產(chǎn)后出血的病因治療及治療

產(chǎn)后出血的病因治療及治療

產(chǎn)前出血是一段嚴(yán)重的并發(fā)癥，是分娩期間死亡的原因之一。每年全球約有15萬(wàn)名產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。因而,對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要途徑。引起產(chǎn)后出血的原因分別為子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。這些因素可以互為因果、互相影響。其中子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血最為常見(jiàn)。胎兒及胎盤(pán)娩出后,依賴(lài)于子宮肌收縮壓迫肌束間的血管達(dá)到止血目的,任何影響子宮收縮與縮復(fù)的因素均可導(dǎo)致宮縮乏力性產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的藥物治療主要是針對(duì)子宮收縮乏力的宮縮劑治療。近年來(lái),多種促進(jìn)子宮收縮的藥物在臨床上應(yīng)用,為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血提供了更多的選擇,同時(shí)也減少了一些侵入性操作帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。這些宮縮劑的成分和作用機(jī)制不同,適應(yīng)證和禁忌證也有所不同,需要臨床醫(yī)生熟悉與掌握,以便于更有效、合理地進(jìn)行產(chǎn)后出血的藥物治療。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),對(duì)產(chǎn)后出血藥物治療的規(guī)范應(yīng)用做一介紹。文中將針對(duì)不同的宮縮劑就其藥物作用機(jī)制、使用方法、不良反應(yīng)、適應(yīng)證及禁忌證等方面進(jìn)行闡述。由于宮縮劑可同時(shí)用于引產(chǎn)和催產(chǎn)中,文中提到的禁忌證僅限于治療產(chǎn)后出血的禁忌證。同時(shí)建議臨床中針對(duì)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行先簡(jiǎn)后繁的分階梯、個(gè)體化治療。在介紹具體藥物之前應(yīng)該再次強(qiáng)調(diào),產(chǎn)后出血的病因治療是最根本的治療,是產(chǎn)后出血救治成功的關(guān)鍵。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,應(yīng)仔細(xì)檢查宮縮情況、胎盤(pán)、產(chǎn)道及凝血機(jī)制,針對(duì)病因進(jìn)行積極處理。各種原因引起的產(chǎn)后出血通常均需要宮縮劑的配合,但不同病因產(chǎn)后出血的救治中其所占的地位有所不同。常用的宮縮劑包括縮宮素類(lèi)和前列腺素類(lèi),各類(lèi)宮縮劑中具體藥物可有作用時(shí)效和劑型等差異。宮縮劑的應(yīng)用常常與子宮按摩同時(shí)進(jìn)行。在產(chǎn)后出血的治療過(guò)程中,除應(yīng)用宮縮劑外,有時(shí)需配合應(yīng)用止血?jiǎng)?收縮子宮收縮劑1.1收縮子宮素oxytocin1.1.1執(zhí)行機(jī)制1.1.3產(chǎn)后出血的治療1.1.4副作用1.1.6應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1.2卡其色產(chǎn)品名稱(chēng)巧特登1.2.1功能機(jī)制與藥物動(dòng)力學(xué)1.2.2用法1.2.3副作用1.2.4禁忌證書(shū)對(duì)縮宮素及卡貝縮宮素過(guò)敏者禁用,有血管疾病特別是冠狀動(dòng)脈疾病者慎用。2第一學(xué)期的激素2.1卡其列蘇氨丁三醇商標(biāo)：欣母培、hemabate2.1.1執(zhí)行機(jī)制2.1.2用法和藥物代謝2.1.4禁忌證書(shū)2.1.5應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)2.2妊娠栓卡列酸產(chǎn)品名稱(chēng)：卡列酸2.2.1執(zhí)行機(jī)制2.2.2藥物代謝2.2.3用法2.2.4副作用少數(shù)人可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛等。2.2.5禁忌證書(shū)2.3米索前醇2.3.1執(zhí)行機(jī)制2.3.4副作用2.3.5禁忌證書(shū)活動(dòng)性心、肝、腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用,青光眼及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。各種宮縮劑的特點(diǎn)見(jiàn)表1。3止血藥3.1氨基丙烯酸3.1.1執(zhí)行機(jī)制3.1.2使用方法3.1.3禁忌證書(shū)有血栓形成傾向及心梗傾向的患者慎用。3.2重組凝血因子fa3.2.1執(zhí)行機(jī)制誘導(dǎo)損傷部位止血,加速凝血酶生成,形成穩(wěn)定的纖維栓子穩(wěn)定病情。3.2.3安全3.2.4預(yù)防妊娠合并實(shí)施縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。