鼻中隔對鼻竇炎的影響

鼻中隔對鼻竇炎的影響

根據(jù)colhou等人的研究，鼻冠狀位ct顯示鼻中隔偏曲與鼻骨病變之間有顯著關(guān)系。隨著功能性鼻內(nèi)鏡的發(fā)展,人們對中隔偏曲與鼻竇炎關(guān)系的了解正逐步加深。【解剖異?！拷馄首儺惪煞譃榻Y(jié)構(gòu)異常、氣化和鼻竇竇口過多。大多數(shù)解剖變異在鼻竇炎患者和正常控制組都同樣的存在。與鼻竇病理學(xué)相關(guān)的最常見解剖變異是鼻中隔偏曲、泡狀鼻甲和鼻竇竇口的變異。對于解剖變異的了解在鼻竇病變的手術(shù)處理方面是最為重要的,尤其是在并發(fā)癥的預(yù)防方面。鼻中隔偏曲和中鼻甲對于鼻竇炎的影響作用是肯定的。中鼻甲的氣化和增殖與鉤突偏曲在鼻竇炎性病變患者中是最常見的解剖變異,因此對于上頜竇竇口的處理,尤其是竇口周圍的解剖變異的治療是非常重要的。Scribano等在對130例門診患者的CT檢查結(jié)果進行調(diào)查回顧,其中59例為正常人群,71例為慢性鼻竇炎的患者。發(fā)現(xiàn)存在以下的解剖變異:泡狀鼻甲,中鼻甲、鉤突的泡狀氣化改變,Haller氣房和鼻丘氣房的存在等。69位患者存在解剖變異,其中31人是正常人群,38人是慢性鼻竇炎的患者。同相關(guān)文獻報道數(shù)據(jù)比較,調(diào)查結(jié)果顯示除了鼻丘氣房以外(幾乎存在于所有的患者當中),最常見的解剖變異是泡狀鼻甲和鼻中隔偏曲與棘突的存在,最少見的解剖變異是中鼻甲和鉤突的變異。在鼻腔解剖變異中,顱底/篩板位置低垂也是一種不能忽視的解剖異常,如果術(shù)前不加以注意,可能會導(dǎo)致進入顱內(nèi)引起嚴重的并發(fā)癥,如術(shù)后腦脊液鼻漏、腦出血、神經(jīng)損傷的后遺癥,甚至死亡。除了成人的鼻腔解剖異常外,青少年的鼻腔解剖變異也是我們需要特別關(guān)注的。兒童鼻解剖變異除了鼻中隔畸形發(fā)生率較低之外,鼻骨的解剖異常與成人報道的相似。Sivasli等對47位青少年鼻竇炎患者進行研究,利用冠狀位和軸位CT掃描,對鼻腔外側(cè)壁的解剖變異和鼻竇炎的關(guān)系進行評估。發(fā)現(xiàn)中鼻甲氣化是最常見的解剖變異,其次是上鼻甲氣化,Haller氣房,鼻丘氣房。而大篩泡,上頜竇發(fā)育不全,奧迪氣房,鉤突氣化相對少見。這與Scribano等在成年患者當中調(diào)查的結(jié)果,略有不同。Sivasli等認為在青少年上頜竇炎是最為常見的鼻竇感染,接下來的順序是篩竇炎,蝶竇炎和額竇炎。鼻竇炎與鼻腔外側(cè)壁解剖變異并無明顯的關(guān)系,總之,鼻腔外側(cè)壁的解剖變異在兒童是普遍的。局部的、系統(tǒng)的、或外界的環(huán)境因素在兒童鼻竇炎比解剖變異更為重要。因此,在兒童的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中,應(yīng)盡量避免對鼻腔外側(cè)壁進行破壞性的手術(shù)操作?！颈侵懈羝勘侵懈羝诒歉]炎的發(fā)病機制中占重要地位,通常我們將鼻中隔偏曲分高位偏曲和非高位偏曲來闡述它與鼻竇炎的關(guān)系。