兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

小朋友社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（）?一、介紹本規(guī)范中CAP的定義是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，涉及在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了含有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。CAP為肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引發(fā)機(jī)體不同程度缺氧和感染癥狀，普通有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等體現(xiàn)，并有胸部X線片(下列簡稱胸片)的異常變化。本規(guī)范中CAP不涉及吸入性以及過敏性等非感染性肺炎。由于新生兒病原體及臨床體現(xiàn)的特殊性，本規(guī)范僅針對生后29天到18歲下列小朋友的CAP。我國幅員廣闊，地區(qū)、經(jīng)濟(jì)、文化以及衛(wèi)生環(huán)境等存在較大差別，因此本規(guī)范僅為總體原則。二、重要病原譜和耐藥現(xiàn)狀（一）重要病原譜。１.呼吸道病毒。呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期CAP的常見病原。常見的呼吸道病毒涉及呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。其它如巨細(xì)胞病毒等皰疹類病毒以及腸道病毒等偶可引發(fā)CAP。2.細(xì)菌。常見革蘭陽性細(xì)菌涉及：肺炎鏈球菌（Streptococcus?pneumoniae,?SP）、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus?aureus，SA)、A群鏈球菌（Group?A?streptococcus，GAS）等；常見革蘭陰性細(xì)菌涉及：流感嗜血桿菌(Haemophilus?influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella?catarrhalis，MC)、大腸埃希菌（Escherichia?coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella?pneumoniae，KP）、銅綠假單胞菌（Pseudomonas?aeruginosa）等。其中SP是生后20天至小朋友期各年紀(jì)段CAP最常見的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見病原。SA多感染嬰幼兒，分甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitive?staphylococcus?aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-?resistant?staphylococcus?aureus，MRSA），MSSA和MRSA均可引發(fā)重癥肺炎或壞死性肺炎，我國也有小朋友社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）肺炎報(bào)道，該菌感染病死率較高。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi肺炎多見于5歲下列小朋友，MC肺炎多見于嬰幼兒，普通不引發(fā)重癥CAP。E.coli和KP雖不是CAP的常見病原，但可引發(fā)重癥肺炎，多見于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功效低下、重癥病毒感染等基礎(chǔ)疾病者。3.非典型微生物。肺炎支原體（Mycoplasma?pneumoniae，MP）不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期小朋友CAP的常見病原，近年來在1～3歲嬰幼兒亦不少見。肺炎衣原體(Chlamydia?penumoniae，CP)多見于學(xué)齡期和青少年，但在我國肺炎衣原體獨(dú)立引發(fā)的肺炎較少報(bào)道。沙眼衣原體（Chlamydia?trachomatis）多感染6個(gè)月特別是3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella?pneumophila,?LP）雖不常見，但其可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。4.混合感染。小朋友CAP可由混合感染所致，年紀(jì)越小，越易發(fā)生。（二）常見細(xì)菌耐藥狀況介紹。1.肺炎鏈球菌。對不同種類抗菌藥品體現(xiàn)出不同程度的耐藥。其中，紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率最高，在90%以上，復(fù)方新諾明的耐藥超出70%。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(Penicillin-resistant?Streptococcus?pneumonia,?PRSP)?低于10%（非腦膜炎青霉素注射原則），青霉素中介的肺炎鏈球菌(Penicillin-intermediate?Streptococcus?pneumonia,?PISP)高于20%，在某些醫(yī)院對頭孢菌素類和美羅培南的耐藥率高于青霉素。對氟喹諾酮類藥品敏感率超出98%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。2.金黃色葡萄球菌。對青霉素的耐藥率高于90%，對替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的分離率在逐年上升，現(xiàn)在總體靠近30%。3.流感嗜血桿菌。氨芐西林耐藥率高達(dá)60%以上，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株超出90%。對頭孢克洛的不敏感率高于頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦敏感率高，頭孢曲松和美羅培南100%敏感。對β-內(nèi)酰胺類以外的抗菌藥品如復(fù)方新諾明耐藥率最高，阿奇霉素的耐藥菌株在不停增多，已超出30%。4.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶?，F(xiàn)在耐亞胺培南和/或美羅培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性明顯高于大腸埃希菌。耐藥性最低的是阿米卡星，另首先為氟喹諾酮類藥品。三、診治思路（一）擬定與否為感染性肺炎。在診療感染性肺炎之前以及治療反映不佳時(shí)，需要除外非感染性肺部疾病和氣道疾病等。（二）判斷病情輕重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應(yīng)在首診和整個(gè)治療過程中動(dòng)態(tài)評定病情輕重和重癥高危因素，以及時(shí)優(yōu)先解決重癥病例。（三）經(jīng)驗(yàn)性治療。初始合理的經(jīng)驗(yàn)性治療對于減少病死率和減少后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)年紀(jì)、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)體現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查成果等分析可能的病原，制訂合理的治療方案。（四）目的治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)為目的治療，以減少病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，減少醫(yī)療費(fèi)用。四、診療和鑒別診療（一）診療。１.癥狀。發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見的癥狀，病毒性肺炎常出現(xiàn)喘息。年長兒可有胸痛，咯血少見。不大于2月齡的嬰兒可無發(fā)熱，體現(xiàn)為吐沫、屏氣（呼吸暫停）或嗆咳。持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超出3～5天，應(yīng)警惕肺炎的可能。２.體征。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，特別是嬰幼兒，支原體肺炎多無啰音。呼吸頻率(respiratory?rate，RR)增快原則：安靜時(shí)觀察1分鐘：不大于2月齡≥60次／分；2月齡～1歲≥50次／分；1歲～5歲≥40次／分；5歲以上≥30次／分。隨著病情加重，出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。3.影像學(xué)檢查。（1）胸片。普通狀況良好的門診患兒可不進(jìn)行胸片檢查，對改善預(yù)后無明顯影響。當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床體現(xiàn)不典型者，需早期行胸片檢查。（2）CT。不推薦常規(guī)行胸部CT檢查，有下列狀況時(shí)建議行低劑量胸部CT檢查：臨床體現(xiàn)與胸片不一致；懷疑氣道和肺部畸形、有嚴(yán)重并發(fā)癥等狀況時(shí)；療效不佳，需要除外其它疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等。普通無需進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查,?當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí),?建議直接進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT掃描。?4.并發(fā)癥。（1）肺內(nèi)并發(fā)癥。胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及急性呼吸衰竭等。（2）肺外并發(fā)癥。膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶（心包炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、膿毒癥性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎）、病毒性腦病、溶血尿毒綜合征等。（二）鑒別診療。1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細(xì)支氣管炎。根據(jù)喘息和肺部喘鳴音對速效支氣管擴(kuò)張劑的反映、有無雙相喘鳴音、胸片體現(xiàn)、抗菌藥品治療反映等鑒別。肺炎支原體細(xì)支氣管炎是近年認(rèn)識(shí)到的一種少見感染類型，大多數(shù)有喘息，重者出現(xiàn)呼吸困難，容易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎和支氣管擴(kuò)張后遺癥，易與肺炎混淆。2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。根據(jù)有無胃腸道疾病、神經(jīng)肌肉疾病等引發(fā)吸入的基礎(chǔ)疾病、胸部影像學(xué)體現(xiàn)等鑒別吸入性肺炎；根據(jù)有無貧血以及彌漫性病變等鑒別彌漫性肺泡出血綜合征；根據(jù)病史、臨床體現(xiàn)以及彌漫性間質(zhì)病變等鑒別間質(zhì)性肺疾病。3.肺結(jié)核。涉及原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。根據(jù)臨床體現(xiàn)以及影像學(xué)有無縱膈、肺門以及隆突下淋巴結(jié)腫大鑒別原發(fā)性肺結(jié)核；根據(jù)臨床體現(xiàn)以及影像學(xué)有無空洞和支氣管播散病灶鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核；根據(jù)臨床體現(xiàn)、胸水檢查以及影像學(xué)有無肺結(jié)核體現(xiàn)和肺實(shí)變鑒別結(jié)核性胸膜炎。五、病原學(xué)檢查（一）細(xì)菌學(xué)檢查。1.血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)。是細(xì)菌性肺炎確實(shí)診根據(jù)，疑似重癥細(xì)菌性感染者應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)，合并胸水的患兒應(yīng)抽取胸水進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查與培養(yǎng)。2.痰涂片和培養(yǎng)。有一定的參考價(jià)值，是現(xiàn)在臨床最慣用的辦法。痰液必須合格，采用痰液半定量培養(yǎng)辦法，如有優(yōu)勢菌生長可考慮為致病菌。3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。