2012年世界衛(wèi)生組織預(yù)防產(chǎn)后出血指南中指出推薦使用縮宮素作為預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的宮縮藥物。間接刺激子宮平滑肌收縮,模擬正常分娩的子宮收縮作用。只對(duì)子宮體平滑肌起作用。1.1.2縮宮素的作用肌內(nèi)注射后3~5min起效,作用持續(xù)30~60min;靜脈滴注立即起效,15~60min內(nèi)子宮收縮的頻率與強(qiáng)度逐漸增加,然后穩(wěn)定,滴注完畢后20min,其效應(yīng)漸減退。半衰期一般為1~6min。經(jīng)肝、腎代謝,經(jīng)腎排泄,極少量是原形物。縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射,以后10~20U加入500mL晶體液靜脈滴注,給藥速度應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整,常規(guī)速度為250mL/h,約80mU/min?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全,大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副反應(yīng);快速靜脈注射未稀釋的縮宮素,可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和(或)心律失常。1.1.5單次給藥,不斷致創(chuàng)8肽結(jié)構(gòu)長(zhǎng)效明確縮宮素過(guò)敏者、子宮收縮乏力長(zhǎng)期用藥無(wú)效者。宮腔內(nèi)感染者慎用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象,無(wú)限制加大用量效果不佳,反而出現(xiàn)副反應(yīng),故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。縮宮素價(jià)格便宜、應(yīng)用簡(jiǎn)便、安全、起效快、代謝快,是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的首選藥物。為合成的8肽結(jié)構(gòu)長(zhǎng)效縮宮素受體激動(dòng)劑,同樣只對(duì)子宮體肌肉收縮起作用。半衰期為40~50min,2min起效,持續(xù)1~2h。胎兒娩出后以100μg(1支)靜脈推注。單次給藥。安全性與縮宮素相似。1.2.5卡貝縮宮素的用量卡貝縮宮素作為長(zhǎng)效縮宮素作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),適用于宮縮乏力所致產(chǎn)后出血,但因其費(fèi)用明顯高于縮宮素,不建議代替縮宮素常規(guī)應(yīng)用。同時(shí),單劑量注射卡貝縮宮素后一些患者可能沒(méi)有產(chǎn)生足夠的子宮收縮,此時(shí),不能重復(fù)給予卡貝縮宮素,但用其他子宮收縮藥物進(jìn)行更進(jìn)一步的治療是允許的。對(duì)持續(xù)出血的病例需要排除胎盤(pán)碎片的滯留、凝血疾病或產(chǎn)道損傷。盡管還沒(méi)有胎盤(pán)部分滯留或胎盤(pán)截留的病例報(bào)道,但是如果在胎盤(pán)娩出前給予卡貝縮宮素,從理論上講,上述情況仍有可能發(fā)生。為前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α),引起全子宮協(xié)調(diào)有力地收縮(子宮體和子宮下段)。250μg(1支)深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射,3min起作用,30min達(dá)作用高峰,可維持2h;必要時(shí)15~90min重復(fù)使用,總量不超過(guò)2000μg(8支)。2.1.3預(yù)防新生兒出血的藥物治療副反應(yīng)輕微,偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等。對(duì)卡前列素氨丁三醇注射液過(guò)敏的患者,急性盆腔炎患者,有活動(dòng)性心、肺、腎、肝疾病包括哮喘的患者禁用。高血壓患者慎用。適用于常規(guī)處理方法無(wú)效的子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血現(xiàn)象,常規(guī)處理方法應(yīng)包括靜注縮宮素、子宮按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麥角類(lèi)制劑等。約75%的患者單次注射后有效,應(yīng)用2支后子宮收縮沒(méi)有改善應(yīng)考慮改用其他藥物或其他方法治療。由于其常可導(dǎo)致患者嘔吐,可以在應(yīng)用本品前預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。由于卡前列素氨丁三醇價(jià)格較貴且胃腸道反應(yīng)明顯,國(guó)內(nèi)外對(duì)于其在預(yù)防產(chǎn)后出血方面的研究較少,2001年英國(guó)Lamont等報(bào)道了卡前列素氨丁三醇與syntometrine(縮宮素加麥角新堿)在預(yù)防產(chǎn)后出血方面的對(duì)比,該研究因卡前列氨丁三醇的胃腸道反應(yīng)明顯而中止。