯影響患牙的承力能力,對(duì)患牙的遠(yuǎn)期修復(fù)效果造成影響,因而該手術(shù)的適應(yīng)證是有限的。Daniel等曾在2004年通過兩個(gè)病例的臨床分析提出一種可供選擇的手術(shù)方法,即切除少量支持骨,同時(shí)對(duì)患牙的根面改形,以形成修復(fù)體所需要的生物學(xué)寬度并盡可能地保留牙周支持骨組織。借鑒此方法,本研究針對(duì)屬于常規(guī)牙冠延長術(shù)禁忌證的患牙展開了臨床系列實(shí)踐并觀察術(shù)后長期效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1周炎對(duì)牙冠延長術(shù)禁忌證認(rèn)識(shí)不足在北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科選取7例要求修復(fù)折斷前牙的患者,其中男性2例,女性5例,年齡為29～65歲(平均41歲)。所有患者術(shù)前已控制牙周炎癥,患牙經(jīng)過完善根管治療,符合做樁冠條件,無根吸收;否認(rèn)有重要系統(tǒng)性疾病,婦女未妊娠。但在術(shù)前預(yù)測(cè)和術(shù)中會(huì)診,發(fā)現(xiàn)該7顆牙齒均屬常規(guī)牙冠延長術(shù)的禁忌證,即:(1)牙齒折斷多數(shù)達(dá)齦下3mm以上,若為了暴露牙齒斷緣而行常規(guī)牙冠延長進(jìn)行骨切除后,會(huì)出現(xiàn)冠根比嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者。(2)為暴露牙齒斷緣需切除過多的牙槽骨,會(huì)導(dǎo)致患牙唇舌面的齦緣與鄰面不協(xié)調(diào)、甚至明顯地?fù)p害鄰牙者。(3)因解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(如鄰近切牙孔),無法進(jìn)行常規(guī)翻瓣去骨者。1.3術(shù)中檢查及記錄指標(biāo)術(shù)前檢查并記錄的指標(biāo)包括:術(shù)牙松動(dòng)度、菌斑指數(shù)(plaqueindex,PLI)、出血指數(shù)(bleedingindex,BI)、牙周探診深度(probingdepth,PD)、斷緣位于齦下的距離(distanceoftoothfractureundergingivalmargin,DT-G);術(shù)中檢查并記錄的指標(biāo)包括:骨切除前、后各位點(diǎn)斷緣與骨嵴頂?shù)木嚯x(distanceoftooth-crest,DT-C),并記錄影響或限制手術(shù)操作的因素;術(shù)后即刻及術(shù)后4～6周檢查并記錄斷緣暴露于齦上的長度。1.4修復(fù)后6,6,12,18,14個(gè)月隨訪所有患者的修復(fù)均由北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科一位副主任醫(yī)師按照修復(fù)體的制作要求嚴(yán)格完成。并在修復(fù)后3,6,9,12,18和24個(gè)月隨訪記錄術(shù)牙關(guān)鍵位點(diǎn)的冠緣與齦緣關(guān)系,松動(dòng)度(Ⅰ級(jí),頰舌向松動(dòng);Ⅱ級(jí),頰舌向和近、遠(yuǎn)中向均松動(dòng);Ⅲ級(jí),頰舌向,近、遠(yuǎn)中向和垂直向均松動(dòng)。),PLI,PD,BI,并拍攝根尖片和彩色照片。2結(jié)果2.1術(shù)牙嘴唇健康、預(yù)防手術(shù)及修復(fù)后定期隨訪,7例患者隨訪時(shí)間分別為10～31個(gè)月,平均17個(gè)月,所有術(shù)牙牙齦健康、美觀(齦緣協(xié)調(diào)、修復(fù)體良好)、穩(wěn)定。牙周各項(xiàng)指標(biāo)如表3和4,患者自訴功能良好。2.2牙冠延長重建術(shù)患者女性,50歲,編號(hào)M2。