微創(chuàng)技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用

在中國(guó)，癌癥是最常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在所有腫瘤中排名第一。胃癌的手術(shù)治療歷史悠久,迄今外科手術(shù)仍然是治療胃癌最主要的手段,其手術(shù)目的已從單一的腫瘤切除過(guò)渡到根治性、安全性和功能性的和諧統(tǒng)一。近年來(lái),以外科手術(shù)為主,輔以術(shù)前分期新輔助化療、術(shù)后輔助化療及放療的外科綜合治療模式已得到我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專(zhuān)科醫(yī)師的認(rèn)可。1肺癌期tnn胃癌分期的規(guī)范化對(duì)治療方式的選擇及預(yù)后的判斷有著重要的意義。目前,在世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的是“國(guó)際抗癌聯(lián)盟”(UICC)和“日本胃癌協(xié)會(huì)”(JGCA)所修訂的TNM分期系統(tǒng)。“日本胃癌處理規(guī)約”(第13版)與UICC/AJCC“胃癌分期系統(tǒng)”(第6版)T分期相同,但區(qū)域淋巴結(jié)分期則是按淋巴結(jié)的解剖位置分為3站。N0:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)限于第1站;N2:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)達(dá)第2站;N3:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)達(dá)第3站,將超出區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。相比較而言,“日本胃癌處理規(guī)約”胃癌分期法的最大優(yōu)點(diǎn)在于指導(dǎo)外科手術(shù)系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃,減少TNM分期中N分期的偏差,而UICC/AJCC提出的TNM分期則更為客觀(guān)、簡(jiǎn)便科學(xué),能較好的判斷預(yù)后和療效,但是,要得到一個(gè)準(zhǔn)確的N分期,要求每一例必須檢出15個(gè)以上淋巴結(jié),這在術(shù)前分期難以做到,因而開(kāi)展前瞻性研究難度大。胃癌的術(shù)前分期隨著多層螺旋CT、磁共振、成像內(nèi)鏡超聲檢查、腹腔鏡超聲檢查等技術(shù)的發(fā)展,其準(zhǔn)確率得到明顯的提高,對(duì)術(shù)前手術(shù)方案的制定及術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍提供了重要的依據(jù)。2對(duì)幽門(mén)癌的手術(shù)2.1手術(shù)的具體手術(shù)方式及效果早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<10%,胃癌D2根治術(shù)一直作為早期胃癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,治療效果佳,5年生存率>90%,其后,其治療方式也有了很大的變遷,提出了縮小胃切除范圍及淋巴結(jié)清除范圍的手術(shù),縮小術(shù)式包括腹腔鏡下癌灶切除術(shù)、胃鏡下胃黏膜切除術(shù)、幽門(mén)保留術(shù)、迷走神經(jīng)保留術(shù)和縮小的淋巴結(jié)清掃術(shù)。2.1.1早期肺癌手術(shù)治療主要適用于病灶<2cm的M型胃癌,并且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病例。目前主要術(shù)式有高頻激光黏膜切除法、內(nèi)鏡雙圈套息肉切除術(shù)、剝脫活檢法、鹽水酸腎上腺素局部切除法等,不同類(lèi)型的早期胃癌可選擇性應(yīng)用。劉變英等回顧性分析了35例早期胃癌患者行鏡下胃黏膜切除術(shù)的臨床資料,結(jié)果顯示病灶完全切除率達(dá)90%,并術(shù)中未發(fā)現(xiàn)大出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但由于黏膜內(nèi)癌也存在一定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及超聲胃鏡普及等問(wèn)題,鏡下胃黏膜切除術(shù)的發(fā)展受到了一定的限制。2.1.2傳統(tǒng)開(kāi)腹肺癌根治術(shù)病例對(duì)照研究近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及大量專(zhuān)科人才的逐年培養(yǎng),腹腔鏡在胃癌治療過(guò)程中開(kāi)展得甚為迅速。腹腔鏡胃癌治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證:①黏膜癌淺表隆起型(直徑>2.5cm)或淺表凹陷型(直徑>1.5cm);②潰瘍型黏膜癌;③黏膜下浸潤(rùn)的早期胃癌;④內(nèi)鏡下切除的復(fù)發(fā)性早期胃癌。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡胃癌切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等。目前腹腔鏡不僅能完成對(duì)胃的大部分切除,按開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式BillrothⅠ或BillrothⅡ重建消化道,且可以完成對(duì)第1、2站淋巴結(jié)的清掃,達(dá)到D2胃癌根治術(shù)的要求。