腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用

自1991年jacobs報(bào)告了第一例腹腔腸切開(kāi)術(shù)以來(lái)，已經(jīng)過(guò)去了20年。在根治性和安全性方面，鄉(xiāng)村和城市管理局獲得了幾項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，并獲得了越來(lái)越多的直屬外科醫(yī)生的認(rèn)可。早年認(rèn)為右半結(jié)腸切除術(shù)在腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)中難度最低,適合于掌握初級(jí)腹腔鏡技能的外科醫(yī)師操作。但隨著手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大,特別是應(yīng)用于進(jìn)展期右半結(jié)腸癌根治術(shù)后,需要在腹腔鏡下解剖和清掃腸系膜上靜脈外科干周圍淋巴組織,感覺(jué)到其手術(shù)難度大于其他腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)。在此,筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告以及本人的一些臨床經(jīng)驗(yàn)就腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和操作原則進(jìn)行介紹。1右半腸道切除術(shù)后的選擇1.1腫瘤包括橫結(jié)腸近端癌(1)闌尾、盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤(包括橫結(jié)腸近端癌)。(2)TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期根治性切除和Ⅳ期姑息性切除的病例,對(duì)Ⅲ期行根治性切除仍存疑慮的病例。1.2禁忌證書(shū)1.2.1凝血機(jī)制障礙(1)不能耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)者,如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等主要臟器功能不全;(2)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙;(3)妊娠期結(jié)腸腫瘤病人;(4)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、腹腔鏡下清掃困難;(5)腫瘤橫徑>8cm的固定腫塊;(6)梗阻型結(jié)腸癌伴有明顯腹脹;(7)腫瘤穿孔合并腹膜炎;(8)腫瘤侵犯小腸并形成內(nèi)瘺腫塊;(9)鄰近多個(gè)器官受侵犯,需行聯(lián)合臟器切除。1.2.2手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)(1)有出血傾向;(2)嚴(yán)重肥胖;(3)巨大膈疝或腹外疝;(4)右半結(jié)腸解剖異常;(5)腹腔內(nèi)廣泛粘連而且分離困難。隨著腹腔鏡操作技術(shù)、設(shè)備和器械的發(fā)展以及麻醉技術(shù)和病人全身支持治療水平的提高,腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也進(jìn)一步擴(kuò)大。如對(duì)于既往有腹部手術(shù)史的病人不要輕易放棄腹腔鏡手術(shù),術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡操作水平,可先行腹腔鏡探查,如能在短時(shí)間內(nèi)順利分開(kāi)粘連,且創(chuàng)面出血不多,仍可用腹腔鏡完成整個(gè)手術(shù)。另外,高齡病人不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,但是手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及并發(fā)癥會(huì)影響病人的近期療效,建議由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師來(lái)實(shí)施手術(shù)。1.3酸式血癥手術(shù)(1)探查發(fā)現(xiàn)有手術(shù)禁忌證;(2)術(shù)中出血難止、術(shù)野不清;(3)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫致高碳酸血癥,暫停手術(shù)30min后仍無(wú)改善;(4)手術(shù)初始階段即感覺(jué)操作困難、耗時(shí)過(guò)長(zhǎng),并嚴(yán)重影響術(shù)者的心態(tài)。特別是對(duì)于一些術(shù)前估計(jì)中轉(zhuǎn)手術(shù)可能性較大的病人(如腫瘤偏大或可能累及其他器官、有多次手術(shù)史和過(guò)度肥胖等),應(yīng)直接選擇開(kāi)腹手術(shù),避免不必要的嘗試而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。1.4ctu檢查和ct-n檢查如尿路造影、CT尿路造影(CTU)和上消化道造影等的選擇應(yīng)用。結(jié)腸氣鋇造影除了能術(shù)前腫瘤定位外,還可以通過(guò)造影觀察腫瘤的活動(dòng)情況判斷腫瘤的侵犯程度、與周圍組織的粘連情況。尿路造影和CTU檢查能了解腫瘤與輸尿管的關(guān)系,如術(shù)前發(fā)現(xiàn)輸尿管受侵,可在術(shù)前行輸尿管置管以防術(shù)中損傷,即便有損傷也有支架作支撐便于修補(bǔ)。對(duì)于結(jié)腸肝曲附近的腫瘤行上消化道造影,可了解腫瘤是否侵犯十二指腸。2右半膽囊切除術(shù)的手術(shù)規(guī)范對(duì)進(jìn)展期腫瘤病人應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù),手輔助腹腔鏡技術(shù)不在此討論。2.1腸切除的意義包括右半結(jié)腸切除和擴(kuò)大右半結(jié)腸切除。