隨班就讀學(xué)生(智力殘疾)篩查鑒定表_第1頁(yè)
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隨班就讀學(xué)生(智力殘疾)篩查鑒定表_第4頁(yè)
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隨班就讀學(xué)生（智力殘疾）篩查鑒定表——————————————學(xué)校年月日填姓名性別出生年月身高（公分）體重（公斤）視力左：右：何種殘疾致殘?jiān)蚧咎卣髟诎嗉?jí)家庭調(diào)查家族病史母孕情況兒童出生情況兒童發(fā)育及病史學(xué)校篩查及教育鑒定學(xué)習(xí)成績(jī)思品語(yǔ)文數(shù)學(xué)常識(shí)勞動(dòng)音樂(lè)體育美術(shù)理解和記憶注意力及反應(yīng)適應(yīng)行為生活自理交往個(gè)性學(xué)校篩查意見(jiàn)智殘程度何種方法縣級(jí)鑒定外行觀察智力篩查使用方法量表名稱(chēng)智殘程度醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)生簽字綜合分析鑒定組長(zhǎng)簽字安置意見(jiàn)鑒定組織簽字臨淄區(qū)智商測(cè)試學(xué)生統(tǒng)計(jì)表學(xué)校：（蓋章）分管領(lǐng)導(dǎo)：電話(huà)：填寫(xiě)日期：序號(hào)學(xué)生姓名性別出生年月班級(jí)班主任備注備注：1、本表一式二份，一份學(xué)校留底，一份交區(qū)隨班就讀指導(dǎo)室。200學(xué)年度臨淄區(qū)隨班就讀學(xué)生登記表(初中)學(xué)校：（蓋章）分管領(lǐng)導(dǎo)：電話(huà)：填表日期：序號(hào)姓名性別出生年月班級(jí)殘障類(lèi)別殘障程度檢查日期審批日期家庭住址所屬街道家庭電話(huà)備注備注：1、此表所填寫(xiě)的學(xué)生必須是經(jīng)過(guò)區(qū)隨班就讀指導(dǎo)室審批的隨班就讀學(xué)生。2、殘障類(lèi)別：填寫(xiě)“智障、聽(tīng)障、視障、肢殘、言語(yǔ)殘疾、精神殘疾”等；殘障程度：智障請(qǐng)寫(xiě)明“輕、中、重”度。3、備注欄：外省市、外區(qū)縣借讀生請(qǐng)?jiān)凇皞渥凇眱?nèi)注明。4、已畢業(yè)或肄業(yè)學(xué)生不填此表。200學(xué)年度臨淄區(qū)隨班就讀學(xué)生登記表(小學(xué))學(xué)校：（蓋章）分管領(lǐng)導(dǎo)：電話(huà)：填表日期：序號(hào)姓名性別出生年月班級(jí)殘障類(lèi)別殘障程度檢查日期審批日期家庭住址所屬街道家庭電話(huà)備注備注：1、此表所填寫(xiě)的學(xué)生必須是經(jīng)過(guò)區(qū)隨班就讀指導(dǎo)室審批的隨班就讀學(xué)生。2、殘障類(lèi)別：填寫(xiě)“智障、聽(tīng)障、視障、肢殘、言語(yǔ)殘疾、精神殘

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