肝臟講解課件

肝

臟襄樊市中心醫(yī)院武峰第一節(jié)肝臟的解剖位置與外形右上腹，呈楔形新生兒肝臟較大，占腹腔的1/2以上正常人肝上緣與膈平高，下緣不超過(guò)肋弓，平靜呼吸上下移動(dòng)2~3cm。肝韌帶裂與肝門肝裂臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉

橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。肝臟的分葉、分段

傳統(tǒng)將肝臟分為四葉，以肝鐮裝韌帶為界分為左右兩葉，再將膽囊左側(cè)稱為方葉，肝門的背側(cè)稱為尾葉。由于外科手術(shù)發(fā)展的需要，根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布進(jìn)一步對(duì)肝臟進(jìn)行分段，既符合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。第二節(jié)檢查方法（一）CT平掃

檢查前準(zhǔn)備掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾）范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣參數(shù)：常規(guī)層厚5－10mm，間隔5－10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm）

肝CT值：40~~60Hu窗位：45~55Hu窗寬：100~200Hu（二）CT增強(qiáng)掃描目的：增大病變與正常組織對(duì)比，擴(kuò)大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。造影劑：離子或非離子型的碘劑常用的造影劑增強(qiáng)方法：團(tuán)注法增強(qiáng)掃描和團(tuán)注法動(dòng)態(tài)掃描兩種動(dòng)態(tài)掃描法（dynamicCT）目前最常用。多期增強(qiáng)掃描的原理

肘正中靜脈--上腔靜脈--心臟--主動(dòng)脈--腹主動(dòng)脈--腹腔干--肝固有動(dòng)脈(動(dòng)脈期)

肘正中靜脈--上腔靜脈--心臟--主動(dòng)脈--腹主動(dòng)脈--腸系膜上、下動(dòng)脈--腸管--腸系膜上、下靜脈--門靜脈（靜脈期）第三節(jié)肝臟正常CT表現(xiàn)第四節(jié)肝臟異常CT表現(xiàn)（1）肝臟的大小、外形及輪廓異常肝臟增大或縮小普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積

普遍縮?。焊斡不闻K增大征象

肝臟下緣超過(guò)肋弓下緣1cm；

右腎向下、向后壓移位；

右膈升高；

結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移；

胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。

肝臟萎縮征象右腎上升高于左腎胃前庭向上、左移位十二指腸球高于右側(cè)第12肋骨肝臟形態(tài)異常先天性發(fā)育畸形后天引起的變化

主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。

（2）肝臟密度異常肝臟高密度改變彌漫性肝密度增高原發(fā)或繼發(fā)性血色素沉著癥；肝內(nèi)局限性鈣化多見(jiàn)結(jié)核性肉芽腫或寄生蟲(chóng)感染后遺留的改變，常可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣、條索狀及網(wǎng)狀鈣化影，其次是腫瘤性鈣化及肝內(nèi)膽管陽(yáng)性結(jié)石影。門脈血栓或肝動(dòng)脈瘤呈環(huán)狀鈣化。低密度病變

肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間。良性病變多數(shù)邊緣清楚整齊，惡性病變多數(shù)邊緣模糊不清，低密度中可有更低密度病灶，多數(shù)為液化壞死組織。膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致，常見(jiàn)于脂肪肝。正常肝臟CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法。第五節(jié)肝臟常見(jiàn)疾病（1）肝臟良性腫瘤肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤為肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，女性居多，可見(jiàn)于任何年齡，以30-60歲多見(jiàn)。病理和臨床表現(xiàn)：血管瘤外觀呈紫紅色，質(zhì)軟，可壓陷，一般無(wú)包膜，切面呈囊狀或篩狀空隙，猶如海綿，有的病灶中央見(jiàn)疤痕組織，偶見(jiàn)有鈣化。鏡下見(jiàn)大小不等的血管腔，血管間隙被纖維組織和基質(zhì)填充。絕大部分肝血管瘤無(wú)任何臨床癥狀，巨大腫瘤可出現(xiàn)上腹部漲痛不適，腫瘤破裂可引起肝臟出血。CT表現(xiàn)：平掃檢查表現(xiàn)為低密度灶，大部分病灶呈圓形或卵圓形，密度比較均勻，與周圍肝實(shí)質(zhì)界線清楚，大的血管瘤中央可見(jiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀、星形或不規(guī)則形，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化。多期增強(qiáng)掃描典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期病灶周邊或中央見(jiàn)結(jié)節(jié)樣高密度強(qiáng)化影，強(qiáng)化密度與同層的主動(dòng)脈強(qiáng)化密度相近；靜脈期病灶內(nèi)的結(jié)節(jié)樣高密度強(qiáng)化灶范圍逐漸擴(kuò)大；延時(shí)期經(jīng)延時(shí)數(shù)分鐘后，病灶呈稍高密度或等密度充填，與肝臟的密度相近，病灶輪廓消失，部分病灶內(nèi)的裂隙樣低密度不能填充。（2）肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（HCC）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)。男性多見(jiàn)，好發(fā)于30－60歲。病理和臨床表現(xiàn)：HCC的大體病理表現(xiàn)為大小不一的癌結(jié)節(jié)或腫塊，呈球狀，邊界不規(guī)則，可有衛(wèi)星病灶。近包膜的癌結(jié)節(jié)一般膨隆突出于肝表面；約半數(shù)HCC的患者首診是已侵犯門靜脈的小分支，提示多灶病變?yōu)楦蝺?nèi)轉(zhuǎn)移而不是同時(shí)多發(fā)原發(fā)腫瘤。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)HCC的倍增時(shí)間為1－12個(gè)月，平均6個(gè)月。HCC的大體分型為：（1）彌漫型肝內(nèi)分布5－10mm大小癌結(jié)節(jié)，呈彌漫性分布，此型約占12.4％。（2）巨塊型腫塊直徑≥5cm，此型約占23％。（3）結(jié)節(jié)型腫塊直徑<5cm，此型約占64.4％。（4）小肝癌型單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm，此型約占10.2％。原發(fā)性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，且90％為血供豐富的腫瘤。肝細(xì)胞癌早期常常無(wú)明顯臨床癥狀和體征，部分患者可有肝區(qū)疼痛，消化不良或惡心、嘔吐、乏力、消瘦等非特異的癥狀和體征。典型的CT表現(xiàn)：平掃，HCC腫瘤表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊灶，腫塊灶多呈低密度，形態(tài)可呈邊緣清楚無(wú)分葉、邊緣清楚伴分葉或邊緣模糊；彌漫型結(jié)節(jié)分布廣泛，境界不清；部分HCC可出現(xiàn)更低密度區(qū)，其更低密度區(qū)具有多發(fā)、多層面及多形態(tài)的特征。部分HCC有時(shí)可發(fā)生囊樣改變。HCC合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶。增強(qiáng)掃描，典型HCC以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈血供可部分參與。動(dòng)脈期腫塊灶呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化密度高于周圍正常的肝組織，而低于同層的主動(dòng)脈密度，腫塊灶內(nèi)壞死灶無(wú)強(qiáng)化；門脈期腫塊灶強(qiáng)化密度由等密度到低密度，低于周圍正常肝組織密度。延時(shí)期腫塊灶無(wú)明顯延時(shí)強(qiáng)化。彌漫型HCC由于置換性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，使腫瘤血竇與正常肝竇相通，因此動(dòng)脈期不含碘的肝竇內(nèi)門靜脈血稀釋了腫瘤血竇內(nèi)含碘的動(dòng)脈血，故動(dòng)脈期彌漫型HCC多見(jiàn)不到明顯強(qiáng)化，而表現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫低密度結(jié)節(jié)，密度不均勻，大小不一，界限不清；門靜脈期腫瘤結(jié)節(jié)仍呈低密度改變，邊界更加清楚，密度仍較均勻，但部分結(jié)節(jié)可呈等密度。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（CCC）是發(fā)生于膽管上皮的腺癌，在我國(guó)約占5%。好發(fā)于50－70歲，與肝硬化、華支睪吸蟲(chóng)感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石及硬化性膽管炎等病有關(guān)。病理和臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌據(jù)其生長(zhǎng)方式可分為腫塊型、圍管浸潤(rùn)型及管內(nèi)浸潤(rùn)型，以腫塊型居多；腫塊型多為未分化或低分化導(dǎo)管腺癌，又可分為硬癌型和髓質(zhì)型兩個(gè)亞型，前者含大量纖維組織、少量粘液和壞死組織成分；而后者纖維組織少，有大量粘液和壞死成分。腫瘤可包繞門靜脈及淋巴管，但很少侵犯門靜脈，轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，約有半數(shù)有肝門及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹部疼痛及腹部包塊，膽管阻塞可出現(xiàn)黃疸。