已有文獻報道偏曲對側(cè)(鼻腔相對側(cè))并沒有直接受到偏曲中隔阻塞的影響,但其發(fā)病率仍然較高,并與偏曲同側(cè)發(fā)病率無差異性寬敞,其原因仍在探討中。張劍寧等報道對側(cè)中鼻甲氣化率高很可能是其發(fā)病的重要原因。他們在研究中發(fā)現(xiàn),高位偏曲組中對側(cè)中鼻甲氣化或肥大、篩泡過度氣化、鉤突氣化或肥大均高于偏曲側(cè),并有統(tǒng)計學(xué)意義。由此他們推測:由于寬敞側(cè)受氣流動力學(xué)等影響,必然引起機體代償,其結(jié)果:(1)過度代償可能引起竇口鼻道復(fù)合體(OMC)的部分骨質(zhì)增厚,骨性結(jié)構(gòu)過度增生,使其中鼻道狹窄,影響竇腔引流,即可發(fā)生鼻竇炎;(2)當寬敞側(cè)中鼻甲、中鼻道黏膜過度代償性增厚,可能引起中鼻道兩側(cè)黏膜彼此靠攏,中鼻道狹窄、纖毛清潔輸送功能減弱或消失,影響鼻竇引流,即可發(fā)生鼻竇炎。由于寬側(cè)鼻腔有較寬松的環(huán)境,中鼻道黏膜病變的程度和累及的范圍,在一定程度上較窄側(cè)更甚,發(fā)生鼻竇炎的程度和范圍更重、更廣。【下鼻甲代償】然而,近年來許多研究表明,并非鼻中隔偏曲矯形術(shù)能夠解決對側(cè)下鼻甲或中鼻甲代償性的肥大和鼻阻力的問題。一側(cè)鼻中隔偏曲常伴對側(cè)下鼻甲或中鼻甲的代償性的肥大,肥大的鼻甲占據(jù)對側(cè)鼻腔的空間,一般認為可防止對側(cè)鼻腔通氣量過大而導(dǎo)致鼻腔干燥和鼻痂形成。普遍認為下鼻甲肥大主要由下鼻甲黏膜因素造成。并認為除黏膜因素外,還包括鼻甲骨增生的因素,并發(fā)現(xiàn)下鼻甲變厚、海綿體化并且凸向鼻腔,同時黏膜肥厚,并形成豐富的靜脈竇網(wǎng),擁有可擴張膨脹的能力。Berger等認為在代償性下鼻甲肥大的形態(tài)學(xué)測量中,下鼻甲內(nèi)側(cè)和外側(cè)黏膜的增生程度是不同的,外側(cè)增生大于內(nèi)側(cè),鼻甲骨增生的部分占整個增生的3/4,而鼻甲黏膜增生約占1/4,且此增生未發(fā)現(xiàn)與年齡有關(guān)。下鼻甲各組成部分之間結(jié)締組織和黏膜下腺與對照組差別不大,動脈與上皮雖較對照組增生明顯,但缺乏滿意的統(tǒng)計學(xué)意義,Berger等還認為在鼻中隔成形術(shù)同時應(yīng)進行下鼻甲骨的切除,這些改變不可能自發(fā)的逆轉(zhuǎn),他們認為在鼻中隔手術(shù)后才有可能改正,中隔手術(shù)改善了鼻中隔偏曲側(cè)的通氣狀況,因為鼻中隔的重新定位,靠向肥大鼻甲側(cè),卻加重了下鼻甲代償側(cè)的鼻腔阻力。在鼻中隔偏曲伴對側(cè)下鼻甲代償性的肥大的患者下鼻甲的測量中,內(nèi)外側(cè)鼻甲黏膜和鼻甲骨的增生的寬度與對照組均有明顯差異(P<0.05),即下鼻甲肥大主要系鼻甲黏膜和鼻甲骨的增生所致。