高血壓藥物的合理應(yīng)用和同類藥物的區(qū)別

高血壓藥物的合理應(yīng)用和同類藥物的區(qū)別血壓的定義與分類(ESH/ESC2007)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓120～129和/或80～84正常高值130～139和/或85～891級高血壓140～159和/或90～992級高血壓160～179和/或100～1093級高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90老年單純性高血壓(舒張壓<90mmHg)應(yīng)根據(jù)收縮壓的數(shù)值進(jìn)行分級(1、2、3)基礎(chǔ)降壓藥物基礎(chǔ)、主要的降壓藥物ACEI、ARBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑CCB利尿劑直接擴血管藥物……降壓目標(biāo)對高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下。對于糖尿病以及高危或極高?；颊撸ㄈ缬邢嚓P(guān)臨床疾（卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿）），目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。ACC2010/i2年會ACCORD－BP、INVEST和ASCOT－BPLA研究均提示：強化降壓并不等于優(yōu)化降壓，尤其在糖尿病人群，血壓控制目標(biāo)并非越低越好。血壓變異度作為一項新的指標(biāo)，在未來降壓療效評價中將占據(jù)極為重要的地位。血壓變異度是卒中、心衰、心肌梗死等心腦血管事件的強預(yù)測因子；理想的降壓治療藥物應(yīng)在降低患者平均動脈壓的同時降低血壓變異度。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70～79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險更低。選擇改善血管功能的降壓藥選擇長效降壓藥降低血壓變異度24小時平穩(wěn)控制血壓動脈彈性增加+選擇長效的、改善血管功能的降壓藥物

是降低血壓變異度的關(guān)鍵優(yōu)化的聯(lián)合治療方案使降壓治療“化繁為簡”

2010.5.ASH聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書優(yōu)先可接受療效差常用降壓藥物的適應(yīng)癥、絕對和相對禁忌癥適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥β-阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、心衰、快速型心律失常、青光眼、妊娠（阿替洛爾D、比索洛爾C、美托洛爾C、普萘洛爾C、拉貝洛爾C）哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)單純收縮期高血壓(老年人)、心絞痛、左心肥厚、頸動脈/冠狀動脈粥樣、妊娠（硝苯地平C、維拉帕米C、地爾硫卓C）快速型心律失常心衰鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACE抑制劑心衰、左室功能不全、心肌梗死后、糖尿病性腎病、非糖尿病性腎病、LVH、蛋白尿/微量白蛋白尿、頸動脈粥樣硬化、房顫、代謝綜合征妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素1(AT1)受體阻滯劑心衰、心肌梗死后、糖尿病性腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、LVH、房顫、代謝綜合征、ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄袢利尿劑終末期腎病、心衰噻嗪類利尿劑單純收縮期高血壓(老年人)、心衰代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠、痛風(fēng)利尿劑(醛固酮拮抗劑)心衰心肌梗死后腎衰高鉀血癥需注意高血壓伴肝腎功能障礙時，抗高血壓藥物的選用。高血壓伴肝、腎功能障礙時合理用藥糖尿病性腎病非糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿首選ACEI/ARB，但雙側(cè)腎動脈狹窄時應(yīng)禁用，可促使急性腎衰竭；ACEI/ARB可用于輕中度腎損害，但重度時需慎用。鈣離子拮抗劑及ARB主要由肝臟代謝，所以出現(xiàn)肝功能損害時需慎用或減量使用。腎功能不全時，噻嗪類利尿藥會效果差，需慎用，類似情況最好選用對腎功能影響小的呋塞米?？垢哐獕核幱盟幰话銖男┝块_始，逐漸增加劑量，盡可能用最小的維持量以減少副作用，注意首劑低血壓現(xiàn)象。抗高血壓藥尤其是β受體阻斷藥及鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）長期給藥不宜驟停，以避免發(fā)生停藥綜合癥而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，因此在病情控制后應(yīng)逐漸減少直至停藥。長期高血壓患者治療對血壓顯著增高已多年的高血壓患者，不宜使血壓下降過快、過多，而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時要采用緊急降壓措施(硝普鈉、硝酸甘油、地爾硫卓、拉貝洛爾等）。合理用藥

利尿劑保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺襻利尿劑：呋塞米評價：利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑對心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。2003《歐洲高血壓指南》推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。

副作用：長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。

小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑，但它同時有鈣拮抗作用，另外還有降低血管對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性和輕微的排鈉利尿作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護(hù)作用。對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一理想長效降壓藥。我院的利尿劑藥名規(guī)格價格劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用注意事項氫氯噻嗪片25mg2.612.5-50