典型的CT表現(xiàn)：平掃，肝內(nèi)分葉或團(tuán)塊狀低密度病灶，無(wú)包膜，邊界清或模糊，內(nèi)可見(jiàn)分支狀擴(kuò)張膽管影，可合并結(jié)石或鈣化，腫瘤內(nèi)少見(jiàn)大片裂隙樣中央壞死區(qū)，腫瘤內(nèi)由無(wú)數(shù)小灶狀或小片狀壞死區(qū)分布，加上瘤內(nèi)擴(kuò)張的膽管影，使腫瘤內(nèi)在平掃時(shí)呈小囊狀或類圓形的更低密度區(qū)。粘液型膽管癌因分泌大量粘液形成大片糊狀水樣低密度區(qū)，內(nèi)有擴(kuò)張膽管。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描主要特點(diǎn)：（1）早期的邊緣強(qiáng)化并隨時(shí)間推移向心性強(qiáng)化，呈慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)，即動(dòng)脈期常出現(xiàn)周邊不全性薄環(huán)狀或厚帶狀強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度或范圍較前增加，但強(qiáng)化程度略高于或等于同層周圍肝組織；延遲掃描造影劑向中央擴(kuò)展，部分病例可見(jiàn)從邊緣向腫瘤內(nèi)部延伸的短條狀強(qiáng)化或腫瘤內(nèi)部輕度不定形強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于同層肝組織，延遲強(qiáng)化區(qū)內(nèi)包埋的擴(kuò)張膽管或肝內(nèi)血管分支對(duì)診斷有一定的幫助。（2）部分腫瘤在動(dòng)脈期即門靜脈期均無(wú)強(qiáng)化，全瘤表現(xiàn)為低密度，邊緣不清或呈分葉狀，但仍有“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。只有延遲掃描后才出現(xiàn)漸進(jìn)性的強(qiáng)化改變。（3）瘤灶周邊厚環(huán)形強(qiáng)化。（4）瘤灶周邊薄環(huán)強(qiáng)化型。（5）動(dòng)脈期全瘤輕度強(qiáng)化，門脈期全瘤性密度減低型。肝臟轉(zhuǎn)移瘤病理和臨床表現(xiàn)：肝轉(zhuǎn)移瘤是肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤。腫瘤可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，或由臨近的器官直接播散到肝；轉(zhuǎn)移灶多位于肝臟邊緣或肝包膜下且轉(zhuǎn)移灶多保留原發(fā)腫瘤的病理組織學(xué)特征，大部分肝轉(zhuǎn)移癌都是乏血供，高血供的原發(fā)腫瘤有腎細(xì)胞癌、類癌、惡性胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。肝轉(zhuǎn)移癌的臨床癥狀一般比較隱匿，多在腫瘤分期或再分期時(shí)做影像學(xué)檢查時(shí)檢出。（3）肝臟彌漫性病變肝硬化病理和臨床表現(xiàn)：肝硬化發(fā)病過(guò)程緩慢，在各種病因的作用下，肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，進(jìn)一步發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣再生。最終肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建，致使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，同時(shí)引起門靜脈高壓和肝功能不同程度的損害。臨床上常見(jiàn)的病因?yàn)楦窝缀托锞啤Ｔ缙诳蔁o(wú)癥狀，后期可出現(xiàn)不同程度的腹脹腹疼、消化不良、消瘦、乏力、貧血、黃疸、低燒，合并門靜脈高壓則出現(xiàn)肝大、脾大、腹水及靜脈曲張。典型的CT表現(xiàn)：肝臟大小的改變。肝臟形態(tài)、輪廓的改變。肝密度的改變。肝裂增寬。繼發(fā)性改變：脾大、門靜脈擴(kuò)張、腹水。脂肪肝正常肝脂肪含量低于5％，超過(guò)5％則可致脂肪肝。病理和臨床表現(xiàn)：根據(jù)脂肪浸潤(rùn)的程度和范圍，將脂肪肝分為彌漫性和局灶性脂肪肝。大體病理可見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂肪空泡，也可見(jiàn)肝細(xì)胞壞死、多核細(xì)胞浸潤(rùn)和膽汁潴留。典型的CT表現(xiàn)：平掃顯示肝臟的密度減低，彌漫性脂肪浸潤(rùn)表現(xiàn)全肝密度減低，局灶性浸潤(rùn)則出現(xiàn)肝葉或肝段局部密度減低，肝密度的異常主要是與脾臟相比較而言，