Cook等用前鼻測壓法客觀測量部分中鼻甲切除術(shù)對于鼻氣道和鼻阻力的療效時發(fā)現(xiàn),功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)同時進行中鼻甲切除術(shù)能夠有效地改善鼻氣道氣流和減少鼻腔阻力(兩者均P<0.01)。這與我們在臨床工作中觀察到的結(jié)果是一致的?！颈亲枇Α课覀兂Ｍㄟ^鼻功能檢查評估鼻中隔偏曲的受試者的通氣程度,鼻中隔偏曲往往顯示兩側(cè)鼻氣流量的不對稱,鼻氣流不對稱的量比鼻氣道阻力能夠更好的評價鼻呼吸功能,鼻氣流不對稱的絕對量大于50%的患者鼻中隔矯形術(shù)后結(jié)果不理想,患者對手術(shù)的滿意程度與術(shù)后鼻氣流的對稱性有明顯的相關(guān)性,不對稱鼻氣流的量能夠作為鼻中隔偏曲患者篩選、結(jié)果評定、預(yù)后的指標。有些手術(shù)者常使用前鼻測壓法來決定采取何種術(shù)式,同時來預(yù)測患者的滿意程度。結(jié)果顯示,鼻中隔前部偏曲的患者從鼻中隔偏曲成形術(shù)中獲益最多。然而,雖然鼻中隔前部偏曲與鼻腔阻力增加的關(guān)系密切,術(shù)前的鼻腔測壓數(shù)據(jù)還是不能預(yù)測手術(shù)的效果。因此,外科手術(shù)鼻中隔的矯治并不能獲得預(yù)期的效果。除鼻中隔外,中鼻甲也是引起鼻阻力變化的重要的因素,Davis等在調(diào)查了200位患者,均使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)治療慢性鼻竇炎,隨訪3年。使用精確的壽命表方法記錄鼻內(nèi)鏡中鼻道開口手術(shù)的通暢,鼻內(nèi)鏡中鼻道開口術(shù)的通暢率總的來說是93.55%,3年后隨訪精確的通暢率為87.47%。伴隨鼻息肉的季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)是預(yù)測鼻阻力最為重要的因素,中鼻甲切除術(shù)是改變鼻通氣最重要的措施?！攫つさ母淖儭繉︷つは袤w的影響:主要是癥狀和體征以及組織形態(tài)學(xué)的改變。在鼻中隔成形術(shù)中取中隔黏膜,在掃描電鏡下研究黏膜纖毛總體。鼻中隔黏膜的固有層在光鏡下比較組織學(xué)差異,鼻中隔偏曲凹面的黏膜纖毛的轉(zhuǎn)運被損害,推測可能與纖毛丟失,感染增加,腺體密度減少有關(guān)。關(guān)于鼻竇炎后酶的改變,我們研究了是否組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)能夠反映急性上頜竇炎增強的氧化應(yīng)激和選擇性抗氧化物酶的活性是否在上頜竇黏膜感染時有所改變。通過滴注0.2ml致死性的金黃色葡萄球菌的混懸液進入8只家兔右側(cè)上頜竇內(nèi)誘導(dǎo)發(fā)生單側(cè)鼻竇炎作為觀察組,對照組為左側(cè)上頜竇內(nèi)滴入生理鹽水的同一家兔。經(jīng)過7天的治療后,分別從觀察組和對照組的家兔上頜竇黏膜切取黏膜樣本進行超過氧化物歧化酶(SOD),谷胱甘肽過氧化酶(GPx),過氧化氫酶(CAT)和丙二醛(MDA)的分析測量。