高血壓藥物的合理應(yīng)用和同類藥物的區(qū)別

高血壓藥物的合理應(yīng)用和同類藥物的區(qū)別血壓的定義與分類(ESH/ESC2007)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓120～129和/或80～84正常高值130～139和/或85～891級(jí)高血壓140～159和/或90～992級(jí)高血壓160～179和/或100～1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90老年單純性高血壓(舒張壓<90mmHg)應(yīng)根據(jù)收縮壓的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)(1、2、3)基礎(chǔ)降壓藥物基礎(chǔ)、主要的降壓藥物ACEI、ARBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑CCB利尿劑直接擴(kuò)血管藥物……降壓目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下。對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊撸ㄈ缬邢嚓P(guān)臨床疾（卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿）），目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。ACC2010/i2年會(huì)ACCORD－BP、INVEST和ASCOT－BPLA研究均提示：強(qiáng)化降壓并不等于優(yōu)化降壓，尤其在糖尿病人群，血壓控制目標(biāo)并非越低越好。血壓變異度作為一項(xiàng)新的指標(biāo)，在未來降壓療效評(píng)價(jià)中將占據(jù)極為重要的地位。血壓變異度是卒中、心衰、心肌梗死等心腦血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子；理想的降壓治療藥物應(yīng)在降低患者平均動(dòng)脈壓的同時(shí)降低血壓變異度。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70～79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低。選擇改善血管功能的降壓藥選擇長效降壓藥降低血壓變異度24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓動(dòng)脈彈性增加+選擇長效的、改善血管功能的降壓藥物

是降低血壓變異度的關(guān)鍵優(yōu)化的聯(lián)合治療方案使降壓治療“化繁為簡”

2010.5.ASH聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書優(yōu)先可接受療效差常用降壓藥物的適應(yīng)癥、絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥β-阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、心衰、快速型心律失常、青光眼、妊娠（阿替洛爾D、比索洛爾C、美托洛爾C、普萘洛爾C、拉貝洛爾C）哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)單純收縮期高血壓(老年人)、心絞痛、左心肥厚、頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣、妊娠（硝苯地平C、維拉帕米C、地爾硫卓C）快速型心律失常心衰鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACE抑制劑心衰、左室功能不全、心肌梗死后、糖尿病性腎病、非糖尿病性腎病、LVH、蛋白尿/微量白蛋白尿、頸動(dòng)脈粥樣硬化、房顫、代謝綜合征妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素1(AT1)受體阻滯劑心衰、心肌梗死后、糖尿病性腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、LVH、房顫、代謝綜合征、ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄袢利尿劑終末期腎病、心衰噻嗪類利尿劑單純收縮期高血壓(老年人)、心衰代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠、痛風(fēng)利尿劑(醛固酮拮抗劑)心衰心肌梗死后腎衰高鉀血癥需注意高血壓伴肝腎功能障礙時(shí)，抗高血壓藥物的選用。高血壓伴肝、腎功能障礙時(shí)合理用藥糖尿病性腎病非糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿首選ACEI/ARB，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)禁用，可促使急性腎衰竭；ACEI/ARB可用于輕中度腎損害，但重度時(shí)需慎用。鈣離子拮抗劑及ARB主要由肝臟代謝，所以出現(xiàn)肝功能損害時(shí)需慎用或減量使用。腎功能不全時(shí)，噻嗪類利尿藥會(huì)效果差，需慎用，類似情況最好選用對(duì)腎功能影響小的呋塞米?？垢哐獕核幱盟幰话銖男┝块_始，逐漸增加劑量，盡可能用最小的維持量以減少副作用，注意首劑低血壓現(xiàn)象?？垢哐獕核幱绕涫铅率荏w阻斷藥及鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）長期給藥不宜驟停，以避免發(fā)生停藥綜合癥而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，因此在病情控制后應(yīng)逐漸減少直至停藥。長期高血壓患者治療對(duì)血壓顯著增高已多年的高血壓患者，不宜使血壓下降過快、過多，而引起腦血管意外、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時(shí)要采用緊急降壓措施(硝普鈉、硝酸甘油、地爾硫卓、拉貝洛爾等）。合理用藥

利尿劑保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺襻利尿劑：呋塞米評(píng)價(jià)：利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價(jià)格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對(duì)無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑對(duì)心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。2003《歐洲高血壓指南》推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。

副作用：長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。

小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會(huì)引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補(bǔ)因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑，但它同時(shí)有鈣拮抗作用，另外還有降低血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性和輕微的排鈉利尿作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用。對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一理想長效降壓藥。我院的利尿劑藥名規(guī)格價(jià)格劑量范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng)氫氯噻嗪片25mg2.612.5-50

