第十三章 腫瘤

第十三章腫瘤

第一節(jié)概論

腫瘤是機體中正常細胞，在不同的始動與促進因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與分化所形成的新生物。不因病因消除而停止生長。不受機體調(diào)節(jié)而生長。有良惡性之分，為目前死亡常見原因之一。全世界每年約有900萬人患惡性腫瘤，為男性第二位、女性第三位死因。我國每年新發(fā)200萬，死亡140萬，其中60%以上為消化道癌。城市依次為肺、胃、肝、腸、乳癌。農(nóng)村為胃、肝、肺、食管、腸癌。

【分類】1、良性腫瘤：細胞分化程度高，與正常組織近似，呈膨脹性生長，發(fā)展慢，界限清楚。對健康影響小。少數(shù)可惡變。2、惡性腫瘤：來自上皮組織稱癌，來自間葉組織稱肉瘤，胚胎性腫瘤稱母細胞瘤。如神經(jīng)母細胞瘤。某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱瘤或病。特點：①增殖和分化處于失控狀態(tài)，即持續(xù)增殖和分化不良；②腫瘤組織呈浸潤性生長和轉(zhuǎn)移；③上述特點傳給子代；④細胞分化程度低，生長快，呈浸潤性。侵犯周圍組織故無包膜，分界不清。惡性腫瘤浸潤性生長的原因：惡性腫瘤細胞粘著力低，有阿米巴樣運動，分泌擴散因子-透明質(zhì)酸酶。3、臨界性腫瘤的腫瘤組織屬于良性，可惡變，如腮腺混合瘤、腹壁硬纖維瘤等?！灸[瘤的命名】1、良性腫瘤：按其發(fā)生的組織命名，如血管瘤、脂肪瘤等。2、惡性腫瘤：⑴普通命名法：根據(jù)腫瘤的生物行為、解剖部位、組織結(jié)構(gòu)及細胞結(jié)構(gòu)類型而定。①按生物行為：來源于上皮細胞的惡性腫瘤—癌。來自間葉（中胚葉）—肉瘤。②按解剖部位：依據(jù)發(fā)生的組織器官命名。如肝癌、胃癌。③按組織結(jié)構(gòu)：乳頭狀癌、囊腺癌。④按細胞來源：鱗狀細胞癌、基底細胞癌、移行細胞癌。⑤按細胞形態(tài)：梭形細胞癌、燕麥細胞癌、印戒細胞癌。⑥按細胞大?。捍蠹毎?、小細胞癌、巨細胞癌。⑦按染色反應(yīng)：嗜銀細胞癌、嗜鉻細胞瘤。⑧按細胞內(nèi)所含內(nèi)容：粘液腺癌、黑色素瘤。⑨按含激素分：生長激素瘤、胰島素瘤、胃泌素瘤。⑩按腫瘤顏色：綠色瘤、黃色瘤。⑵特殊命名法：無一定規(guī)律，來自傳統(tǒng)習慣。①以人名命名：Wilms瘤、

Ewing瘤等。②以母細胞瘤命名：視網(wǎng)膜（神經(jīng)）母細胞瘤、腎母細胞瘤。③以病命名：白血病。④以地名命名：非洲淋巴瘤、地中海型淋巴瘤。⑤含多種組織成分的腫瘤：癌肉瘤、腺鱗癌、紅白血病。【惡性腫瘤的擴散方式】1、直接蔓延：由原發(fā)部位侵入鄰近的組織及器官，也稱浸潤性生長。如癌侵犯深層。2、淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴管—淋巴結(jié)—胸導管（或大淋巴管）—靜脈。3、血道轉(zhuǎn)移：肉瘤多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，瘤細胞—血—它處（組織或器官）。4、接種轉(zhuǎn)移：侵犯漿膜時，瘤細胞脫落，粘附于它處漿膜發(fā)展為種植性癌。如胃癌轉(zhuǎn)移至卵巢，也稱Krukenberg瘤?！静∫颉?、外界因素⑴長期慢性刺激：長期吃過熱飲食、過硬食物及飲酒與食管癌發(fā)病有關(guān)；包皮垢刺激—陰莖癌；易摩擦部位的黑痣易惡變；久治不愈的潰瘍等。⑵長期接觸某些化學致癌物質(zhì)：與煤煙垢、瀝青接觸易患皮膚癌、肺癌。亞硝胺類與食管癌、胃癌有關(guān)。裝潢材料所致白血病。⑶生物致癌因素：黃曲霉素污染的食物可致肝癌、胃癌。血吸蟲可引起結(jié)腸癌。鼻咽癌、子宮頸癌與病毒有關(guān)。⑷生活習慣：吸煙與肺癌、高脂低渣飲食與消化道癌有關(guān)。我國消化道癌約占癌癥的60—70%，與飲食有密切關(guān)系。2、內(nèi)在因素⑴神經(jīng)功能紊亂：精神刺激、過度緊張、抑郁有利癌腫的發(fā)生。⑵內(nèi)分泌失調(diào)：乳癌多發(fā)生于閉經(jīng)前后。⑶遺傳因素：有乳癌、腸息肉病癌變、子宮頸癌家族史者，家族人發(fā)病率較高，還須有其它因素作用才會發(fā)病。⑷胚胎殘留：畸胎瘤、皮樣囊腫等。⑸免疫缺陷：胸腺發(fā)育不全而淋巴細胞缺少時可發(fā)生淋巴瘤。器官移植后用免疫抑制劑發(fā)病率高于正常群體50—60倍。AIDS并發(fā)惡性腫瘤率更高。脾切除者惡性腫瘤發(fā)病率也高。

