神經(jīng)病學(xué)腦血管疾病腦梗死腦血栓形成PBL

腦血管疾病PBL13急診第二小組神經(jīng)病學(xué)分工組長：肖傳東

匯報(bào)：蘇延章

PPT制作：徐佳奇資料匯總第一題：李小蘭、梁昌玖、劉福康、廖仁第二題：毛毛燕、蒙少劍、齊隆云、劉歡第三題：施小波、蘇業(yè)雄、文露婭、孫悅第四題：文亞勤、吳英濤、吳帆、吳琦第五題：謝子龍、熊明芳、胥馨茜、肖傳東病例：女性患者，55歲，退休工人。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈、言語不能4小時(shí)?，F(xiàn)病史：于4小時(shí)前晨起床后，家人發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，肢體可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困難，可理解問話，但不能言語，飲水有嗆咳，病情漸加重，1小時(shí)前右側(cè)肢體完全不能活動(dòng)，小便失禁。病后神志清楚，未進(jìn)食，無嘔吐。既往史：高血壓病史11年，平時(shí)血壓維持在160～180/100～110mmHg之間，未經(jīng)系統(tǒng)治療。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。家族中有高血壓病史。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓180/110mmHg。內(nèi)科系統(tǒng)檢查無陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡狀態(tài)，完全性運(yùn)動(dòng)性失語，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏；雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)肢體肌張力低，腱反射減弱，右上肢墜落試驗(yàn)（+），左側(cè)肢體可見自主活動(dòng)，肌張力、腱反射均正常，右側(cè)巴氏征可疑陽性，左側(cè)病理征陰性；頸軟，克氏征陰性。討論下一步需進(jìn)行哪些輔助檢查并提出所選輔助檢查對你診斷有何幫助。1請做出該患者最有可能的疾病診斷并提出診斷的診斷依據(jù)。2應(yīng)與哪些疾病相鑒別并提出鑒別診斷依據(jù)。3具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方法有哪些？有哪些最新進(jìn)展？4該患者的病情進(jìn)展中可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？5檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腰椎穿刺檢查腦脊液血常規(guī)、生化檢查血流變學(xué)檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖DSA、CT、MRI、TCD腦電圖、腦超聲波輔助檢查1血栓性腦梗死（左側(cè)大腦半球以額葉皮層為主的血栓性腦梗死）診斷依據(jù):中老年女性，急性起病。病例特點(diǎn):安靜狀態(tài)下發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)右側(cè)肢體不靈活，言語不能定位：右側(cè)肢體乏力，飲水嗆咳，言語不能，考慮病變累及左側(cè)皮質(zhì)脊髓束和左側(cè)皮質(zhì)延髓束，雙眼左側(cè)凝視，考慮累及左側(cè)大腦皮質(zhì)側(cè)視中樞定性：患者有高血壓病史11年，控制不佳，重點(diǎn)考慮缺血性腦血管病，腦血栓形成可能大。病后神智清楚，無嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大，頸軟的克氏征陽性，內(nèi)科系統(tǒng)檢查無陽性體征，則高血壓腦出血可能性相對較小診斷及診斷依據(jù)本病的診斷要點(diǎn)為：①中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識(shí)清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48消失后出現(xiàn)低密度灶。

一、具備下列一項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀或體征，且至少持續(xù)24小時(shí)(一)意識(shí)障礙。(二)視力、視野障礙。(三)輕癱或偏癱，或兩側(cè)癱瘓(尤其于腦干損害時(shí))。(四)偏側(cè)感覺障礙。(五)言語障礙。(六)吞咽困難。(七)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。二、腦脊液無色、透明三、至少可見以下一項(xiàng)以上輔助檢查的陽性改變(一)CT掃描可見提示腦水腫、腦缺血病變的低密度區(qū)域，而無出血性改變。(二)腦血管造影發(fā)現(xiàn)‘支或一支以上主干動(dòng)脈高度狹窄或閉塞改變。(三)腦掃描提示腦梗塞而除外腦腫瘤。腦血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際神經(jīng)系傳染病及卒中協(xié)會(huì)1982年）