2.2手術(shù)范圍右半結(jié)腸切除術(shù)包括10~15cm的末端回腸、闌尾、盲腸、升結(jié)腸和右側(cè)1/3的橫結(jié)腸,以及與上述器官相連的腸系膜和大網(wǎng)膜,根部離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管以及中結(jié)腸血管的右側(cè)分支。2.3前準(zhǔn)備部位和手術(shù)野的變化(1)體位:仰臥位、水平分腿固定并呈“大”形。術(shù)者位于病人左側(cè),第一助手位于病人右側(cè),持鏡者位于病人兩腿之間。手術(shù)中通過(guò)移動(dòng)手術(shù)床來(lái)改變病人體位以幫助顯露手術(shù)野。(2)trocar位置:目前多采用4孔法或5孔法。4孔法采用臍上緣作為觀察孔,左鎖骨中線肋緣下5cm作為主操作孔,兩側(cè)髂前上脊與臍連線中點(diǎn)作為輔助操作孔。5孔法可在臍上5cm處加一輔助操作孔,然后,將其與觀察孔連線切開(kāi)作為取腫瘤腸段的小切口。具體位置如圖1,2所示。2.4下向血管前準(zhǔn)備2前入路池畔總結(jié)主要有以下4條路徑:(1)從右結(jié)腸旁溝由外向內(nèi)(從下向上血管根部清掃。(2)從內(nèi)向外、從下向上的淋巴結(jié)清掃。(3)從外向內(nèi)、從下向上分離系膜,最后在臍上正中作一小切口,直視下血管清掃。(4)按開(kāi)放手術(shù)模式,從內(nèi)向外、從上向下,沿腸系膜上靜脈干清掃。上述4條路徑也可以歸納為內(nèi)側(cè)入路法和外側(cè)入路法兩種。文獻(xiàn)研究表明,在開(kāi)放手術(shù)中,內(nèi)側(cè)入路即先處理血管的方法能夠達(dá)到更高的5年存活率。因此,現(xiàn)階段腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)該以內(nèi)側(cè)入路更規(guī)范合理,而外側(cè)入路法主要適合于初學(xué)者或腫瘤偏大并無(wú)法判斷能否切除時(shí),先分離腫瘤周圍組織,游離腫瘤后再處理結(jié)腸血管。2.5腰椎微創(chuàng)切除2.5.2探查腹腔由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃、小腸、腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)腸、子宮及附件、盆底腹膜以及右半結(jié)腸的主要血管、淋巴結(jié),最后是腫瘤病灶,了解其與鄰近臟器的情況。若發(fā)現(xiàn)腫瘤可能無(wú)法在腹腔鏡下切除,應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。2.5.3處理主要血管建議采用內(nèi)側(cè)入路法,超聲刀是目前比較理想的銳性分離工具,血管結(jié)扎采用Hem-o-lock。內(nèi)側(cè)入路的解剖標(biāo)志線是腸系膜上靜脈的左側(cè)緣(此為D3根治),從下向上剪開(kāi)后腹膜,依次分離,清除淋巴脂肪組織。(1)根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈。(2)根部結(jié)扎切斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈,操作要點(diǎn)是緊貼著腸系膜上靜脈的前方向上分離,直至Helen胃結(jié)腸共同干并將其骨骼化,清掃外科干周圍淋巴結(jié),解剖出右結(jié)腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈,于右結(jié)腸靜脈根部結(jié)扎離斷。于腸系膜上靜脈左側(cè),在腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的右結(jié)腸動(dòng)脈根部結(jié)扎離斷血管。(3)處理中結(jié)腸血管,沿中結(jié)腸動(dòng)靜脈右側(cè)緣分離其右側(cè)分支并結(jié)扎離斷。2.5.4游離右半結(jié)腸切開(kāi)系膜后葉,進(jìn)入Toldt和Gerota筋膜之間的間隙進(jìn)行分離,剝離右半結(jié)腸系膜和腸管后壁,直達(dá)右側(cè)腹壁和結(jié)腸肝曲韌帶背側(cè)。2.5.5游離大網(wǎng)膜和右側(cè)胃結(jié)腸韌帶ligsure是另一種理想的切開(kāi)和分離較厚組織的工具。在胃網(wǎng)膜血管弓下緣分離右半側(cè)胃結(jié)腸韌帶,在胰腺下緣的橫結(jié)腸系膜根部離斷右半側(cè)橫結(jié)腸系膜,同時(shí)可顯露腸系膜上靜脈和Helen干胃結(jié)腸共同干。2.5.6游離結(jié)腸肝曲和分離側(cè)腹膜沿著橫結(jié)腸系膜根部向外、在右肝下緣切斷肝結(jié)腸韌帶和右結(jié)腸韌帶,向下切開(kāi)右側(cè)腹膜,并與升結(jié)腸以及回盲部的剝離面匯合,完全游離右半結(jié)腸。2.5.7切除右半結(jié)腸解除氣腹,建議選擇在臍上做輔助小切口(采用5孔法者可將臍上兩穿刺孔之間腹壁切開(kāi)),并用塑料袋加以保護(hù)。在橫結(jié)腸的近端(腫瘤遠(yuǎn)切緣要在15cm以上)用腹腔鏡切割吻合器離斷結(jié)腸(先切斷結(jié)腸更容易取出標(biāo)本),將腫瘤提出體外并一同切除右半結(jié)腸。2.6擴(kuò)大淋巴結(jié)組織適用于結(jié)腸肝曲癌或(包括橫結(jié)腸近端癌)。手術(shù)范圍包括10~15cm的末端回腸、闌尾、盲腸、升結(jié)腸和右側(cè)1/2的橫結(jié)腸(腫瘤遠(yuǎn)端15cm橫結(jié)腸),以及大網(wǎng)膜、升結(jié)腸系膜和1/2橫結(jié)腸系膜。淋巴組織清掃范圍擴(kuò)大至根部離斷中結(jié)腸動(dòng)靜脈,同時(shí)清掃胃No.6和No.4d淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃要點(diǎn):在胃網(wǎng)膜血管弓上緣,分離切斷胃網(wǎng)膜右血管至胃大彎的各分支以及胃網(wǎng)膜左血管的遠(yuǎn)側(cè)半,根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。3手術(shù)方法選擇本文為外科醫(yī)師在實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)時(shí),提供參照方案。但在學(xué)習(xí)曲線階段中應(yīng)選擇早期腫瘤病例,術(shù)中也可采用外側(cè)入路或者內(nèi)外結(jié)合的方法,以求能