【病理】惡性腫瘤的發(fā)生過程包括癌前期、原位癌、及浸潤癌三個階段。致癌因素作用約30—40年，經(jīng)過約10年癌前期階段惡變?yōu)樵话?。原位癌歷經(jīng)3—5年，在促癌因素作用下發(fā)展成浸潤癌。浸潤癌的病程約一年，長者可達10年左右。癌前期為上皮不典型增生，如萎縮性胃炎、乳腺增生等。腫瘤細胞的分化分為高、中、低（或未分化）三類，或稱三級。腫瘤生長的速度良性的慢，惡性的快。青春期乳腺纖維瘤或巨大型纖維瘤，可在數(shù)周內(nèi)明顯增大?！緪盒阅[瘤分期】臨床分期對治療方法的選擇、預后的判斷和療效分析有意義。⒈根據(jù)癌的局部情況分四期。第一期：癌體小，局限于原發(fā)組織，局部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。第二期：癌腫大較大，侵及器官全層，但未超過器官，局部淋巴結(jié)單個轉(zhuǎn)移，但可活動。第三期：癌組織明顯侵及周圍組織及器官，局部淋巴結(jié)有多個轉(zhuǎn)移，聚集成團，活動受限。第四期：癌腫侵犯范圍甚廣，有淋巴和血行的遠處轉(zhuǎn)移。2、國際抗癌協(xié)會指定的惡性腫瘤TNM分期標準，T為原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫瘤大小范圍分為T1、T2、T3、T4四期，原位癌為Tis，未發(fā)現(xiàn)腫瘤為T0，N為局部淋巴結(jié)，依據(jù)播散范圍分為N0、N1，N2、N3無法估計者為Nx；M代表轉(zhuǎn)移，M0為無遠處轉(zhuǎn)移，M1（有超越病變部位及其淋巴結(jié)范圍的轉(zhuǎn)移）。臨床診斷分期為cTNM適用于體表腫瘤；手術(shù)時的分期sTNM適用于腹腔內(nèi)的惡性腫瘤須手術(shù)探查后才能確定；術(shù)后病理分期pTNM病理檢查切除標本后的分期；再治療分期rTNM首次治療不滿意需進一步根治；尸檢的分期aTNM?！九R床表現(xiàn)】腫物：腫瘤的主要表現(xiàn)，淺表易發(fā)現(xiàn)常是第一癥狀。內(nèi)臟出現(xiàn)相應(yīng)癥狀才引起注意。腫痛：早期少疼痛，晚期侵犯神經(jīng)而發(fā)生疼痛。潰瘍：癌腫致組織壞死而形成潰瘍，表現(xiàn)為出血；胃癌—黑便直腸癌—粘液血便肺癌—咯血。受損器官癥狀：肝癌—肝功損壞、肝昏迷；肺癌—呼吸困難；骨肉瘤—病理性骨折。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的癥狀：癌細胞轉(zhuǎn)移至局部—淋巴結(jié)腫大；肺癌—血性胸水。全身癥狀：晚期消瘦、貧血、發(fā)熱呈惡病質(zhì)。腫瘤良惡性的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展生長緩慢生長快、且不斷生長生長方式膨脹性生長、浸潤性生長、無包膜包膜完整邊界清楚、活動性好界限不清、活動性差轉(zhuǎn)移無有組織形態(tài)分化程度高分化程度底機體危害小大、可出現(xiàn)全身衰竭治療結(jié)果易治愈、不復發(fā)不易治療、易復發(fā)【診斷】病史：家族史、居住與工作環(huán)境、癥狀、年齡、月經(jīng)生育史、飲食、排便、治療效果等。查體：腫瘤的部位，與臨近組織的關(guān)系；腫瘤形態(tài)、大小、數(shù)目、質(zhì)地、表面光滑否、壓痛有無、活動度、波動與搏動；區(qū)域淋巴結(jié)情況；有無相關(guān)部位的轉(zhuǎn)移。注重全身情況。輔助檢查：⒈實驗室檢查：血、尿常規(guī)、生化、免疫學檢查。