①確定診斷：完全具備一和三(倘已行第二項(xiàng)檢查時(shí))。②高度可能：具備一至二、及三中(三)項(xiàng)。診斷判斷：《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》．1984：187～J883王新志等主編,中華實(shí)用中風(fēng)病大全,人民衛(wèi)生出版社,1996年12月第1版,第1065頁腦出血01顱內(nèi)占位病變03

腦出血常在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，一般有跌倒、昏迷、偏癱、嘔吐等癥狀，不同程度的意識(shí)障礙，還可有面肌癱瘓、嘴歪及流口水等。出血部位不同表現(xiàn)不同。CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。腦梗塞02鑒別診斷腦出血01顱內(nèi)占位病變03腦梗塞02

該病發(fā)病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高潮。常引起失語癥及右上肢為主的偏癱感覺障礙，但很少有昏迷出現(xiàn)。是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大腦形成的腦血管堵塞，多由心房、心室內(nèi)血液凝塊脫落后隨血液流入腦部，或是大動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落后進(jìn)入腦部。也可以由于大出血后空氣進(jìn)入血管而隨血液流入腦部形成氣栓鑒別診斷腦出血01顱內(nèi)占位病變03腦梗塞02

顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦血腫可呈卒中樣發(fā)病，1偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕,CT或MRI檢查有助確診。鑒別診斷具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方法溶栓治療(1)靜脈溶栓(2)動(dòng)脈溶栓降纖治療

(1)降纖酶(2)巴曲酶抗凝治療(1)普通肝素(2)低分子肝素抗血小板制劑血液稀釋療法腦保護(hù)劑（1）鈣離子拮抗劑（2）胞二磷膽堿（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強(qiáng)劑。（4）其它（1）低分子右旋糖苷（2）706代血漿(1)阿司匹林(2)其它物理儀器加中藥治療抗凝治療01抗血小板藥0203預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中（Ⅲ類，A級）中度到重度卒中（Ⅲ類，A級）靜脈給予r－tPA后24小時(shí)內(nèi)（Ⅲ類，B級）卒中后24～48ｈ內(nèi)使用阿司匹林（Ⅰ類，A級）急診給予氯吡格雷治療急性卒中患者溶栓治療24h內(nèi)使用阿司匹林（Ⅲ類，A級）氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用臨床試驗(yàn)之外靜脈予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥（Ⅲ類，B級）不建議不建議建議中醫(yī)的理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代化治療儀器治療。最新進(jìn)展1、肺部感染2、心肌梗死

3、尿路感染4、腎功能不全5、褥瘡6、關(guān)節(jié)攣縮7、應(yīng)激性潰瘍8、繼發(fā)性癲癇9、腦血栓后的精神科問題10、癡呆

腦血栓是一種嚴(yán)重的臨床綜合癥，病人多為中老年人，往往會(huì)有很多種并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)，給用藥、治療都帶來了一系列的影響，因此在臨床上，我們要積極防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

并發(fā)癥

1肺部感染是腦血栓病人最常見的并發(fā)癥。有很多研究表明，肺部感染成為腦血栓的最主要的致死因素。腦血栓病人的肺部感染一般與以下因素有關(guān)。

病人長期臥床，產(chǎn)生的沉積性肺炎，因此，在護(hù)理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。

照顧不當(dāng)，引起病人飲水或飲食嗆咳而引發(fā)的戲入性肺炎。

病人使用抗生素不當(dāng)，造成菌群失調(diào)，加上病人多為老年、抵抗力差，也增加了易感因素。

2心肌梗死是常見并發(fā)癥，目前發(fā)病機(jī)制不明，有研究表明，很多腦血栓病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，但是這種改變大部分病人在度過急性期后能夠改變，有部分病人，可能