SOD在感染鼻竇黏膜的活性較對照組有明顯的增高;GPx在感染鼻竇黏膜的活性較對照組卻有明顯的降低;CAT的活性和MDA水平在感染鼻竇黏膜較對照組鼻竇黏膜無明顯的差別。這些發(fā)現(xiàn)說明急性上頜竇炎在家兔的誘導(dǎo)試驗中鼻竇黏膜MDA的水平不能夠增加脂質(zhì)過氧化反應(yīng),但是的確能夠改變某些抗氧化酶的活性。為了獲得慢性鼻竇感染的組織學(xué)證據(jù),Jacob等對竇口阻塞和細菌接種4周的老鼠進行局部活檢。通過實驗性的介入,比較每個控制組老鼠的鼻竇上皮和正常對照組(正常的老鼠鼻竇上皮,包括上頜竇、篩房和呼吸性上皮),對實驗動物其上頜竇外側(cè)壁,鼻中隔黏膜上皮進行組織學(xué)上的檢驗。在試驗動物的鼻竇內(nèi),檢查鼻竇竇口堵塞和鼻竇內(nèi)接種細菌的實驗動物的黏膜,發(fā)現(xiàn)黏膜上皮增厚,細胞排列紊亂,杯狀細胞增生肥大,炎性侵潤,鼻、鼻竇纖維化等?！颈侵懈羝鷮﹄p側(cè)鼻腔影響的差異】Jang等對10例患者的距前鼻孔3.3cm,4.0cm,6.4cm處的MCA(最小橫斷面積)和NV(鼻腔體積)進行聲學(xué)鼻測量,在踏車試驗前和后立刻測量及10分鐘、20分鐘、30分鐘后,進行連續(xù)的測量。在鼻中隔凹面的鼻腔體積和距前鼻孔3.3cm和6.4cm處的橫斷面積,在踏車試驗后立即測量,10分鐘后測量發(fā)現(xiàn)有意義的增長。距鼻孔處4.0cm的橫斷面積直到試驗后20分鐘發(fā)現(xiàn)有意義的增長,然而,在鼻中隔凸面的鼻腔,距鼻孔處4.0cm的橫斷面積僅在此試驗后立即測量中見有意義的增長,其余時間并未發(fā)現(xiàn)。此項研究結(jié)果顯示,在鼻中隔偏曲凹面的鼻腔黏膜反應(yīng)較凸面更為突出。還有人在研究鼻中隔偏曲引起雙側(cè)鼻腔差異過程中,使用聲學(xué)鼻測量技術(shù)研究鼻中隔患者的鼻周期,研究包括24個鼻中隔前部偏曲的患者(平均年齡23.5歲),26名正?？刂平M人群(平均年齡24.7歲)。每20分鐘測量一次MCA和NV,將8小時內(nèi)搜集的每個受試者的數(shù)據(jù)進行標繪,24個鼻中隔前部偏曲的患者中的20例(83%)和26例正?？刂平M受試者中的20例(77%)顯示了至少一個完整的鼻周期。鼻周期的持續(xù)時間從100分鐘到400分鐘,偏曲組平均持續(xù)216分鐘,正常組持續(xù)時間平均為227分鐘,兩者之間并沒有明顯的差異。鼻腔阻力變化以及MCA和NV變化的程度用以下公式表示,MCA變化率(%)=MCA最大值-最小值/MCA最大值×100%,NV變化率(%)=NV最大值-最小值/NV最大值×100%,這種變化的百分數(shù)代表了變化率,在寬側(cè)和窄側(cè)鼻腔的MCA和NV變化率無差別,鼻中隔前部偏曲的患者和正?？刂平M受試者的MCA和NV變化率也無差別。然而,在鼻中隔前部偏曲的患者中寬側(cè)MCA的變化幅度同窄側(cè)相比較大,MCA總量變化是隨著寬側(cè)的MCA波動而波動。因此,鼻中隔偏曲影響鼻周期,寬側(cè)的變化率較大?！窘Y(jié)語】目前,對解剖因素引起鼻竇炎的研究并不少見,