⒉X線檢查：胸片、必要的相應(yīng)檢查。CT、MRI。⒊超聲波檢查：定位、性質(zhì)（實質(zhì)或囊性）。⒋細胞學檢查：穿刺細胞、脫落細胞。用脫落細胞查宮頸癌陽性率達90%；食管癌陽性率達95%。⒌病理組織學檢查：活檢、切除標本組織學檢查。

【治療】1、手術(shù)療法⑴根治性手術(shù)：用于病變早期，對放射線敏感度不高的惡性腫瘤，注意無瘤術(shù)。肉瘤很少經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，不強調(diào)清掃淋巴。癌癥注重清掃淋巴結(jié)。⑵姑息性手術(shù)：不能行根治性手術(shù)的晚期惡性腫瘤病人，如遠處轉(zhuǎn)移?？蓽p輕或緩解癥狀。2、化學療法可單獨應(yīng)用治療睪丸精原細胞溜、絨毛膜上皮癌?；熤荒軞缫欢ò俜直鹊哪[瘤，如晚期白血病有10的12次方或1kg的癌細胞既使殺滅腫瘤細胞的99.99%，尚存留10的8次方腫瘤細胞仍可復發(fā)。化療副作用比較大，應(yīng)引起注意?；熕幬锏姆诸?、介入療法經(jīng)動脈插管灌注化療+動脈栓塞。可同時與皮下留置微泵。瘤體縮小后行手術(shù)治療。4、放射治療用于不宜手術(shù)的腫瘤，或手術(shù)前后的輔助治療。分化越低的細胞對放射線越敏感。分兩大類，光子類：包括深度X線，各種同位素，如鐳、60Co、187銫。粒子類：包括粒子加速器（電子束、中子束等）。方法有：外照射：治療深部腫瘤，如鼻咽癌、食管癌等；腔內(nèi)照射；放于體腔內(nèi)腫瘤表面，如子宮頸癌、陰道癌等；組織內(nèi)插入：將60鈷或鐳插入腫瘤組織內(nèi)，如舌癌早期。根據(jù)對射線敏感程度，將腫瘤分為3類：敏感腫瘤；如造血系統(tǒng)腫瘤，淋巴肉瘤：中度敏感：如乳腺癌、肺癌等；低敏感：大腸癌、黑色素瘤等。注意放療副作用，定期查血細胞。5、免疫治療通過內(nèi)因，調(diào)動人體免疫力，達到治療目的，免疫療法分3種。非特異性刺激免疫療法：將卡介苗、麻疹疫苗注射于腫瘤病人身上，進行非特異性刺激；特異性刺激免疫療法；補充宿主免疫力：輸入經(jīng)組織培養(yǎng)及處理的自身淋巴細胞或相容性符合的異體淋巴細胞。6、中醫(yī)中藥治療用祛邪、扶正、軟堅、散結(jié)、化痰、祛濕、清熱解毒等原理治療惡性腫瘤。