數(shù)月前前牙外傷折斷,因舌側(cè)斷緣位于齦緣下3mm,無法修復(fù),前來要求做牙冠延長手術(shù)?；颊呓】禒顩r良好,無過敏史,無長期服用藥物史,否認(rèn)吸煙史?？谇粰z查:21和22冠折斷,舌隆突消失,其中21腭側(cè)斷緣位于齦緣下3mm左右,齦緣紅腫圓鈍,無松動(dòng),11齦正常。21和22牙槽骨無明顯吸收。診斷:外傷冠根折斷。治療經(jīng)過:鑒于21舌側(cè)斷緣深達(dá)齦下3mm,接近切牙孔,翻瓣困難,去骨受限,并會(huì)損害鄰牙,經(jīng)分析根尖片,會(huì)診確定翻瓣探察,酌情施行改良牙冠延長。翻瓣后可見腭側(cè)正中斷緣止于骨嵴頂下1.5mm,近、遠(yuǎn)中鄰面斷緣位于骨嵴頂冠方2mm,術(shù)中腭側(cè)中央去除高于斷緣的骨嵴頂,使斷緣與骨嵴頂平齊并修整骨外形。然后用運(yùn)大齒科系列金剛砂鉆對(duì)21腭側(cè)根面改形,使腭側(cè)斷緣“冠向移動(dòng)”高于骨嵴頂3mm以上。22翻瓣后可見腭側(cè)正中斷緣位于骨嵴頂冠方2mm,按常規(guī)牙冠延長術(shù)去骨1mm,腭側(cè)中央斷緣位于骨嵴頂冠方3mm,恢復(fù)生物學(xué)寬度,修整齦瓣后縫合。治療效果:21和22兩牙術(shù)后6周修復(fù),效果滿意。1,3,6,9,12和18個(gè)月牙周定期復(fù)查,接受口腔衛(wèi)生指導(dǎo),牙周組織健康,烤瓷冠緣幾乎與齦緣平齊,美觀良好,功能穩(wěn)定。3改良牙冠延長術(shù)殘根、殘冠的保存修復(fù)是口腔醫(yī)學(xué)中涉及多個(gè)學(xué)科的疑難臨床問題,也是反映臨床處置能力的一個(gè)重要方面。生物學(xué)寬度的保持與維護(hù)是影響患牙能否保留的重要因素之一,Gargiulo等測(cè)得的生物學(xué)寬度是指從牙槽嵴頂?shù)烬l溝底的距離(2.04mm),它包括結(jié)締組織(1.07mm)和上皮附著(0.97mm)兩部分。在一些外傷折斷或齲壞致殘根斷緣位于齦下以及不恰當(dāng)?shù)男迯?fù)預(yù)備情況下,使這一維持牙周組織健康的必要寬度遭到破壞,會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥、骨嵴的吸收和結(jié)合上皮根向移位。常規(guī)牙冠延長術(shù)通過骨切除、降低牙槽嵴高度來恢復(fù)生物學(xué)寬度,建立良好的牙周-修復(fù)體關(guān)系。常規(guī)牙冠延長術(shù)只能通過骨切除和骨修整來恢復(fù)生物學(xué)寬度。普遍被接受的規(guī)定是,手術(shù)去骨后應(yīng)使牙齒斷緣到牙槽嵴頂間的距離有3～4mm,有文獻(xiàn)甚至提出5～6mm。然而很多時(shí)候未來修復(fù)體的邊緣并不明確,臨床醫(yī)師可能需要多去除些骨組織。由于患牙大量去骨,剩余的牙槽骨高度是否足以支持牙齒行使功能,是必須考慮的問題。盡管冠根比的意義并非僅僅是臨床牙冠和牙根的長度比值,其核心應(yīng)是牙周支持組織是否能夠提供足夠的三維附著來承擔(dān)臨床牙冠所承受的力量。但牙冠延長術(shù)使得牙根在更為根向水平重建了齦牙結(jié)合的位置,從而適應(yīng)結(jié)合上皮和結(jié)締組織的附著,這個(gè)過程會(huì)增加冠根比,最終對(duì)患牙的遠(yuǎn)期修復(fù)效果造成影響?；谏鲜鼍窒?對(duì)本研究中7例患者采用少量去骨結(jié)合牙根改形的改良牙冠延長術(shù),來重建患牙已喪失的生物學(xué)寬度,實(shí)際上是在減少去骨量的基礎(chǔ)上,結(jié)合精細(xì)磨除過深斷緣、光滑根面、使斷緣向“冠方移動(dòng)”來重塑生物學(xué)寬度,創(chuàng)造牙周健康基礎(chǔ)上的修復(fù)條件。臨床上當(dāng)牙齒折斷達(dá)齦下過多不宜采用常規(guī)牙冠延長術(shù)時(shí),改良冠延長術(shù)可能做一定程度的彌補(bǔ)。