3-6起效持續(xù)6-12低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退腎衰時(shí)可能無效吲達(dá)帕胺片2.5mg7.81.25-518-24對(duì)腎衰病人仍有效呋塞米片20mg3.720-80

1-2口服和0.33-1注射持續(xù)6-8和2

慢性腎衰時(shí)有效螺內(nèi)酯片20mg15.120-801日起效，停藥后可維持2-3日

高鉀血癥、性功能障礙腎衰或與ACEI合用時(shí)血鉀升高我院的利尿劑藥名注意事項(xiàng)用藥教育相互作用氫氯噻嗪片與磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制藥等存在交叉過敏

每日用藥1次時(shí)應(yīng)在早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多；用藥時(shí)應(yīng)多食用含鉀食物或鉀鹽，以防止血鉀過低。食物能增加本藥吸收本藥引起的低血鉀可增強(qiáng)洋地黃類藥物、胺碘酮的毒性與阿司匹林合用，可引起或加重痛風(fēng)吲達(dá)帕胺片磺胺藥過敏者不用用藥時(shí)間：早晨用藥

與洋地黃類藥合用可因失鉀而致洋地黃中毒。本藥導(dǎo)致的低鉀血癥為扭轉(zhuǎn)性室速的誘因之一呋塞米片氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用使用本品時(shí)攝入味精可協(xié)同排鉀，導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥與洋地黃類強(qiáng)心苷合用易致心律失常與阿司匹林合用使阿司匹林排泄減少螺內(nèi)酯片合并有慢性心力衰竭的病人選用。腎功能不良時(shí)禁用每日用藥1次時(shí)應(yīng)在早晨用藥，宜進(jìn)食時(shí)或餐后服藥可使地高辛半衰期延長?？蓽p弱抗凝血藥的抗凝血作用β受體阻滯劑

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死具有二級(jí)預(yù)防作用（主要出現(xiàn)在普萘洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑治療時(shí)）。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。分類：1.選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等2.非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如普萘洛爾等3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如阿羅洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛等。有內(nèi)在交感活性的品種：對(duì)血脂，心率影響小。我院β受體阻滯劑藥名規(guī)格價(jià)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育▲富馬酸比索洛爾片5mg355-20101-2周達(dá)穩(wěn)態(tài)無內(nèi)在活性β1與胺碘酮合用可出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩和竇性停搏與地高辛合用可使地高辛的血藥濃度升高。在早晨用水整片送服可與食物同服

▲鹽酸阿羅洛爾片10mg4010-3010無內(nèi)在活性αβ與降血糖藥合用，可增強(qiáng)降血糖作用鹽酸普萘洛爾片10mg1.55-2003.5-6無內(nèi)在活性β3A4空腹或與食物同服酒石酸美托洛爾片25mg8.220-4003-7無內(nèi)在活性β13A4進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用分類：Ⅰ類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，長效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）Ⅱ類：苯噻氮唑類：地爾硫卓介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類：苯脘胺類：維拉帕米，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。鈣拮抗劑我院的鈣拮抗劑藥名規(guī)格價(jià)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育尼莫地平片20mg9.65120-2401-2對(duì)腦動(dòng)脈作用更強(qiáng)

3A4進(jìn)食時(shí)服用降低生物利用度尼群地平片10mg2.210-401-2不改變竇房結(jié)/房室結(jié)傳導(dǎo)

3A4食物能增加本藥的吸收硝苯地平片/▲緩釋/▲控釋10mg10mg30mg1.310.235.830-12015min起效1-2h達(dá)峰持續(xù)4-8h控釋6h達(dá)平臺(tái)改變竇房結(jié)/房室結(jié)傳導(dǎo)3A4本藥緩釋劑型或控釋劑型應(yīng)整粒吞服▲非洛地平緩釋片2.5mg26.62.5-1011-162-5h起效多次給藥持續(xù)24h

輕度利鈉利尿，不影響電解質(zhì)。對(duì)血糖、血脂代謝無影響3A4早晨整粒吞服，高脂高碳水化合物可增加吸收我院的鈣拮抗劑藥名規(guī)格價(jià)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育▲苯磺酸氨氯地平片/左旋5mg2.5mg38.137.45-1024-96h起效35-50h連續(xù)給藥7-8日后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)3A4相對(duì)其他CCB相互作用少空腹或與食物同服

▲鹽酸地爾硫卓片30mg7.890-3603.5可治療室上速，igtt可控制房顫的心室率3A4中效抑制劑餐前或臨睡時(shí)服

鹽酸維拉帕米片40mg4.38120-4802.8-7.4與地高辛合用控制慢性房顫/房撲的心室率