惡性腫瘤的醫(yī)原性擴散及預防⒈醫(yī)原性擴散主要是手術(shù)操作不當和手法檢查過重所致⑴切口不當：如過小或切口的部位與病灶不符，顯露不佳，擠壓牽拉腫瘤，引起腫瘤內(nèi)壓增高，甚至破裂，促使擴散。⑵術(shù)時癌細胞污染器械、紗布、操作者的手套或接觸創(chuàng)面，均可引起腫瘤種植性擴散。⒉預防強調(diào)無瘤操作，防止癌細胞污染手術(shù)野，是預防腫瘤種植擴散的重要措施。⑴用電刀操作可凝固切斷的血管和淋巴管減少出血，不破壞切面的癌細胞，擴散的可能性小。⑵操作應(yīng)從腫瘤的周圍向中央解剖，切忌切入腫瘤或腫瘤區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)之間的組織。⑶處理好腫瘤的潰瘍面，切開之前電燒或包扎封閉，防止污染器械手套等而種植傷口。⑷活檢后更換所有敷料、器械等，然后再行根治術(shù)，操作輕柔，切忌擠壓腫瘤。⑸手術(shù)前后幾天避免應(yīng)用激素，可能破壞內(nèi)皮系統(tǒng)，增加肺轉(zhuǎn)移機會。⑹術(shù)畢可用2%氮芥或絲裂毒素溶液沖洗創(chuàng)面，殺滅殘留的癌細胞，減少局部復發(fā)的機會。我國的癌癥研究所肝癌江蘇啟東縣鼻咽癌廣東中山縣胃癌山東臨朐縣大腸癌浙江寧海縣肺癌云南個舊縣宮頸癌江西靜安縣食道癌河南林縣第二節(jié)常見的體表腫瘤一、脂肪瘤分化良好的脂肪組織增生所形成的良性腫瘤。中間有纖維組織間隔形成分葉狀，外有包膜。多見于皮下，可單發(fā)或多發(fā)。呈圓形、扁平或分葉狀，界限清楚，質(zhì)軟基地可移動，多無癥狀。鑒別診斷：囊蟲、脂肪墊。治療：手術(shù)。二、纖維瘤纖維結(jié)締組織構(gòu)成。分為軟者又稱皮贅，有蒂大小不等。硬者有包膜，有增生纖維組織構(gòu)成的硬性結(jié)節(jié)，切后不復發(fā)，無轉(zhuǎn)移。大小不定、實性、圓形、質(zhì)硬、光滑、界清、活動性好、無壓痛、無粘連、無不適。腹壁硬纖維瘤：纖維組織多、細胞少、質(zhì)地較硬。多發(fā)生于女性，生長慢、無痛、堅硬、不活動、呈浸潤性生長、無包膜、界限不清、易復發(fā)。有惡變可能。故屬于臨界腫瘤。宜早期手術(shù)切除。腹壁硬纖維瘤可惡變，盡早手術(shù)廣泛切除。三、皮脂腺囊腫（粉瘤）皮脂腺管阻塞，皮脂淤積而成。發(fā)生于任何年齡，成年人較多見。好發(fā)于頭面部、肩及臀部。圓形略隆起，界清，與皮膚粘連，中部有一個小點，內(nèi)容物為灰白色、呈豆腐渣樣。無癥狀。感染時局部有炎癥表現(xiàn)，可潰破。約有2.2~4%的惡變。治療：手術(shù)切除。四、血管瘤1毛細血管瘤由真皮內(nèi)增生、擴張的毛細血管構(gòu)成。血管瘤與淋巴管瘤或脂肪瘤并存而發(fā)生淋巴血管瘤或脂肪血管瘤。也可與先天動靜脈瘺同時并存。⑴草莓狀毛細血管瘤：好發(fā)于面頸部，表面高低不平，似草莓狀，界限清楚，鮮紅或紫紅，逐漸增大及變深而侵入鄰近組織及器官。瘤體變大加速、擴散或加深及時治療。⑵葡萄酒斑狀毛細血管瘤：由無數(shù)擴張的毛細血管所組成的扁平而很少隆起的斑塊。面積不等，色澤從鮮紅到暗紫，壓時褪色。如壓時不褪色，因皮內(nèi)已有紅色素存在。常發(fā)于面頸部。2海綿狀血管瘤由內(nèi)皮細胞增生構(gòu)成的血管迂曲、擴張并匯集一處而成。常以單個的球狀突起形式出現(xiàn)，有的有包膜。有的不規(guī)則，與周圍組織毫無界限、有壓縮性，有時可觸及靜脈石?？善茐墓墙M織，也可侵入骨髓腔。也可發(fā)生在內(nèi)臟。3蔓狀血管瘤有小動靜脈相互吻合成為迂曲有搏動的一種海綿狀血管瘤。也可以說是動靜脈瘺。多位于皮下，先為局限性，以后可破壞其它組織。好發(fā)于頭皮，局部皮溫高，觸及震顫，有壓縮性，可聞及雜音。治療⒈手術(shù)：適用各種類型毛細血管瘤，控制出血。⒉放射治療：淺表毛細血管瘤有效，有不良反應(yīng)。嬰幼兒毛細血管瘤敏感。⒊硬化劑注射：適用于小型海綿狀血管瘤，常用藥物為10%魚肝油酸鈉。⒋冷凍、激光、電烙等：用于淺表血管瘤。五、黑痣和黑色素瘤⒈皮內(nèi)痣：痣細胞位于真皮內(nèi)。較局限、小于1Cm、表面光滑、界限清楚，常有毛發(fā)生長，呈淺褐色、深褐色或黑色。一般不惡變。