內(nèi)科學第九章心包疾病

第三篇

循環(huán)系統(tǒng)疾病第九章心包疾病

講授目的和要求

1.掌握心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則

2.掌握心臟壓塞的診斷及急診處理方法

3.熟悉心包炎的病因和常見類型

4.了解縮窄性心包炎的診斷與鑒別診斷2

概述：心包解剖：心包是包裹心臟的密閉液囊，內(nèi)層（臟層）是單層間皮細胞組成的漿膜，緊縛心臟及冠狀血管表面；外層（壁層）是纖維層，和胸骨、隔及大血管壁、脊柱的外膜交融成牢固的韌帶連接，正常心包壁1-2毫米。心包腔內(nèi)含少量（約15-50ml）液體。34心包生理功能

固定心臟在胸腔內(nèi)的位置，減少心臟與周圍組織間的摩擦限制心臟的急性擴張輔助或協(xié)調(diào)雙心室舒張期的耦連，維持心室的順應(yīng)性防止鄰近器官的波及，如炎癥及腫瘤的擴散心室射血時心包腔內(nèi)負壓有利于心房充盈。5概念

心包疾?。菏怯筛腥尽⒛[瘤、代謝性疾病、尿毒癥、自身免疫病、外傷等引起的心包病理性改變。6分類心包病損原因：原發(fā)和繼發(fā)起病過程：急性、亞急性、慢性病理：纖維蛋白性、心包填塞、縮窄性臨床表現(xiàn)：急性心包炎、心包積液、縮窄性心包炎心包疾病病因?qū)W：感染性、特發(fā)性、腫瘤、結(jié)締組織疾病、藥物、代謝性疾病、自身免疫、放射、創(chuàng)傷等。7

心包疾病的分類--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------病程分類-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

急性病程小于6周，包括：1纖維素2滲出性（漿液性或血性）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

亞急性6周-6個月，包括：1滲出性-縮窄性2縮窄性

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

慢性大于6個月，包括：1縮窄性2滲出性3黏連性（非縮窄性）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------病因分類-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

感染性病毒、化膿性、結(jié)核性、真菌性、其他--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

非感染性急性心肌梗死、尿毒癥、腫瘤、粘液腺瘤、膽固醇、乳糜性、外傷主動脈夾層、放射性、急性特發(fā)性、結(jié)節(jié)病等--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------過敏性或免疫性風濕性、血管性、藥物、心肌心包損傷后（包括手術(shù)）---------------------------------------------------------------------------------8第一節(jié)急性心包炎9概念

急性心包炎：又稱干性或纖維蛋白性心包炎，為心包臟層和壁層的急性炎癥。10病因感染：細菌（結(jié)核性最多見）、病毒、真菌、寄生蟲腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性急性非特異性自身免疫：風濕性、結(jié)締組織疾病、SLE、RA代謝疾?。耗蚨景Y、甲減鄰近器官疾?。篈MI、主動脈夾層藥物、創(chuàng)傷、放射等11病理

炎癥--纖維蛋白滲出（干性）-心包間纖維蛋白粘連、疤痕滲出性—濕性：心包積液、心包填塞12開胸口從心外膜表面直到心包囊可發(fā)現(xiàn)細小的纖維素性滲出物的沉積早期可以纖維蛋白滲出為主，液量較少13化膿性心包炎打開的心包腔內(nèi)微黃色的液體即為化膿性滲出物。滲出物內(nèi)包含大量的急性炎細胞。14纖維蛋白性心包炎模式圖15發(fā)病機制正常心包腔急性炎癥少量滲出纖維蛋白性心包炎

滲出增多滲出性心包炎

滲出液短時間大量增多心包壓塞16臨床表現(xiàn)

胸痛、心包摩擦音、ST-T改變?nèi)筇卣靼Y狀：主要癥狀：心前區(qū)疼痛，性質(zhì)為尖銳，也可呈壓榨性，與呼吸運動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重，可放射至頸部、左肩部、左臂、左肩胛區(qū)等心臟壓塞-呼吸困難、水腫等全身癥狀

常有發(fā)熱、乏力、精神食欲減退及原發(fā)病的癥狀表現(xiàn)，如風濕熱，結(jié)核中毒癥，化膿性感染等的相應(yīng)表現(xiàn)17癥狀18臨床表現(xiàn)

