河北省護理文件書

河北省護理文件書寫規(guī)范（試行）

館陶縣醫(yī)院第一章基本要求

第一章基本要求

第一條本規(guī)范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。

第二條護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

第三條護理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫用藍黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第四條護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第五條記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。

第六條護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實習(xí)、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。

第二章體溫單的書寫內(nèi)容及要求

第七條體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護士填寫為主。

第八條書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。

第九條書寫要求

（一）眉欄用藍黑或黑墨水筆填寫各項內(nèi)容。

（二）“日期”欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時應(yīng)填寫月或年。

（三）“手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日12/術(shù)23/14/2。

（四）“體溫/脈搏”欄

1.在“40℃～42℃”之間，用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

2.“體溫”的記錄：將每次測得的體溫以藍筆繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

①口腔溫度以藍點“●”表示；腋下溫度以藍叉“×”表示；直腸溫度以藍圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍線相連。

②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉“×”（或藍點●、藍圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。

④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“v”（Verified，核實）。

⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。

3.“脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。

①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

③當(dāng)脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。(五）“呼吸”欄

1.在“呼吸”欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。

2.應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

（六）“大便次數(shù)”欄

1.記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測量體溫時詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

2.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。

（七）“血壓”欄

1.填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如：收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”。

2.新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。

（八）“總?cè)肓?、總出量”?/p>

1.記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。

2.總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

（九）“引流量”欄

1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

（十）“身高、體重”欄

1.“身高”記錄患者實測身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。

2.“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或尊醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。

（十一）“過敏藥物”欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。

（十二）頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

第十條體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求

（一）新入院患者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。

（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測三天。

（三）體溫超過37.5℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。

（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。

第三章醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求

第十一條醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。

第十二條醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并要有開具者的簽名。

第十三條長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效；護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在“護士簽名”欄簽名。長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在“護士簽名”欄簽名。

第十四條臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要時用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效；臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣），護士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。

第十五條一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。補記時，“日期”、“時間”欄內(nèi)要有補記的日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名