我國(guó)學(xué)者丁祥飛報(bào)道一組腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)在治療胃癌的回顧性配對(duì)的病例對(duì)照研究,腹腔鏡組的1、3、5年生存率為74.55%、46.88%和45.45%,開(kāi)腹組為70.90%、56.25%和36.36%;癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也無(wú)差異?？梢?jiàn),腹腔鏡下胃癌根治術(shù)將可能成為胃癌外科治療新方向。2.1.3病料的處理和上診斷胃局部切除術(shù)包括胃段切除、保留幽門(mén)的胃切除和近端胃切除。保留幽門(mén)的胃切除和保存迷走神經(jīng)肝支、幽門(mén)支的近端胃切除術(shù)理論上可以更好地保存胃的功能,提高生活質(zhì)量及降低術(shù)后傾倒綜合征、腹瀉、膽石癥的發(fā)生,但這些優(yōu)勢(shì)仍需在更多隨機(jī)對(duì)照病例研究中得到證實(shí)。2.2進(jìn)展期的癌癥2.2.1進(jìn)展期肺癌的淋巴結(jié)活檢胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)是指腫瘤在沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提下,切除近端或遠(yuǎn)端胃的2/3或全胃并清掃腫瘤生長(zhǎng)部位相應(yīng)的第1站和第2站區(qū)域淋巴結(jié)的D2根治術(shù)。其適應(yīng)證是T1癌中直徑>1.2cm、N1(+)者及原發(fā)癌為T(mén)2~T3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0~N2(+),術(shù)前、術(shù)中檢查無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移,進(jìn)行D2根治術(shù)可獲A級(jí)(絕對(duì))、B級(jí)(相對(duì))根治術(shù)。以往胃癌行D1清除術(shù)或是D2根治術(shù)一直是東、西方爭(zhēng)論的焦點(diǎn),近年來(lái),經(jīng)過(guò)反復(fù)的論證,D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)已達(dá)成共識(shí)。我國(guó)由于幅員遼闊,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差異明顯,對(duì)胃癌根治術(shù)的理論基礎(chǔ)、適應(yīng)證、手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍存在一定的混亂現(xiàn)象,尤其是對(duì)淋巴結(jié)的分站及分號(hào)缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),致使我國(guó)的胃癌根治術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用中不夠規(guī)范,值得重視。另一方面進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度與術(shù)后遠(yuǎn)期生存率相關(guān),準(zhǔn)確的淋巴結(jié)清掃亦可降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。但如何確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn),近年來(lái)胃癌淋巴結(jié)示蹤技術(shù)研究也取得了一定的發(fā)展,我國(guó)陳志新等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)納米炭淋巴結(jié)示蹤劑能快速顯示胃周淋巴結(jié)分布,示蹤率及黑染率均在80%以上,對(duì)淋巴結(jié)的清掃有指導(dǎo)性作用。而可否選擇性清掃黑染的N3、N4淋巴結(jié),進(jìn)行快速冰凍病理活檢,根據(jù)檢查結(jié)果以評(píng)價(jià)是否進(jìn)一步行擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù),則還需要進(jìn)一步臨床研究。2.2.2肝臟切除的依據(jù)擴(kuò)大根治術(shù)是癌或轉(zhuǎn)移灶侵及胃周?chē)K器(T4),或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達(dá)N2以遠(yuǎn),尚可行根治切除,而施行的聯(lián)合臟器切除和(或)D2+或D3淋巴結(jié)清除術(shù),根治性為B級(jí)。胃擴(kuò)大根治術(shù)包括:①聯(lián)合胰、脾區(qū)切除術(shù);②聯(lián)合胰頭十二指腸切除術(shù);③腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù);④左上腹內(nèi)臟全切除術(shù);⑤Appeleby手術(shù)。聯(lián)合脾臟切除胃癌根治術(shù)中脾臟是否切除一直是胃癌手術(shù)一個(gè)比較矛盾的問(wèn)題:切除脾臟增加了術(shù)后短期并發(fā)癥、病死率,而保留脾臟影響了脾門(mén)淋巴結(jié)的清掃而使癌殘留。近年的研究表明,脾臟切除難以提高長(zhǎng)期生存率。韓國(guó)學(xué)者一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示脾臟切除對(duì)No.10、No.11淋巴結(jié)陽(yáng)性者無(wú)生存益處,難以提高生存率。