腦梗塞病情匯報(bào)

內(nèi)二：XXX病情匯報(bào)病史匯報(bào)

13床xxx男81歲

患者主訴：“右側(cè)肢體乏力、麻木2-年，頭昏2周”。于2015年05月23日以“多發(fā)性腦梗塞”收入院。步入病房，神志清楚，訴快速變換體位后出現(xiàn)頭昏沉及站立不穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)休息后癥狀可緩解，無頭痛、惡心、嘔吐等不適。測T36.2℃P70次/分R20次/分BP146/77mmHg?；颊呒韧懈哐獕?、后循環(huán)缺血、高脂血癥、前列腺增生、骨質(zhì)疏松等病史，對磺胺、苦碟子過敏。醫(yī)囑：二級護(hù)理、低鹽低脂飲食、安置心電監(jiān)護(hù)、活血、改善腦代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降壓、抗凝、調(diào)脂對癥等治療并積極完善相關(guān)檢查。病史匯報(bào)

經(jīng)過一段時(shí)間的治療，目前患者仍偶有頭昏，與變換體位后無關(guān)；右側(cè)肢體仍乏力、麻木，癥狀較入院時(shí)均明顯減輕。心率70-80次/分，律齊，血壓：130-140/70-80mmHg。輔助檢查1血脂：總膽固醇3.38mmol/L、甘油三酯1.13mmol/L。2凝血試驗(yàn)：纖維蛋白原1.65g/L↓。3胸片：胸椎退行性變；頸椎病表現(xiàn),頸椎失穩(wěn)。4心臟超聲：左房增大。主動(dòng)脈壁增厚，提示退行性變。5頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣病變（未見斑塊形成）。6頭顱CT：腔隙性腦梗塞；腦萎縮（輕）；腦動(dòng)脈硬化。其余檢查基本正常。護(hù)理評估生理因素：患者系老年男性，自患病以來精神食欲可，睡眠尚可，便秘、小便正

常，體重?zé)o明顯減輕，無吸煙飲酒等不良嗜好。心理因素：情緒穩(wěn)定，對自身疾病有一定了解,積極配合治療。社會因素：患者系基本醫(yī)保，住院經(jīng)費(fèi)有一定保障；愛人健在，育有一子，白血

病去世。安全因素：1.ADL自理量表：100分，生活完全自理。

2.Morse跌倒量表：85分，有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)

3.Braden壓瘡量表：20分，無發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)護(hù)理評估：患者六潔、三短。（三短：頭發(fā)、指甲、胡須/六潔：口腔、會

陰、手、足、皮膚、頭發(fā)）?？圃u估：1.高血壓3級

極高危

2.口角無歪斜，伸舌居中

3.患者左眼外展不能，左眼向下運(yùn)動(dòng)差

4.右側(cè)肌力Ⅴ-級，左側(cè)肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，病理征未引出。護(hù)理問題P1單側(cè)感覺異常：麻木、乏力與腦梗塞后感覺傳導(dǎo)異常及單側(cè)肢體無力，平衡力下降有關(guān)P2舒適度的改變：頭昏與血壓升高等有關(guān)P3有受傷的危險(xiǎn)：與年老基礎(chǔ)疾病多及視覺障礙等有關(guān)P4排便異常：便秘與年老胃腸功能減退及活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理措施：I1.病情觀察：

1密切觀察患者頭昏發(fā)作的性質(zhì)、程度、時(shí)限

、伴隨癥狀等及右側(cè)肢體麻木乏力的情況。

2應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓波動(dòng)的情況，同時(shí)監(jiān)測

其心率、呼吸、神志、瞳孔變化。

護(hù)理措施：I2.用藥護(hù)理：1指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)正確服用降壓、抗凝等藥

物。2指導(dǎo)患者坐位或臥位服降壓藥，服藥后改變姿

勢動(dòng)作宜緩慢，警惕直立性低血壓。3密切觀察患者使用藥物后的效果及不良反應(yīng)，

尤其是使用抗凝藥后注意觀察有無皮膚黏膜及

消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青

紫瘀斑等，同時(shí)定期監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶

原時(shí)間。I3.對癥護(hù)理：

1保持環(huán)境安靜整潔舒適，保證充足睡眠，注意起床

的三個(gè)半分鐘。

2每日用40-50oC的溫水擦洗麻木側(cè)肢體，輔以按摩，

以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺恢復(fù)；肢體麻木明顯時(shí)避免撓

抓，以防皮膚損傷。3頭昏時(shí)臥床休息，予以吸氧，并指導(dǎo)患者使用放松技

術(shù)，如聽輕音樂、緩慢呼吸等。4發(fā)生直立性低血壓時(shí)采取下肢抬高位平臥，以促使下

肢血液回流。5指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，同時(shí)遵醫(yī)囑正確使用

通便藥物。

護(hù)理措施：護(hù)理措施：I4.心理護(hù)理：

1鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受。2鼓勵(lì)家屬多關(guān)心支持患者，以增強(qiáng)患者抵抗疾

病的信心。護(hù)理措施：I5.安全護(hù)理：

1做好健康宣教及交接班，加強(qiáng)各班巡視。2加強(qiáng)病房管理：合理安置患者，床頭懸掛防跌倒標(biāo)志。

3病人在行走時(shí)，不要在面前穿過，同時(shí)避免突然呼喚病

人，以免分散注意力；外出穿防滑鞋，專人陪護(hù)。4肢體乏力明顯時(shí)不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止

燙傷。

5呼叫器置枕邊，需要幫助或不適立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。I6?？谱o(hù)理：根據(jù)對患者病情評估擬定主要功能鍛煉內(nèi)容包括：保持身體平衡、行走功能的訓(xùn)練等。治療時(shí)間一般為一天3次，每次20-30分鐘。

1指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)