保持術(shù)牙鄰面和鄰牙較多的牙周支持組織,是改良牙冠延長術(shù)的另一個(gè)特點(diǎn)。本研究中除1例(M1)外,其余6例患者的術(shù)牙斷緣均在唇、腭側(cè),其中一斷緣位點(diǎn)或區(qū)域在相應(yīng)骨嵴頂根方0～1.5mm,若按常規(guī)牙冠延長術(shù),則保守估計(jì)該位點(diǎn)去骨量不但要達(dá)到3～4.5mm,還勢(shì)必要去除相鄰位點(diǎn)和鄰牙的相應(yīng)的大量牙周支持骨組織,以達(dá)到移行目的。采用改良牙冠延長術(shù)則僅需通過這一局部少量去骨暴露斷緣于骨嵴頂之上并結(jié)合牙根改形提升“斷緣”,從而使相鄰位點(diǎn)和鄰牙大大減少去骨移形,減少去骨總量,使得術(shù)牙鄰面和鄰牙得以保持較多牙周支持組織,有利于牙周健康,同時(shí)避免相鄰牙齒的牙齦不調(diào)。與常規(guī)牙冠延長術(shù)一樣,改良牙冠延長術(shù)及相應(yīng)冠修復(fù)后的長期療效應(yīng)該取決于多種因素。因?yàn)槭巧倭咳ス?牙根斷緣僅僅是平齊或略高于骨嵴頂0.5～1mm,隨之而來的是磨除斷緣,牙根改形,斷緣冠向提升同時(shí)與光滑根面形成生物學(xué)可接受的根面形態(tài),這種形態(tài)會(huì)增強(qiáng)治療效果。當(dāng)然此時(shí)牙根的頰舌徑縮窄,牙齦瓣厚度應(yīng)力求適宜,冠修復(fù)也不應(yīng)過凸,以利于未來的自潔作用。不但如此,本研究中自手術(shù)及后續(xù)修復(fù)后給以7例患者嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和定期復(fù)查,其療效才能得以保持。總之,作為常規(guī)牙冠延長術(shù)不足的一種彌補(bǔ),針對(duì)有常規(guī)牙冠延長術(shù)的禁忌證以及影響手術(shù)操作的困難病例,采取牙根改形結(jié)合少量去骨的改良牙冠延長術(shù),可以擴(kuò)大牙冠延長術(shù)適應(yīng)證,最終增加了復(fù)雜殘根、殘冠保留的機(jī)會(huì),維護(hù)牙列完整性。1.2手術(shù)方法(1)切口:在進(jìn)行手術(shù)切口之前先探查牙斷端的位置及范圍(表1),并考慮術(shù)后齦緣的位置要與鄰牙相協(xié)調(diào),然后初步確定預(yù)期的術(shù)后齦緣的位置。(2)翻瓣:沿切口翻開全厚瓣,除去殘留的領(lǐng)圈牙齦組織,并刮除肉芽組織,暴露根面、牙根斷面和牙槽骨。(3)觀察骨嵴的位置:觀察殘根、殘冠折斷面與相應(yīng)骨嵴頂?shù)奈恢?測(cè)量骨嵴頂與牙斷緣的最近距離,除患者M(jìn)1的11號(hào)牙斷緣最近距離位于骨嵴頂上方1mm外,其余患牙的斷緣距骨嵴頂均平齊或位于骨嵴頂下方(表2,圖2)。(4)骨切除及骨修整:按照常規(guī)牙冠延長術(shù)的原理,一般骨嵴頂需降至牙斷緣根方至少3mm處(圖3)。本手術(shù)結(jié)合術(shù)牙特點(diǎn),僅以去除部分骨嵴頂,使骨嵴頂最多僅降至牙斷緣根方0.5mm(表2,圖4),達(dá)到減少去除支持骨的目的(7顆患牙均去骨僅1~2mm)。同時(shí)注意避免在牙根靠近術(shù)后骨嵴頂處形成深溝,另外在骨修整時(shí),使骨嵴高度及厚度與其他部位及鄰牙的骨嵴逐漸移行,以在術(shù)后獲得良好的牙齦外形。另外本研究中患者M(jìn)1因涉及術(shù)牙本身唇側(cè)骨嵴頂與鄰面骨嵴頂?shù)膮f(xié)調(diào)關(guān)系,同時(shí)考慮牙根偏短,僅去骨1mm,使斷緣暴露于骨嵴頂之上2mm,再進(jìn)行牙根表面改形,來創(chuàng)造重建生物學(xué)寬度的條件。(5)牙根改型:用粗金剛砂鉆(運(yùn)大齒科系列車針,以下同)與牙長軸基本平行,仔細(xì)磨除患牙折斷最低處的斷緣并移行。隨后采用細(xì)、超細(xì)金剛砂鉆修整和拋光牙根外形,使牙面呈“筒狀”,使斷緣上移或消失于去骨后骨嵴頂冠方3mm以上(圖4),最后用球鉆來