是明確細(xì)菌性肺炎的重要根據(jù)，因是有創(chuàng)性檢查辦法，不推薦用于全部肺炎的病原檢查，對于常規(guī)治療無效的肺炎、非常見的重癥肺炎、免疫功效低下等患兒可進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細(xì)菌培養(yǎng)作為細(xì)菌性肺炎的診療根據(jù)。（二）病毒學(xué)檢查。1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測。通過免疫酶標(biāo)或免疫熒光技術(shù)檢測鼻咽部脫落細(xì)胞中的病毒抗原，是現(xiàn)在臨床最慣用的可靠辦法，可用于早期快速病原診療。2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測。應(yīng)用聚合酶鏈反映技術(shù)（PCR）或核酸雜交技術(shù)測定脫落細(xì)胞中特定病毒的DNA或RNA（逆轉(zhuǎn)錄-PCR），可用于早期診療。3.血清特異抗體。呼吸道病毒感染后，特異IgM出現(xiàn)較早，因而病毒特異IgM的測定可作為病毒感染快速診療的參考辦法。（三）肺炎支原體檢查。1.血清學(xué)檢查。（1）急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體檢測?？贵w4倍以上升高是肺炎支原體感染確實(shí)診根據(jù)，但無早期診療價(jià)值。（2）血清特異性IgM抗體檢測。推薦顆粒凝集法，IgM＞1:160有診療價(jià)值?，F(xiàn)在有快速肺炎支原體抗體定性初篩辦法，如膠體金法等，對早期診療有一定特異性，但敏感性局限性。2.肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測。可采集咽拭子或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行早期診療。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例。升高常提示細(xì)菌性肺炎，特別是革蘭陽性球菌肺炎，是初步鑒別細(xì)菌感染以及判斷病情輕重的最基本指標(biāo)。但重癥細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可明顯下降，可有核左移。在細(xì)菌感染早期和輕癥細(xì)菌感染時(shí)能夠正常，病毒感染時(shí)也可升高，多數(shù)難治性支原體肺炎中性粒細(xì)胞比例升高。（二）C反映蛋白（CRP）。起病1—3天內(nèi)升高常提示細(xì)菌性肺炎，升高程度與感染嚴(yán)重度親密有關(guān)，有效治療后可下降，是鑒別細(xì)菌感染、判斷病情輕重以及評定治療反映最慣用的指標(biāo)。但細(xì)菌感染早期、輕癥感染或遷延性細(xì)菌感染時(shí)能夠正常，多數(shù)難治性支原體肺炎特別是重癥，CRP多在起病3—4天后升高。重癥病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。（三）降鈣素原（PCT）。升高是判斷細(xì)菌性肺炎以及與否合并膿毒癥的較好指標(biāo)，但仍有其局限性，輕度細(xì)菌感染者可正常。（四）其它。住院病人可進(jìn)行血?dú)夥治?、肝腎功效、電解質(zhì)等檢查，懷疑A群鏈球菌感染者可進(jìn)行抗“O”檢查。?即使上述炎性指標(biāo)在細(xì)菌、病毒以及支原體感染之間有一定重疊，特異性局限性，且國內(nèi)檢測CRP和PCT的辦法不盡統(tǒng)一，現(xiàn)在尚無統(tǒng)一的判斷折點(diǎn)，但在病程早期，特別是1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高對重癥細(xì)菌性肺炎的判斷以及抗菌藥品的使用品有較大的參考意義，對于評定治療反映也含有一定的參考價(jià)值。?七、病情判斷和入院原則（一）病情判斷。當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功效障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥時(shí)，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識(shí)別，推薦下列判斷指標(biāo)。1.快速評定。2月齡～5歲下列的小朋友，需在家庭、門急診進(jìn)行快速臨床評定，方便將門急診和院前階段存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的肺炎危重癥患兒早期識(shí)別出來，可使用WHO原則。即出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一體現(xiàn)者，為重癥肺炎；出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一體現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實(shí)踐中，也要結(jié)合面色和精神反映分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對周邊環(huán)境反映差也視為重癥體現(xiàn)。2.病情嚴(yán)重度需根據(jù)年紀(jì)、臨床和影像學(xué)體現(xiàn)等評定，見表1。表1??小朋友CAP病情嚴(yán)重度評定評定項(xiàng)目輕度重度普通狀況好差意識(shí)障礙無有低氧血癥?無紫紺呼吸增快，RR≥70次/分（嬰兒），RR≥50次/分（1歲以上）?輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停氧飽和度<92%發(fā)熱未達(dá)重度原則超高熱持續(xù)高熱超出5天脫水征/拒食無有胸片或胸部CT未達(dá)重度原則≥2/3一側(cè)肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫肺外并發(fā)癥無有原則上述全部狀況都存在出現(xiàn)以上任何一種狀況注：炎性指標(biāo)能夠作為評定嚴(yán)重度的參考（二）病情判斷時(shí)需注意下列問題。1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。（1）有基礎(chǔ)疾病史：涉及先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺點(diǎn)病、貧血、II?度以上營養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；（2）不大于3個(gè)月嬰兒；（3）經(jīng)主動(dòng)治療，病情無好轉(zhuǎn)，病程超出1周。