糖尿病腎病腹膜透析患者的生存分析

糖尿病腎病腹膜透析患者的生存分析

近年來，糖尿病患者的比例顯著增加。目前全球范圍內(nèi),糖尿病為ESRD的主要病因之一,約占全球ESRD的20%~40%。隨著我國經(jīng)濟的快速增長,糖尿病患病率急劇上升。糖尿病腎病(DN)引起的終末腎功能衰竭日趨增多,在所有腎替代治療患者中所占比例不斷增加。為了解我院糖尿病腎病腹膜透析患者的臨床特點,并提高其生存率,現(xiàn)將近年來隨訪的病例作一回顧性分析。1對象和方法1.1慢性腎功能不全至糖尿病入選2009年1月至2011年8月在我院開始進(jìn)行腹膜透析的460例慢性腎功能不全尿毒癥患者,根據(jù)原發(fā)病是否為DN分為DN腹膜透析組和非糖尿病腹膜透析組。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1病例臨床指標(biāo)檢測采集病史資料,包括性別和腹膜透析時年齡,收集腹膜透析開始1月內(nèi)的生化檢測結(jié)果,包括血紅蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、甲狀旁腺激素(iPTH)、血鈣和血磷、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、24h經(jīng)腹膜丟失蛋白量和總蛋白丟失量等指標(biāo)。采集患者失訪、轉(zhuǎn)為血液透析、腎移植或死亡的時間,并進(jìn)行生存分析。生存時間為從患者開始接受腹膜透析治療到死亡的時間,將失訪、轉(zhuǎn)為血液透析、腎移植或生存到末次隨訪時間(2011年12月31日)作為截尾值處理。1.2.2egfr和標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率從數(shù)據(jù)庫收集每周總尿素清除指數(shù)(Kt/V)、殘存腎功能(eGFR)和標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(nPCR)。以上數(shù)據(jù)均采用百特公司的PDADEQUST2.0軟件進(jìn)行評估,GFR為殘余腎的BUN和Cr清除率的算術(shù)平均值。1.3生存率估計方法計量資料以表示,兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。生存分析中,將失訪、轉(zhuǎn)為血液透析、腎移植作為截尾值,生存率的估計采用壽命表法和Kaplan-Meier法。組間生存曲線的比較用log-rank檢驗。對影響生存率的因素先進(jìn)行Cox單因素分析,篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素后采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。α=0.05。2結(jié)果2.1dn組與非糖尿病組患者血清指標(biāo)比較460例腹膜透析患者(男274例,女186例)中,DN患者64例(13.9%),非糖尿病患者396例(86.1%)。DN腹透患者年齡較非糖尿病腹透患者大(P<0.001)。DN組的男性比例較非糖尿病組高(P=0.028)。兩組患者的血紅蛋白、iPTH、鈣磷水平及膽固醇水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但DN患者的甘油三酯水平高于非糖尿病患者(P=0.039)。DN患者的炎癥指標(biāo)hsCRP水平高于非糖尿病患者(P<0.01)。在透析相關(guān)指標(biāo)中,兩組患者的eGFR、透析充分性指標(biāo)總Kt/V和腹透凈超濾(UF)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。2.2dn腹透患者的血清白蛋白和總體蛋白丟失DN腹膜透析患者的平均血清白蛋白水平低于非糖尿病腹膜透析患者(P=0.007)。29.7%DN腹透患者有嚴(yán)重營養(yǎng)不良(血清白蛋白低于30g/L),較非糖尿病組(18.9%)多(P=0.032)。DN腹透患者的前白蛋白水平和nPCR也低于非糖尿病腹透患者(P=0.003,P=0.012)。盡管DN組的平均總蛋白丟失多于非糖尿病組,但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者經(jīng)腹腔蛋白丟失和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。2.3dn和非糖尿病腹膜透析患者的生存情況DN和非糖尿病腹膜透析患者平均隨訪11.5月和11.1月,截止本研究結(jié)束,兩組患者在訪的存活腹膜透析者分別有38/64例(59.4%)和277/396例(69.9%),兩組失訪、轉(zhuǎn)血液透析、腎移植和死亡分別為2例(3.1%)、6例(9.4%)、4例(6.3%)、14例(21.9%)和24例(6.1%)、37例(9.3%)、23例(5.8%)、35例(8.8%)。DN和非糖尿病腹膜透析患者第1年累積生存率分別為73.3%和90.7%,第2年累積生存率分別為61.8%和82.5%。DN和非糖尿病腹膜透析組的平均生存時間分別為24.6月(95%CI20.9~28.3)和30.1月(95%CI28.9~31.4)。兩組生存曲線比較,DN腹透患者的生存率低于非糖尿病腹透患者(χ2=8.639,P=0.003),見附圖。對可能影響腹膜透析患者生存的臨床指標(biāo)和血清白蛋白,應(yīng)用Cox回歸逐一進(jìn)行單因素生存分析。