遼寧省紅十字少兒血液病救助基金資助申請(qǐng)表

遼寧省紅十字少兒血液病救助基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人生活照片粘貼處申請(qǐng)人姓名：性別：出生日期：年月日家長（法定監(jiān)護(hù)人）姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系：家長（法定監(jiān)護(hù)人）身份證號(hào)：家庭固定電話：手機(jī)：戶籍所在地：市縣（市、區(qū)）通訊地址：市縣（市、區(qū)）病情診斷（類型）：申報(bào)日期：年月日第1頁（共3頁）申請(qǐng)人疾病診療情況診斷醫(yī)院確診時(shí)間主治醫(yī)生治療效果初期住院時(shí)間年月日至年月日已付醫(yī)療費(fèi)用自付醫(yī)療費(fèi)用治療預(yù)需費(fèi)用有無醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭年收入家庭人口數(shù)是否有低保證曾獲得何種救助及金額家長（法定監(jiān)護(hù)人）求助陳述：縣（市、區(qū)）級(jí)紅十字會(huì)初審意見（單位公章）年月日市級(jí)紅十字會(huì)審核意見（單位公章）年月日省紅十字會(huì)審批意見（單位公章）年月日第2頁（共3頁）申報(bào)須知1、申請(qǐng)對(duì)象為14周歲以下（含14周歲）患有血液病且家庭經(jīng)濟(jì)貧困、具有遼寧省戶籍的兒童；2、資助病種為白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤、血友病；3、填寫資助申請(qǐng)表并提交以下資料(一式三份)，向所在地縣（市、區(qū)）級(jí)紅十字會(huì)提出資助申請(qǐng)，省紅十字會(huì)不受理個(gè)人提交的求助申請(qǐng)：(1)申請(qǐng)人戶口薄、家長（法定監(jiān)護(hù)人）身份證原件及復(fù)印件（留存復(fù)印件）；(2)申請(qǐng)人病情診斷證明原件及復(fù)印件（留存復(fù)印件）；(3)申請(qǐng)人住院病案首頁（加蓋病案專用章）；(4)申請(qǐng)人骨穿檢查報(bào)告復(fù)印件（患有白血病、再生障礙性貧血的申請(qǐng)人提交）；(5)申請(qǐng)人病理報(bào)告復(fù)印件（患有淋巴瘤的申請(qǐng)人提交）；(6)低保證原件及復(fù)印件（留存復(fù)印件）或戶籍所在地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或城市街道辦事處出具的貧困證明；4、省紅十字會(huì)每兩個(gè)月審批一次，資助名單和資助金額在省紅十字會(huì)網(wǎng)站公布；受助手續(xù)由各市紅十字會(huì)通知辦理。5、通過審批的申請(qǐng)人向所在市紅十字會(huì)提交自費(fèi)不少于資助款金額的申請(qǐng)人住院醫(yī)療收據(jù)原件或加蓋報(bào)銷部門公章及注明報(bào)銷金額的住院醫(yī)療收據(jù)復(fù)印件，由市級(jí)紅十字會(huì)將資助款匯入申請(qǐng)人開立的銀行卡賬戶；6、申請(qǐng)人須保證各項(xiàng)資料的真實(shí)，對(duì)申報(bào)過程中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；本申請(qǐng)表的遞交并不表明肯定獲得資助，已獲得紅十字會(huì)系統(tǒng)同類資助的申請(qǐng)人不重復(fù)救助。7、獲得資助的申請(qǐng)人均有義務(wù)為各級(jí)紅十字會(huì)提供必要的文字、照片等資料。請(qǐng)注明是否同意將個(gè)人資料和家庭背景對(duì)外公開，用于愛心捐贈(zèng)的宣傳，以便更多的獲