在我國(guó)學(xué)者對(duì)脾臟切除與否對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析中,Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不應(yīng)聯(lián)合脾臟切除,Ⅲ、Ⅳ期胃癌聯(lián)合切除脾臟也未能提高術(shù)后生存率。目前對(duì)于胃癌根治術(shù)是否聯(lián)合脾臟切除比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是,在腫瘤直接侵犯脾臟、脾門(mén)淋巴結(jié)/脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合、腫瘤侵犯胃脾韌帶而脾臟可疑受侵等情況下才考慮切除脾臟。胃癌根治術(shù)中不應(yīng)將聯(lián)合胰腺切除作為常規(guī),目前認(rèn)為聯(lián)合胰腺切除不僅增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率,而且增加術(shù)后復(fù)發(fā)率,對(duì)遠(yuǎn)期生存率亦無(wú)提高,只有當(dāng)胰腺受胃癌直接侵犯時(shí)才行聯(lián)合切除。胃癌肝轉(zhuǎn)移屬晚期癌癥,對(duì)于無(wú)合并肝外侵犯,如腹膜播散、侵犯其他器官,全身情況及心肺肝腎等重要臟器功能基本正常者,在肝轉(zhuǎn)移灶局限可完全切除的前提下,肝轉(zhuǎn)移灶肝切除術(shù)可能改善預(yù)后。實(shí)際上,僅一個(gè)臟器受累,N0~N1的病例,施行胃擴(kuò)大根治術(shù)均能獲得良好的預(yù)后效果,5年生存率甚至可達(dá)50%左右,而多個(gè)臟器受累,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌病例的預(yù)后則與病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度有密切關(guān)系。相比而言,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2以下,數(shù)目在10個(gè)以?xún)?nèi)的局限性胃癌,5年生存率較彌漫浸潤(rùn)型胃癌高。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在N2以上,數(shù)目在10個(gè)以上的胃癌則多為姑息性切除,5年生存率亦極低。2.3晚期肺癌的外科治療觀(guān)念的改變晚期胃癌往往有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)、腹膜播散性轉(zhuǎn)移和種植等,處理難度大,失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。以往由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大、并發(fā)癥多及病死率高,姑息性切除術(shù)的臨床價(jià)值得不到重視。近年來(lái),隨著外科治療理論的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,尤其是術(shù)中腹腔化療對(duì)提高生存率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的療效得到大量臨床資料的證實(shí),晚期胃癌的外科治療觀(guān)念也發(fā)生的改變。姑息性切除術(shù)能減輕機(jī)體腫瘤負(fù)荷,為機(jī)體發(fā)揮免疫功能,抑制腫瘤的生長(zhǎng)提供可能,輔以術(shù)前術(shù)后化療、術(shù)中腹腔化療和免疫等綜合治療,可延長(zhǎng)晚期胃癌患者的生存期,改善其生活質(zhì)量。3外科手術(shù)治療單純的手術(shù)治療,即便是擴(kuò)大的根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃范圍,也無(wú)法達(dá)到生物學(xué)上的根治。以手術(shù)為主,輔以化療/放療的綜合治療模式已為大家所認(rèn)可。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)術(shù)后輔助化療的經(jīng)驗(yàn)提出了術(shù)前新輔助治療的概念,目的在于使瘤體縮小,提高切除率,改善治療效果。在眾多的輔助化療方案中,ECF方案(表柔比星、順鉑、氟尿嘧啶)是迄今為止惟一經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的方案。2006年“英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)”(UKMedicalResearchCouncil)在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇于1994~2002年進(jìn)行的臨床腫瘤學(xué)會(huì)輔助性胃癌全身化療Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)的最終結(jié)果。將503例患者隨機(jī)分為圍術(shù)期化療組和單純手術(shù)組。圍術(shù)期化療組患者在接受3個(gè)療程的ECF方案化療后的3~6周進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)后再進(jìn)行3個(gè)療程ECF方案化療,而單純手術(shù)組的患者在隨機(jī)入組后6周內(nèi)完成手術(shù)。結(jié)果顯示R0切除率在化療組和單純手術(shù)組分別為79%和70%,5年生存率化療組和單純手術(shù)組