存在這些狀況的患兒，病情可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，合并基礎(chǔ)疾病者，病死率高。2.判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時(shí)未提供明確的基礎(chǔ)疾病史，仍需對每例患兒具體詢問病史和查體，注意營養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無基礎(chǔ)疾病。（三）入院原則。受各地經(jīng)濟(jì)和文化差別、家長對疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因素影響，不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)院的入院原則不能完全統(tǒng)一，但符合下列狀況需住院：1.符合重癥肺炎原則。2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)住院，三級(jí)醫(yī)院可在門診隨診，需親密觀察并告知家長護(hù)理觀察要點(diǎn)；3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。八、治療原則（一）輕癥肺炎。普通無需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。（二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病早期無細(xì)菌感染指證者，應(yīng)避免使用抗菌藥品。（三）重癥肺炎。在抗菌藥品應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目的治療。（四）抗菌藥品使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥品時(shí)劑量可適宜加大，有條件可測定血藥濃度。（五）避免院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳輸，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等方法，避免院內(nèi)感染。九、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦應(yīng)根據(jù)年紀(jì)、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)體現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度、有無基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，重點(diǎn)是及早經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對性經(jīng)驗(yàn)治療，以減少病死率和減少后遺癥。（一）懷疑細(xì)菌性肺炎。1.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶克制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)行目的治療。2.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。若本地流行病學(xué)提示侵襲性肺炎鏈球菌存在對頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或療效不佳時(shí)或可疑SA肺炎特別是MRSA，推薦使用糖肽類抗生素或利奈唑胺。若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時(shí)，推薦使用頭孢菌素/加酶克制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。3.無上述體現(xiàn)者。根據(jù)病情和胃腸道耐受等狀況，口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，必要時(shí)第3代頭孢菌素，但第3代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。懷疑革蘭陰性細(xì)菌，但產(chǎn)ESBLs菌的可能性不大者，首選以抗革蘭陰性桿菌為主的第3代頭孢菌素或頭霉素類。（二）懷疑支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)體現(xiàn)、治療反映以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥品。（三）懷疑病毒性肺炎。可疑流感病毒肺炎，應(yīng)盡量在48小時(shí)內(nèi)予以抗流感病毒治療，不必等待流感檢測成果陽性?？梢善渌《拘苑窝?，無特效抗病毒藥品，可根據(jù)病情、病程以及有無混合感染證據(jù)等，擬定與否應(yīng)用抗菌藥品。十、病原針對性治療推薦（一）常見細(xì)菌性肺炎。1.肺炎鏈球菌。青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林；青霉素中介SP仍能夠選用青霉素，但劑量需要加大，或阿莫西林、第1，2代頭孢菌素，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。對于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。2.金黃色葡萄球菌。MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。CA-MRSA首選萬古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸。3.流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，對氨芐西林耐藥時(shí)能夠選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品，如阿奇霉素、克拉霉素等。4.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重癥感染或其它抗菌藥品治療，療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥品。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌?，F(xiàn)在在兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥品，并需要聯(lián)合抗生素治療。