體征心包摩擦音：心前區(qū)胸骨左緣3-4肋間粗糙刺耳的抓刮樣高頻音，坐位、前傾、深吸氣明顯，不傳導與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三相音積液增多時摩擦音消失19輔助檢查血清學檢查：取決于原發(fā)病感染性者常有WBC↑、ESR↑CPR↑，CK-MB↑自身免疫性疾病有免疫指標陽性、尿毒癥患者血肌酐增高等。胸部X線可無異常。成人滲出液量少于250ml、兒童時滲出液量少于150ml，X線檢查常難以發(fā)現(xiàn)；滲出液量多時，可見心界向兩側(cè)擴大，呈三角燒瓶樣。20心包積液X光影像21輔助檢查心電圖:特異性ST-T改變I期：除aVR、V1導聯(lián)外ST段凹面向下抬高，PR段與P波方向偏離II期：ST段逐漸回等電位線、T波漸變低平及倒置III期：T波全面倒置。IV期：T波恢復(fù)正常心電圖恢復(fù)病前狀態(tài)。2223ST段上移24超聲心動圖：確定有無心包積液、積液量、引導心包穿刺磁共振顯像：清晰顯示心包積液的容量和分布，分辨性質(zhì)、心包厚度、心肌受損情況心包穿刺：可證實心包積液，觀察其性狀及送常規(guī)，生化和各種病原學檢查，有助病因診斷，尤其是感染性。

輔助檢查25液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索超聲心動圖26超聲心動圖27診斷及鑒別診斷

診斷診斷要點：急性纖維蛋白性心包炎的診斷主要根據(jù)心前區(qū)疼痛、心包摩擦音和心電圖變化診斷流程：癥狀、體征、心電圖、超聲心動圖、血液炎性標志物、心肌受損標志物、X—診斷28診斷及鑒別診斷鑒別診斷1、急性心肌梗死：AMI有心絞痛病史，心電圖：異常Q波，ST段↑，心肌壞死標記物改變2、肺栓塞：胸痛、甚至暈厥，心電圖SIQIIITIII改變，D-二聚體升高。3、主動脈夾：高血壓病史，疼痛呈撕裂樣，疼痛劇烈，超聲心動及CT可診斷。4、肺炎、胸膜炎、自發(fā)氣胸

2930治療

病因治療：結(jié)核-化療、腫瘤-根治并發(fā)癥治療：解除心臟壓塞—心包穿刺對癥支持治療臥床、止痛（阿司匹林、布洛芬、消炎痛、嗎啡等。糖皮質(zhì)激素。病程超過2年，激素控制不佳可考慮外科心包切除。31經(jīng)皮導管心包引流術(shù)32

第二節(jié)

心包積液及心臟壓塞33概述心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包炎性反應(yīng)導致心包腔內(nèi)液體量增加超過50毫升導致心包積液。當積液迅速或積液量達到一定程度時，可造成心臟輸出量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀即心包壓塞。34病因1、腫瘤2、特發(fā)性心包炎3、尿毒癥、粘液性水腫、結(jié)蹄組織、放射4、病毒、結(jié)核5、體循環(huán)淤血、穿刺傷、心室破裂-血性心包積液，大量心包積液致心臟壓塞35