3-6起效持續(xù)6-12低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退腎衰時可能無效吲達(dá)帕胺片2.5mg7.81.25-518-24對腎衰病人仍有效呋塞米片20mg3.720-80

1-2口服和0.33-1注射持續(xù)6-8和2

慢性腎衰時有效螺內(nèi)酯片20mg15.120-801日起效，停藥后可維持2-3日

高鉀血癥、性功能障礙腎衰或與ACEI合用時血鉀升高我院的利尿劑藥名注意事項用藥教育相互作用氫氯噻嗪片與磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制藥等存在交叉過敏

每日用藥1次時應(yīng)在早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多；用藥時應(yīng)多食用含鉀食物或鉀鹽，以防止血鉀過低。食物能增加本藥吸收本藥引起的低血鉀可增強洋地黃類藥物、胺碘酮的毒性與阿司匹林合用，可引起或加重痛風(fēng)吲達(dá)帕胺片磺胺藥過敏者不用用藥時間：早晨用藥

與洋地黃類藥合用可因失鉀而致洋地黃中毒。本藥導(dǎo)致的低鉀血癥為扭轉(zhuǎn)性室速的誘因之一呋塞米片氮質(zhì)血癥或尿毒癥時應(yīng)用使用本品時攝入味精可協(xié)同排鉀，導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥與洋地黃類強心苷合用易致心律失常與阿司匹林合用使阿司匹林排泄減少螺內(nèi)酯片合并有慢性心力衰竭的病人選用。腎功能不良時禁用每日用藥1次時應(yīng)在早晨用藥，宜進(jìn)食時或餐后服藥可使地高辛半衰期延長?？蓽p弱抗凝血藥的抗凝血作用β受體阻滯劑

大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死具有二級預(yù)防作用（主要出現(xiàn)在普萘洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑治療時）。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。分類：1.選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等2.非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如普萘洛爾等3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如阿羅洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛等。有內(nèi)在交感活性的品種：對血脂，心率影響小。我院β受體阻滯劑藥名規(guī)格價格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項相互作用用藥教育▲富馬酸比索洛爾片5mg355-20101-2周達(dá)穩(wěn)態(tài)無內(nèi)在活性β1與胺碘酮合用可出現(xiàn)明顯的心動過緩和竇性停搏與地高辛合用可使地高辛的血藥濃度升高。在早晨用水整片送服可與食物同服

▲鹽酸阿羅洛爾片10mg4010-3010無內(nèi)在活性αβ與降血糖藥合用，可增強降血糖作用鹽酸普萘洛爾片10mg1.55-2003.5-6無內(nèi)在活性β3A4空腹或與食物同服酒石酸美托洛爾片25mg8.220-4003-7無內(nèi)在活性β13A4進(jìn)餐時或餐后立即服用分類：Ⅰ類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，長效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）Ⅱ類：苯噻氮唑類：地爾硫卓介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類：苯脘胺類：維拉帕米，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。鈣拮抗劑我院的鈣拮抗劑藥名規(guī)格價格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項相互作用用藥教育尼莫地平片20mg9.65120-2401-2對腦動脈作用更強

3A4進(jìn)食時服用降低生物利用度尼群地平片10mg2.210-401-2不改變竇房結(jié)/房室結(jié)傳導(dǎo)

3A4食物能增加本藥的吸收硝苯地平片/▲緩釋/▲控釋10mg10mg30mg1.310.235.830-12015min起效1-2h達(dá)峰持續(xù)4-8h控釋6h達(dá)平臺改變竇房結(jié)/房室結(jié)傳導(dǎo)3A4本藥緩釋劑型或控釋劑型應(yīng)整粒吞服▲非洛地平緩釋片2.5mg26.62.5-1011-162-5h起效多次給藥持續(xù)24h

輕度利鈉利尿，不影響電解質(zhì)。對血糖、血脂代謝無影響3A4早晨整粒吞服，高脂高碳水化合物可增加吸收我院的鈣拮抗劑藥名規(guī)格價格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項相互作用用藥教育▲苯磺酸氨氯地平片/左旋5mg2.5mg38.137.45-1024-96h起效35-50h連續(xù)給藥7-8日后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)3A4相對其他CCB相互作用少空腹或與食物同服

▲鹽酸地爾硫卓片30mg7.890-3603.5可治療室上速，igtt可控制房顫的心室率3A4中效抑制劑餐前或臨睡時服

鹽酸維拉帕米片40mg4.38120-4802.8-7.4與地高辛合用控制慢性房顫/房撲的心室率