（二）非典型病原體肺炎。1.肺炎支原體肺炎。（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品涉及第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，輕癥3?天為1個(gè)療程，重癥可連用5～7?天，2—3天后可重復(fù)第2個(gè)療程；但嬰兒使用阿奇霉素，特別是靜脈制劑要謹(jǐn)慎。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14?天，嚴(yán)重者可適宜延長。停藥根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)體現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不適宜以肺部實(shí)變完全吸取、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。（２）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品。四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥品對MP有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類涉及多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，因可能造成牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反映，應(yīng)用于8歲以上患兒。氟喹諾酮類抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲下列小朋友使用受到限制，使用這類藥品應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程最少3周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。（三）常見病毒性肺炎。1.流感病毒。詳見《流行性感冒診療方案（修訂版）》。2.腺病毒?，F(xiàn)在尚無特效抗病毒藥品。對于重癥腺病毒感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。十一、呼吸支持（一）保持氣道暢通。保持頸部適度伸展，清理口鼻咽分泌物，維持氣道暢通?？人苑αχ職獾婪置谖锊灰着懦鲇绊懲鈺r(shí)，行氣管插管或氣管切開。（二）普通氧療指征。有低氧血癥者應(yīng)予以氧療?；純汉粑贝?、呼吸困難、紫紺、三凹征陽性均為氧療指征?？捎帽菍?dǎo)管、面罩、頭罩吸氧。（三）無創(chuàng)通氣。兒科慣用無創(chuàng)通氣模式為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous?positive?airway?pressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（Bilevel?positive?airway?pressure，BiPAP）。無創(chuàng)通氣指征：1.輕至中度呼吸困難。體現(xiàn)為呼吸急促，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動(dòng)。2.動(dòng)脈血?dú)猱惓！H值<7.35，PaCO2>45?mmHg或動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(PaO2/FiO2)<300?mmHg。注：需親密監(jiān)護(hù)判斷療效，避免因無創(chuàng)通氣而延誤氣管插管時(shí)機(jī)。應(yīng)用無創(chuàng)通氣1～2?小時(shí)后病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。（四）有創(chuàng)機(jī)械通氣。普通氧療或無創(chuàng)通氣后通氣氧合無改善，需行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征：1.嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度>50%，而PaO2<50?mmHg。2.二氧化碳潴留。PaCO2>70?mmHg。3.呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易去除。4.頻繁呼吸暫停。對合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采用小潮氣量的肺保護(hù)性通氣方略。（五）體外膜肺。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機(jī)械通氣等治療無改善，可考慮體外膜肺（extracorporeal?membrane?oxygenation,?ECMO）治療。ECMO指征：1.動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(P/F)<60-80mmHg；2.氧合指數(shù)。OI>40（OI=平均氣道壓(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg)）。3.高平均氣道壓（cmH2O）。常頻通氣：>20-25，高頻振蕩通氣：>30。4.有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)。5.持續(xù)性呼吸性酸中毒（pH<7.1）。注：如心功效尚好，選用靜脈-靜脈模式ECMO，盡量在機(jī)械通氣后7天內(nèi)實(shí)施。十二、對癥治療根據(jù)需要進(jìn)行退熱、祛痰、平喘等對癥治療。十三、輔助治療（一）糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用。存在下列狀況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。?（二）丙種球蛋白。不推薦常規(guī)使用。存在下列狀況之一者可考慮應(yīng)用：部分重癥細(xì)菌性肺炎，如CA-MRSA肺炎；支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外體現(xiàn)；免疫缺點(diǎn)病，特別是丙種球蛋白減少或缺少；重癥腺病毒肺炎等。（三）支氣管鏡檢查和治療。不推薦常規(guī)使用。存在下列狀況之一者可考慮應(yīng)用：經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等體現(xiàn)，