病理生理病理類型：心力衰竭→漿液性漏出液化膿性感染→膿性感染、腫瘤→血性或漿液性心包填塞病理生理：心包滲液急速積聚達200ml心包腔壓力急劇上升→心臟受壓→心室舒張受阻→周圍靜脈壓升高→每搏量、心排血量降低→動脈血壓下降，體循環(huán)靜脈回流量減少，頸靜脈怒張。36臨床表現(xiàn)Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張。癥狀：大量→呼吸困難、呼吸淺、顏面蒼白或發(fā)紺、干咳、聲嘶、吞咽困難，上腹痛、肝大、全身水腫、胸腔積液、腹腔積液、休克。體征：心濁音界擴大，心尖搏動減弱、消失，心音遙遠或消失、脈壓小，奇脈。大量積液肩胛下叩診濁音，支氣管呼吸音等，心率快，呼吸加速。心包叩擊音，大量積液體循環(huán)淤血。心臟壓塞：面色蒼白、大汗、煩躁不安或神志恍惚、呼吸窘迫快速。心排血量下降→休克。體循環(huán)淤血37輔助檢查X線檢查心影向兩側(cè)擴大呈燒瓶樣肺野清晰心影大，胸水心電圖肢體導聯(lián)低電壓，大量積液時可見P波、QRS波、T波電交替，伴竇速超聲心動圖簡單可靠心臟壓塞時舒張末期右心房塌陷舒張早期右心室游離壁塌陷吸氣時右心室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小室間隔左移。下腔靜脈擴張心臟呈鐘擺樣引導心包穿刺心包穿刺目的迅速緩解心臟壓塞，對心包穿刺液檢查明確病因3839QRS低電壓T波改變40交替電壓41診斷與鑒別診斷診斷：呼吸困難、頸靜脈怒張、奇脈、心濁音界擴大、心音遙遠等體征、超聲心動圖鑒別診斷心力衰竭：冠心病高血壓、瓣膜病、先心病、心肌病等病史，超聲助于明確42治療心包穿刺引流外科心包切開引流解除心臟壓塞。休克抗休克、明確病因治療原發(fā)病，注意血流動力學情況。43心包穿刺適應(yīng)癥：嚴重心臟壓塞伴左心功能不全，心包腔注入藥禁忌癥：病人煩躁、不配合、出血傾向、主動脈夾層風險：刺破心臟-心包積血、填塞、氣體栓塞、冠脈撕裂、臨近組織損傷、急性肺水腫設(shè)備準備：超聲心動圖、心電圖部位：a心尖區(qū)內(nèi)側(cè)胸骨左緣5肋間，濁音界內(nèi)側(cè)1-2cmb劍突下途徑胸骨劍突與左肋緣夾角處444546

第三節(jié)縮窄性心包炎47概念縮窄性心包炎：心臟被致密厚實的纖維化或鈣化的心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病，多為慢性。48病因結(jié)核性化膿性或創(chuàng)傷非特異性腫瘤性、自身免疫、尿毒癥、藥物49病理生理病理：心包廣泛粘連、增厚、鈣化病理生理：心包縮窄→心臟舒張功能受限→心搏量、心率增快。靜脈系統(tǒng)淤血、靜脈壓高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫。靜脈壓高-靜脈擴張-Kussmaul征50此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的纖維囊，限制心臟的舒張，充盈并且導致充血性右心衰竭，這通常由于結(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成51臨床表現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難活動耐量下降、疲乏衰弱、肝大、胸腹腔積液和周圍水腫體征心臟體征：心尖搏動減弱或消失，收縮期心尖負性搏動，心濁音界稍大，心音輕而遙遠，心率快，期前收縮、房顫、心包叩擊音動脈系統(tǒng)缺血：SBP

靜脈系統(tǒng)淤血,Kussmaul征頸靜脈怒張、肝大、胸腹水、下肢水腫52輔助檢查X線：心影偏小，左右心緣變直，主動脈弓小，上腔靜脈擴張，多數(shù)可見心包鈣化ECG：低電壓，T波低平、倒置，可見竇速、房顫等心律失常超聲心動圖：敏感性低，心包增厚，室壁運動減低，RA、LA大室間隔抖動征等CT和CMR：診斷價值優(yōu)于超聲心動，可定位積液、定量增厚程度和部位，發(fā)現(xiàn)心包腫瘤右心導管：肺毛細血管壓、肺動脈舒張壓、右心舒張末壓、右房壓和腔靜脈壓均增高且趨于同一水平，右心收縮壓輕高，舒張早期下陷及高原曲線，右房壓力曲線M或W波形血液：輕度貧血、血沉輕快肝功損害、血漿蛋白低535455

CT56診斷與鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)：體循環(huán)淤血利尿效果差實驗室檢查靜脈壓升高UCG心包增厚、鈣化鑒別診斷限制性心肌病心力衰竭肝硬化結(jié)核性胸膜炎57鑒別診斷58治療與預(yù)后治療：內(nèi)科治療：限鹽、利尿及并發(fā)癥治療外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)心包切除術(shù)適應(yīng)癥：化膿性心包積液、縮窄性心包炎。心包