結(jié)果顯示:糖尿病、透析時年齡、血清白蛋白和hsCRP對腹膜透析患者的預(yù)后有顯著影響(P<0.05),見表3。進(jìn)一步將單因素分析中所有可能影響預(yù)后的因素(糖尿病、透析時年齡、血清白蛋白和hsCRP)同時代入Cox回歸模型中。多因素分析結(jié)果示:腹膜透析時年齡和血清白蛋白(而非糖尿病和hsCRP)是死亡的獨立風(fēng)險因素。見表4。3討論3.1dn腹膜透析患者的年齡和年齡盡管關(guān)于DN透析患者的研究很多,但每個國家的患病率、臨床特征和生存情況卻不相同。我們的研究顯示我中心有13.9%腹膜透析患者為DN患者,較歐美和其他國家少,如2010年美國腎臟病數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)(USRDS)報告顯示全美國腹膜透析患者中有40.1%(2791/6966)為糖尿病患者。我們的數(shù)據(jù)也明顯低于與中國經(jīng)濟發(fā)展水平相當(dāng)?shù)挠《鹊臄?shù)據(jù),印度最大的腹膜透析中心報告顯示糖尿病患者占52.8%。這也提示糖尿病和糖尿病腎病的發(fā)生可能與種族、生活環(huán)境和生活方式等有關(guān)。與非糖尿病腹膜透析患者相比,我院DN腹膜透析患者的年齡較大,男性居多。這與其他研究結(jié)果相似。我院DN腹膜透析患者為高齡人群,平均年齡為63歲,較非糖尿病腹膜透析患者平均大18歲。而印度相同人群的平均年齡為56歲,意大利為67.6歲(2型糖尿病)和52.1歲(1型糖尿病)。這樣的高齡人群可能合并其他老年性疾病,使治療更加復(fù)雜。在鈣磷代謝方面,DN和非糖尿病腹膜透析患者相當(dāng)。而DN組甘油三酯水平較高。這可能與DN患者更常合并脂代謝異常以及低蛋白血癥有關(guān)。本研究顯示,DN腹膜透析患者血清hsCRP水平較非糖尿病腹膜透析患者高,血清白蛋白水平較低。這提示DN腹膜透析患者更容易處于微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良。DN腹膜透析患者的營養(yǎng)不良更為常見,其原因可能是多方面的。首先,糖尿病自主神經(jīng)病變造成的胃輕癱甚至腸逆蠕動、腸麻痹,可導(dǎo)致蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。本研究中DN患者nPCR降低也支持蛋白攝入減少。其次DN患者中胰島素抵抗可加速蛋白質(zhì)分解。另外,糖尿病微血管病變可能增加蛋白質(zhì)從跨腹膜轉(zhuǎn)運丟失。近年來許多研究表明C-反應(yīng)蛋白(CRP)是并發(fā)心血管疾病和心血管死亡率的一個重要預(yù)測指標(biāo)。在腹透患者中,高水平CRP的腹透患者,其心血管并發(fā)癥和死亡率明顯增高,而且營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)與心血管疾病之間密切相關(guān),因此又稱為營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化(MIA)綜合征。3.2糖尿病患者的年齡和血清血紅蛋白水平是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素DN透析患者被認(rèn)為是掉隊率很高的人群。但從我們的資料來看,失訪、轉(zhuǎn)血透和腎移植的患者與非糖尿病腹膜透析患者相當(dāng)。但DN腹膜透析患者1年和2年生存率明顯低于非糖尿病腹膜透析患者,分別為73.3%vs.90.7%和61.8%vs.82.5%,與歐美等國家的報道相當(dāng),如印度DN腹膜透析患者1年和2年生存率分別為85%和62%,非糖尿病為96%和82%。我們的研究顯示,影響腹膜透析患者生存的主要因素有透析開始時的年齡和血清白蛋白。值得注意的是,在單因素分析中,糖尿病是死亡的危險因素,DN腹膜透析患者死亡的相對危險是非糖尿病的2.4倍,而Prasad等報道糖尿病腹膜透析患者死亡風(fēng)險較非糖尿病高43%。但多因素Cox回歸分析并沒有顯示糖尿病是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素。這與國外報道不同。這可能是我們沒有考慮如合并癥和腹膜炎等因素。但是,因為糖尿病患者的合并癥和腹膜炎較高,矯正這些因素不會增加糖尿病作為危險因素的地位。與既往研究相似,盡管年齡增加1歲和血清白蛋白降低1g帶來的死亡風(fēng)險增幅不大(HR接近1),但本研究中糖尿病患者的年齡明顯高于非糖尿病者(平均年齡相差18歲),血清白蛋白也明顯低于非糖尿病者,兩因素集中在糖尿病患者,造成糖尿病患者死亡風(fēng)險明顯增高。與既往文獻(xiàn)不同,我們的資料顯示血清hsCRP水平不是死亡的獨立危險因素。不排除這是因為本研究納入的觀察指標(biāo)有限,如除并發(fā)癥外,本研究沒有納入腹膜特性指標(biāo),這也可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。總之,與其他研究結(jié)果相似,透析開始時年齡和血清白蛋白水平是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素。所以,改善糖尿病腹膜透析患者預(yù)后的重要方法之一是如何提高患者的營養(yǎng),掌握透析時機,在出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良之前及時開始透析。另外有研究發(fā)現(xiàn)使用艾考糊精透析液可提高糖尿病患者的生存率。本研究尚存在不足。首先本研究納入的病例雖超過400例,但糖尿病患者僅為64例