從臨床經(jīng)驗(yàn)看,對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦,預(yù)防性應(yīng)用縮宮素藥物后,如在分娩短時(shí)間內(nèi)出血仍較活躍,主要由于宮縮乏力所致,可以考慮預(yù)防性使用卡前列氨丁三醇?？ㄇ傲兴嵯堤烊磺傲邢偎谾2α的衍生物。有增加子宮收縮頻率和收縮幅度,增強(qiáng)全子宮肌收縮力的作用(包括子宮體部和子宮下段)。通過(guò)陰道黏膜緩慢吸收,分布于全身組織,約2~3h達(dá)峰值,持續(xù)有效時(shí)間約6~8h,少量藥物原形隨尿排出。常為1mg(2粒)陰道給藥,用于治療出血也有舌下含服或直腸內(nèi)給藥的報(bào)道(未寫(xiě)入說(shuō)明書(shū))。過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ酒酚羞^(guò)敏史者;急性盆腔炎患者,有心、肝、腎、腎上腺皮質(zhì)功能不全者,青光眼患者,鐮狀細(xì)胞性貧血患者,高血壓患者,嚴(yán)重哮喘患者,胃腸功能紊亂者,癲癇患者。2.2.6應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)卡孕栓用于治療產(chǎn)后出血應(yīng)用方便,價(jià)格適宜,但使用時(shí)應(yīng)注意其禁忌證。系前列腺素PGE1的衍生物,引起全子宮有力收縮。2.3.2血藥濃度與血漿蛋白結(jié)合率米索前列醇口服吸收迅速,1.5h后即可完全吸收?？诜?5min后,血漿活性代謝物米索前列醇酸可達(dá)峰值,單次口服200μg平均血藥濃度峰值為0.309μg/L。血漿蛋白結(jié)合率為80%~90%。藥物在肝、腎、腸、胃等組織中的濃度高于血藥濃度。消除半衰期為20~40min,每12h口服400μg體內(nèi)不產(chǎn)生蓄積?？诜蠹s75%隨尿排出,約15%自糞便排出;8h內(nèi)尿中排出量為56%。舌下含服時(shí)11min起效,作用可持續(xù)3h。2.3.3用藥劑量及聯(lián)合用藥途徑的確定米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。其理想的用藥途徑及用藥劑量尚不確定。文獻(xiàn)中有200~1000μg口服、舌下含服及直腸用藥或多種途徑聯(lián)合用藥的研究,WHO推薦800μg舌下含服。米索前列醇副反應(yīng)較大,惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)。2.3.6米索自由基苯磺酸酯相關(guān)類(lèi)型患者的合并用藥米索前列醇多用于沒(méi)有注射用宮縮劑或有禁忌使用注射用宮縮劑時(shí)。在治療產(chǎn)后出血方面,無(wú)論作為首選用藥或作為輔助用藥,均無(wú)強(qiáng)烈的證據(jù)表明米索前列醇優(yōu)于其他宮縮劑。但與卡前列素氨丁三醇不同的是,國(guó)外報(bào)道米索前列醇可以用于合并有高血壓和哮喘的患者。但應(yīng)注意我國(guó)國(guó)產(chǎn)米索前列醇說(shuō)明書(shū)中提及哮喘為應(yīng)用禁忌。增加米索前列醇應(yīng)用劑量時(shí),發(fā)熱的概率增加。抗纖溶藥物,阻止纖維蛋白酶原、纖溶酶與纖維蛋白的結(jié)合,在控制頑固性產(chǎn)后出血方面起作用。靜脈滴注:一般成人1次0.25~0.5g,必要時(shí)可每日1~2g,分1~2次給藥。3.1.4應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳叭狈Π奔篆h(huán)酸在產(chǎn)后出血治療中的多樣本臨床報(bào)道,個(gè)案多用于子宮收縮良好時(shí),胎盤(pán)粘連面出血時(shí)的輔助治療。3.2.2再次追加劑量靜脈給藥,一般用量60~120μg/kg體重。推薦初始劑量40~60μg/kg,如15~30min后仍出血,考慮再次追加40~60μg/kg的劑量?？偭吭?00μg/kg后效果仍不理想者,需重新檢查使用γFⅦa的前提條件。不包含任何人類(lèi)血清成分,無(wú)病毒污染。最常見(jiàn)的是注射部位疼痛、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、血壓改變及皮膚過(guò)敏反應(yīng)。3.2.5fa的治療威脅生命的潛力盡管缺乏病例對(duì)照資料,臨床醫(yī)師在治療危急的產(chǎn)后出血患者時(shí)應(yīng)知道,γFⅦa雖然昂貴,但其具有治療威脅生命的產(chǎn)后出血的潛力。在應(yīng)用本品前應(yīng)告知患者及家屬,此種應(yīng)用為經(jīng)驗(yàn)性地“非適應(yīng)證型”應(yīng)用,并獲得了大量國(guó)內(nèi)外應(yīng)用研究資料的支持。3.2.6術(shù)后出血療效判定標(biāo)準(zhǔn)B-Lynch等在產(chǎn)后出血指南中推薦了γFⅦa的應(yīng)用方案,其推薦的應(yīng)用先決條件如下:血紅蛋白>70g/L,INR<1.5,纖維蛋白原≥1g/L,血小板≥50×109/L。pH值糾正≥7.2;盡可能恢復(fù)體溫至生理范圍。推薦的補(bǔ)充治療包括:新鮮冰凍血漿5~10mL/kg體重(4~5單位);冷沉淀1~1.5U/10kg(8~10單位);血小板1U/10kg(5~8單位);糾正酸中毒;低體溫患者保暖?？梢?jiàn),在產(chǎn)后出血的治療中,首選縮宮素為一線用藥,當(dāng)單獨(dú)手法按摩子宮和縮宮素不能達(dá)到止血目的時(shí),可以考慮使用卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇或卡前列酸栓。在沒(méi)有注射用宮縮劑或注射用宮縮劑